劉祖春

在門診我們經(jīng)常遇到這樣的老年人，一旦出現(xiàn)胸悶、胸痛、心慌、心悸等不適，便認為自己得了冠心病，反復求醫(yī)問藥，嚴重者甚至誘發(fā)焦慮、抑郁。實際上，胸悶、胸痛、心慌等癥狀并非心臟病所特有，其他一些全身疾病，如貧血、胸膜炎等也會引起類似癥狀。即便上述癥狀確實為心臟疾病所致，但心臟病的類型很多，治療方法各不相同，不能一律歸因于冠心病。

那么，一旦出現(xiàn)胸悶、心悸等癥狀，怎么才能知道是不是冠心病所致呢？

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，簡稱冠心病，是指因冠狀動脈狹窄、供血不足導致心肌缺血而引起的心肌結(jié)構(gòu)和功能改變。臨床上冠心病分為無癥狀心肌缺血（隱匿型）、心絞痛、心肌梗死、心力衰竭（缺血性心肌?。?、猝死5個類型。最常見的類型是心絞痛，最嚴重的是心肌梗死和猝死。

初判冠心病，把握兩原則

1.判斷癥狀是否相符

心絞痛是冠心病的主要臨床癥狀，心絞痛發(fā)作時的部位、性質(zhì)等特點和伴隨癥狀具有重要的診斷價值。

心絞痛的典型表現(xiàn)為體力活動增加、精神刺激和受寒等心臟負擔加重時，出現(xiàn)胸部正中或偏左側(cè)壓迫窒息感、悶脹或隱痛，疼痛常放射至左肩、左臂，可伴或不伴有出汗、氣短、心悸或頭暈等。癥狀一般持續(xù)1～5分鐘，休息后可自行緩解；或在舌下含服硝酸甘油，數(shù)分鐘內(nèi)即可消失。

心肌梗死是冠心病的危急癥，通常多有心絞痛發(fā)作頻繁和加重的情況。臨床表現(xiàn)為突出胸骨后或心前區(qū)劇痛，向左肩、左臂或他處放射，且疼痛持續(xù)半小時以上，常伴有氣急、頭暈、惡心、多汗等，經(jīng)休息和含服硝酸甘油后不能緩解。

值得注意的是，部分冠心病患者沒有典型癥狀，尤其是老年人，有時僅表現(xiàn)為胃部不適、惡心、頭暈或牙痛、肩臂痛等，極易漏診或誤診。因此，老年人一旦懷疑自己患有冠心病，一定要及時到正規(guī)醫(yī)院就診，詳細描述不適的部位、性質(zhì)、誘因、持續(xù)時間及緩解因素等，以便獲得正確的診斷及治療。

2.看是否具有高危因素

冠心病的基礎(chǔ)是動脈粥樣硬化，而動脈粥樣硬化的危險因素是高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、年齡，以及肥胖、缺少運動、遺傳等。具有這些危險因素者容易患冠心病。如果一個危險因素都沒有，則罹患冠心病的可能性較小。就年齡來說，大多數(shù)冠心病發(fā)生于40歲以上的中老年人。值得一提的是，女性絕經(jīng)期前由于雌激素的保護作用，患冠心病的可能性較小。

確診冠心病，需走兩程序

1.輔助檢查不可少

輔助檢查是診斷冠心病的重要依據(jù)，主要有以下幾種方法：普通心電圖、超聲心動圖、冠狀動脈螺旋CT掃描（CTA）、冠狀動脈造影等。

心電圖是冠心病診斷中最早、最常用和最基本的診斷方法，使用方便，易于施行和普及。當癥狀發(fā)作時可及時捕捉其變化情況，并能連續(xù)動態(tài)觀察（動態(tài)心電圖）和進行負荷激發(fā)試驗（平板運動心電圖），以提高其診斷敏感性。

無論是心絞痛或心肌梗死，都有其典型的心電圖變化。那么，冠心病心絞痛的心電圖特點是什么呢？心肌缺血的心電圖表現(xiàn)是ST段水平型或者下斜型壓低，伴或不伴T波倒置。如果這種表現(xiàn)出現(xiàn)在癥狀發(fā)作時，而經(jīng)休息或含化硝酸甘油片，癥狀緩解后恢復至正?；虬l(fā)作前形態(tài)，則具有很大的診斷價值。出現(xiàn)急性心肌梗死時，心電圖則出現(xiàn)另一特征表現(xiàn)，如異常Q波，ST段弓背向上抬高，T波高尖繼而倒置等。

當然，心電圖沒有改變并不能排除冠心病，這種診斷的敏感性和準確率約為70%。冠心病在非發(fā)作時，約半數(shù)以上患者心電圖表現(xiàn)為正常，而這些人即使在胸痛發(fā)作時也僅有一半出現(xiàn)心電圖異常改變。

超聲心動圖對冠狀動脈血管本身的探測僅限于其近段，且受儀器性能及操作醫(yī)師技能的影響很大，因而診斷價值有限。

冠脈CTA檢查是通過靜脈注射含碘造影劑對冠狀動脈進行增強CT掃描，可以反映血管的狹窄和斑塊、鈣化等情況，對冠心病具有重要的診斷價值。CTA正常者，可以初步排除冠心病；CTA異常者，必要時可以進一步做冠狀動脈造影。

冠狀動脈造影是一種有創(chuàng)檢查，但這是診斷冠心病的“金標準”，可以清楚顯示冠狀動脈有無狹窄、狹窄的部位和程度等，根據(jù)結(jié)果制定治療措施。該檢查適合于對經(jīng)過內(nèi)科治療心絞痛仍較重者、胸痛似心絞痛而不能確診者。必要時，可以同時行支架植入等治療。

2.排除其他疾病

在初步診斷的同時，應(yīng)對其他可能引起混淆的情況進行鑒別診斷。因為心悸、胸悶等癥狀可以見于：（1）其他類型心臟病，如高血壓性心臟病、心肌病、心律失常等，后者可見于各種器質(zhì)性心血管疾病，也可以是一種生理性現(xiàn)象；（2）其他器官系統(tǒng)疾病，如感冒、肺部疾病、肝膽疾病、胃腸疾病、甲亢、糖尿病、貧血等；（3）更為常見的是緊張、壓力、勞累等引起的焦慮抑郁狀態(tài)，以及更年期綜合征等功能性疾病。

以胸痛為例，如吸氣加重的胸痛則可能是胸膜炎、心包炎、氣胸等；持續(xù)劇烈胸痛，向背部、上腹部放射可考慮為主動脈夾層；進食及臥位加重的胸痛，應(yīng)考慮胃食管反流；下胸部、上腹部反復隱痛向背部放射，應(yīng)排除膽道疾?。惑w表有壓痛的，要注意是否患有帶狀皰疹、肋軟骨炎，以及局部損傷等。

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心電圖輕微異常，不具有診斷價值

不得不提的是，心電圖的輕微異常，不具有診斷價值。不少人沒有明顯的癥狀，體檢時發(fā)現(xiàn)的心電圖輕微異常（如輕度ST段改變，T波低平、房性或室性早搏），自認為是“冠心病”。有些非專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員也存在這一認識誤區(qū)。實際上，心電圖ST-T波改變并非心肌缺血所特有。其他器質(zhì)性心臟?。ㄈ绺哐獕翰?、心肌疾病、心包疾?。?、電解質(zhì)紊亂、藥物影響、飲食及體位改變，都會發(fā)生心電圖ST-T波改變，也可見于其他系統(tǒng)如膽道、腦部、肺部疾病等患者，甚至亦可見于少數(shù)正常人。如有些人心電圖發(fā)現(xiàn)早搏或者T波低平許多年，也沒有出現(xiàn)器質(zhì)性的心臟疾病。因此，如果這些異常，與胸痛、胸悶癥狀，以及其他輔助檢查沒有關(guān)聯(lián)，千萬不能隨意扣上“心肌缺血或冠心病”的帽子，以免造成不必要的檢查、治療和心理負擔。

當然，也不能對其掉以輕心，如一些冠心病患者沒有典型癥狀，尤其是老年人，有時僅表現(xiàn)為胃部不適、惡心、頭暈或牙痛、肩臂痛等，這種情況極易漏診、誤診。所以，當懷疑自己患有冠心病時，一定要及時到正規(guī)醫(yī)院就診，并詳細描述胸痛的部位、性質(zhì)、誘因、持續(xù)時間及緩解因素等，積極配合醫(yī)生做出正確的分析診斷及治療。