中國全科醫(yī)生缺口30萬，這局怎么破？

王新凱

“中國醫(yī)院一流的醫(yī)療設(shè)備要比英國好太多，但中國也有很多場景是英國人無法接受的，比如同一診室里放兩張診桌，再比如一排病人坐在椅子上輸液。”英國伯明翰大學(xué)的Edward Ng教授在《我的中國全科之行》報告中說道。

這位聽不太懂中文的老外，在夸贊了中國的美景與美食之后，誠懇地呼吁大家一起努力解決中國基層醫(yī)療的嚴(yán)峻問題。

巨大缺口與重重困境

援引國家衛(wèi)計委基層司諸宏明司長提供的數(shù)據(jù)，中國基層全科醫(yī)生現(xiàn)有數(shù)量不足20萬，缺口達(dá)到20-30萬。而建設(shè)中國的基層醫(yī)療、發(fā)展全科醫(yī)生制度則面臨著人才短缺和醫(yī)患不信任等諸多困境。

自2009年新一輪醫(yī)改以來，政府開始強(qiáng)調(diào)基層醫(yī)療的重要性。2011年至今，國務(wù)院及國家衛(wèi)生計生委等部門先后印發(fā)了《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》、《以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)的規(guī)劃》、《關(guān)于開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)意見的實(shí)施意見》等一系列重要文件，對建立全科醫(yī)生的制度做了全方位的頂層設(shè)計。

但以基層醫(yī)療為特點(diǎn)的全科醫(yī)學(xué)在中國長期處于尷尬地位，這項發(fā)源于上世紀(jì)90年代赤腳醫(yī)生的衛(wèi)生服務(wù)體系，目前存在醫(yī)生數(shù)量不足、質(zhì)量不高的瓶頸，以及醫(yī)療資源不均衡、醫(yī)患不信任、人口老齡化等諸多復(fù)雜背景。

2017年3月7日，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部舉辦“全科醫(yī)學(xué)教育發(fā)展與基層能力建設(shè)戰(zhàn)略研討會”。會議邀請了國內(nèi)外醫(yī)療和教育相關(guān)政府人士、地方醫(yī)院代表以及中外醫(yī)藥企業(yè)負(fù)責(zé)人，共同討論中國全科醫(yī)生的發(fā)展現(xiàn)狀及未來。并一起見證了“北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部全科醫(yī)學(xué)發(fā)展研究中心”的成立。

其實(shí)早在2011年，北大醫(yī)學(xué)部就率先成了立全科醫(yī)學(xué)系。遲春華副主任在介紹學(xué)系發(fā)展成果時提到：“2015年，（北醫(yī)全科醫(yī)學(xué)系）有兩位專業(yè)學(xué)位研究生畢業(yè)生留在社區(qū)，后來有一位畢業(yè)生從金融崗位回到全科醫(yī)生崗位，到2016年，目前一共有10位畢業(yè)生在全科醫(yī)生的崗位工作，其中5位在基層社區(qū)。”取得這樣的成績，一方面是北醫(yī)全科醫(yī)學(xué)系的驕傲，另一方面則是杯水車薪的尷尬。

突破口1：完善分級診療

構(gòu)建完善的分級診療和轉(zhuǎn)診制度，是解決醫(yī)療困境的關(guān)鍵，也是發(fā)展全科醫(yī)生的重要基礎(chǔ)。衛(wèi)生計生委體制改革司司長梁萬年曾說過：“我們搞醫(yī)改的有一句話叫作，分級診療真正構(gòu)建成功之時，就是我們改革的成功之日。”

對于分級診療的概念，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院的方力爭主任提出了不同的見解。“事實(shí)上我們現(xiàn)在概念上的分級診療，是側(cè)重于醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行分級診療，我們更應(yīng)該從學(xué)科間的不同專業(yè)去分級診療?！?/p>

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院的縱向診療模式下的分級診療，是以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為基礎(chǔ)，社區(qū)門診負(fù)責(zé)首診，聯(lián)合體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診，綜合醫(yī)院疑難會診，最終在綜合性醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科完成專科協(xié)調(diào)。

突破口2：重建醫(yī)患關(guān)系

一項調(diào)查顯示，在英國有89%的居民認(rèn)為他們最信賴的職業(yè)是醫(yī)生?！叭绻B醫(yī)生都不可信任了，那居民還有什么安全感？”在談到中國當(dāng)下的醫(yī)患關(guān)系，Edward Ng教授有很大感觸。

醫(yī)生應(yīng)該是一個被信任的職業(yè)。全科醫(yī)生和病人的關(guān)系，更應(yīng)該超出一般的醫(yī)患關(guān)系，是人與人的關(guān)系。因此Edward Ng教授認(rèn)為，發(fā)展全科醫(yī)生是解決中國當(dāng)前醫(yī)患矛盾和不信任狀態(tài)最好的突破口?！靶湃尾皇莿e人給的，是要靠自己贏取的。全科醫(yī)生除了表現(xiàn)出足夠的專業(yè)性和職業(yè)性，還應(yīng)該注重在診療的過程中和病人一起做決策。建立一個更加長久的關(guān)系，關(guān)系越長久，信任越穩(wěn)固?！?/p>

這種讓全科醫(yī)生和病人共同做決策的診療行為，包含了以人為本的人文理念，也體現(xiàn)了全科醫(yī)生的精髓——做了解病人和尊重病人的長久朋友。

突破口3：加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)教育

英國國家教育局的Martin提到英國政府正在實(shí)施的一項工程：從小學(xué)的興趣培養(yǎng)開始，一直到住院醫(yī)規(guī)培，都要注重全科醫(yī)學(xué)的教育。最終的目標(biāo)是希望能夠?qū)崿F(xiàn)一半的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，選擇全科這個職業(yè)。

方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是衛(wèi)計委全科醫(yī)學(xué)教育基地、首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)基地、北京市全科醫(yī)師培訓(xùn)基地。中心主任吳浩在分析我國全科醫(yī)生培養(yǎng)時表示：目前的全科醫(yī)生培訓(xùn)，普遍存在的問題是門診教學(xué)薄弱，應(yīng)診能力訓(xùn)練嚴(yán)重不足。二是基層社區(qū)實(shí)踐基地不知道教什么，缺乏適合我國國情的全科醫(yī)生應(yīng)診訓(xùn)練能力的培訓(xùn)方法。三是全科醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量的評價面臨巨大的挑戰(zhàn)。

建立一套符合國情的全科醫(yī)生培養(yǎng)體系，推進(jìn)全科人才培養(yǎng)，是五年前北大醫(yī)學(xué)部全科醫(yī)學(xué)系設(shè)立的初衷。浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院首創(chuàng)以全科醫(yī)學(xué)專業(yè)為導(dǎo)向的垂直分層教學(xué)培訓(xùn)模式，并建立了符合國際標(biāo)準(zhǔn)的考核和雙向多維度的評估機(jī)制。浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院也因此成為國內(nèi)首家通過RCGP教育認(rèn)證的機(jī)構(gòu)。此外，齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院、?？谑腥嗣襻t(yī)院等也都在短暫的全科醫(yī)學(xué)教育發(fā)展中形成了獨(dú)特的“基層培養(yǎng)模式”。

突破口4：資源的全方位下沉

2010年，國家在政策層面印發(fā)了《關(guān)于開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)意見的實(shí)施意見》。據(jù)西安醫(yī)學(xué)院黨委書記范兵的介紹，目前學(xué)院接受西部地區(qū)全科醫(yī)學(xué)本科生七百多名，研究生70多個。但是對于這些培養(yǎng)出來的全科人才，會不會心甘情愿地來農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)工作，范書記則有點(diǎn)擔(dān)憂。

Martin表示，英國也面臨著同樣的問題。不過英國在嘗試做一個招生計劃，不僅招生對象針對于農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)學(xué)生，培訓(xùn)也是放在農(nóng)村地區(qū)的。這樣相對來說，培養(yǎng)出來的全科醫(yī)生就有一個較大的可能性，留在這個地區(qū)工作。在英格蘭，這樣的招生計劃是從中學(xué)就開始的，鼓勵他們直接留在英格蘭地區(qū)，并配有一定的獎勵措施。

在偏遠(yuǎn)地區(qū)發(fā)展全科教育，更成功的是澳大利亞。正因?yàn)榘拇罄麃喌牡貜V人稀，因此他們建立起了針對農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)的全科教育培訓(xùn)體系，通過遠(yuǎn)程在線等手段，在農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)開展一系列教育培訓(xùn)。當(dāng)然這種培訓(xùn)的內(nèi)容也是和城市醫(yī)學(xué)院不盡相同的。

輝瑞中國負(fù)責(zé)與北醫(yī)全科醫(yī)學(xué)合作項目的楊少愚認(rèn)為，吸引全科醫(yī)生回到農(nóng)村，關(guān)鍵是政府和各方力量一道，將資源全方位下沉。

突破口5：改變就醫(yī)習(xí)慣

患者的不良就醫(yī)習(xí)慣也需要改變。剛剛成立的北大醫(yī)學(xué)部全科醫(yī)學(xué)發(fā)展研究中心主任鄭家強(qiáng)教授，舉了一個生動的例子：“我路過北京兒童醫(yī)院，看見很多家長抱著孩子排隊掛號。其實(shí)也就是感冒發(fā)燒而已?！?/p>

“在過去的幾年，我問了幾十位國際上的兒科專家，問在他們的國家是不是孩子只要感冒發(fā)燒了就要去醫(yī)院，而且還要去兒童醫(yī)院？他們都回答說很少這樣。這是我們國家獨(dú)有的現(xiàn)象。大家都在喊，我們的兒科大夫十分緊缺。如果我們的全科不發(fā)展，兒科再發(fā)展也是不夠的?！?