李里+宮亮++高薇

摘 要：敘事醫(yī)學(xué)是一種新的臨床教學(xué)模式，其主要是將患者的語(yǔ)言溝通交流與臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)有效地結(jié)合起來(lái)，以患者為核心，收集病史資料，篩選病史資料，解決患者的主要問(wèn)題，提供有效地治療手段，緩解醫(yī)患目前緊張的關(guān)系，目前該種教育模式已深入到整個(gè)臨床醫(yī)學(xué)教育方面，代表著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)。風(fēng)濕免疫學(xué)科是一門專業(yè)性較強(qiáng)的新興的學(xué)科，與其他臨床學(xué)科關(guān)系密切，擁有較大的患者群體，臨床實(shí)踐階段是臨床醫(yī)生培養(yǎng)的關(guān)鍵時(shí)期。該文闡明了敘事醫(yī)學(xué)在風(fēng)濕免疫臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用，從敘事醫(yī)學(xué)引入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的必然性，風(fēng)濕免疫學(xué)引入敘事醫(yī)學(xué)的重要性，風(fēng)濕免疫臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中引入敘事醫(yī)學(xué)的方式以及風(fēng)濕免疫臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中引入敘事醫(yī)學(xué)案例4個(gè)方面闡述在風(fēng)濕免疫臨床實(shí)踐教學(xué)中引入敘事醫(yī)學(xué)的思維，使教學(xué)內(nèi)容與社會(huì)需要接軌，同時(shí)也調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，更好地掌握風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病。

關(guān)鍵詞：風(fēng)濕免疫 敘事醫(yī)學(xué) 臨床實(shí)習(xí)

中圖分類號(hào)：R593-4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1674-098X（2016）12（a）-0189-02

Abstract：Narrative medicine was a new model of clinical medicine.It was the process of communication and using clinical research findings to aid the delivery of optimum clinical care to patients.And its concepts and methods were extend to the field of medical education. It represented the development direction of modern medical education，and stwas the important content of medical education of 21 century. Rheumatology was a very professional discipline，but also had a close connection with other professional disciplines. Clinical internship was a key step for training qualified clinician. In this article，we introduce the application of EBM in clinical teaching of rheumatology. Cultivating EBM thinking in clinical teaching of rheumatology can improve the teaching content with enriched teaching methods；and improve the students clinical skills and in-novation ability；and help students master and understand principles of diagnosis and treatment of diseases initiatively.

Key Words：Rheumatology； Narrative medicine； Clinical medical education

敘事醫(yī)學(xué)即基于敘事為主要媒介方式的醫(yī)學(xué)，主要為打破以往冷淡的醫(yī)學(xué)模式。敘事醫(yī)學(xué)的主要目標(biāo)是調(diào)節(jié)目前醫(yī)患關(guān)系的日益緊張，以往患者的語(yǔ)言為醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)所排斥，敘事醫(yī)學(xué)主張認(rèn)真傾聽患者的聲音，而且可以作為一種治療和康復(fù)手段應(yīng)用于臨床中。另一方面從倫理學(xué)的角度說(shuō)患者所患疾病不單是機(jī)體病理現(xiàn)象，醫(yī)生應(yīng)該對(duì)患者的疾病體驗(yàn)進(jìn)行全方位詮釋。敘事醫(yī)學(xué)方式可以為疾病體驗(yàn)意義詮釋提供依據(jù)，增強(qiáng)醫(yī)患之間的互相了解[1]。

1 敘事醫(yī)學(xué)引入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的必然性

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式主要是以疾病本身為醫(yī)學(xué)核心，疾病本身為一種客觀生物學(xué)現(xiàn)象，但對(duì)于患者而言單純的檢驗(yàn)指標(biāo)及描述并無(wú)足夠的意義。醫(yī)患雙方主要明確存在的問(wèn)題以及病情的嚴(yán)重情況進(jìn)而了解疾病的意義。敘事醫(yī)學(xué)將疾病本身，疾病帶來(lái)的痛苦以及患者本人緊密聯(lián)系在一起，將客觀與主觀緊密聯(lián)系起來(lái)從而更清楚的明確了疾病的意義[2]。敘事醫(yī)學(xué)使得患者本身疾病與患者內(nèi)心緊密聯(lián)系起來(lái)。醫(yī)生應(yīng)用敘事醫(yī)學(xué)方式領(lǐng)悟患者的語(yǔ)言方式，明確故事的意義，從雙方視角中講傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)槲膶W(xué)闡述方式。亨特爾模式認(rèn)為將患者作為文本，醫(yī)生作為評(píng)論員。該模式主要分為5個(gè)部分：（1）經(jīng)驗(yàn)文本：患者本身對(duì)于疾病癥狀的評(píng)價(jià)；（2）敘事文本：患者對(duì)于疾病本身的講述；（3）身體文本：醫(yī)生對(duì)于患者的詳細(xì)體格檢查；（4）儀器文本：相關(guān)輔助檢查的信息；（5）治療敘事文本。通過(guò)該種文本敘事方式患者將內(nèi)心的苦楚，心理狀態(tài)以及對(duì)疾病的了解全面提供，為敘事認(rèn)知及感情體會(huì)提供了好的分析手段。醫(yī)生可以通過(guò)患者的語(yǔ)調(diào)停頓以及非言語(yǔ)交流等方面傾聽患者的故事，更充分了解患者的病痛，從而更好地治療[3-6]。

2 風(fēng)濕免疫學(xué)引入敘事醫(yī)學(xué)的重要性

風(fēng)濕免疫學(xué)是較為新興的學(xué)科。雖然此學(xué)科在我國(guó)建立較晚，但其發(fā)展迅速，患者數(shù)量逐年增多。其中以老年患者居多。對(duì)風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病本身而言，例如干燥綜合征患者抑郁表現(xiàn)有時(shí)較明顯，敘事醫(yī)學(xué)的引入將使得患者更好地講訴自己的病痛，醫(yī)者認(rèn)真聆聽從而更清楚了解病痛。敘事醫(yī)學(xué)的引入將對(duì)醫(yī)患之間的溝通起到很好的橋梁作用。在風(fēng)濕免疫科的臨床實(shí)習(xí)中，相對(duì)于其他科而言，該科的疾病有一定的特殊性。第一，該學(xué)科的病因及發(fā)病機(jī)制不明確，雖然風(fēng)濕病目前的診斷分類標(biāo)準(zhǔn)很多，但仍還沒有精確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。第二，風(fēng)濕免疫系統(tǒng)還不斷有新的檢查指標(biāo)發(fā)現(xiàn)。第三，風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病累及周身諸多臟器。第四，新的治療方案不斷涌現(xiàn)。對(duì)于教育工作者而言如何培養(yǎng)學(xué)生擺脫固定的思維方法進(jìn)行臨床學(xué)習(xí)是目前需解決的問(wèn)題。敘事醫(yī)學(xué)的應(yīng)用讓學(xué)生自主聆聽患者的癥狀講述，根據(jù)和患者的語(yǔ)言溝通和交流從而對(duì)疾病及臨床工作更好的認(rèn)識(shí)和處理，用更加科學(xué)的方法指導(dǎo)臨床。

3 風(fēng)濕免疫臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中引入敘事醫(yī)學(xué)的方式

如何將敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)模式引入風(fēng)濕免疫臨床教學(xué)，我們首先要明確引入敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)模式不是對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)模式的完全否定，而是將其更加全面化。第一，改變知識(shí)的傳授方式，將原來(lái)講授知識(shí)為主，填鴨式的教學(xué)方式轉(zhuǎn)變?yōu)槎喾N多樣的教學(xué)方式。鼓勵(lì)學(xué)生認(rèn)真傾聽患者的敘述，將書本上的癥狀體征，通過(guò)問(wèn)診患者的敘述表達(dá)出來(lái)，再結(jié)合書本上的知識(shí)。最后教師通過(guò)典型病例的學(xué)習(xí)和討論，讓學(xué)生更好地學(xué)習(xí)該種疾病，此種方法激起了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，更好地掌握知識(shí)，進(jìn)而提高了同學(xué)們對(duì)風(fēng)濕免疫學(xué)科自己遇到問(wèn)題能夠自己分析問(wèn)題進(jìn)而解決問(wèn)題的能力。將敘事醫(yī)學(xué)引入風(fēng)濕免疫科臨床實(shí)習(xí)的過(guò)程包括：（1）收集資料：鼓勵(lì)學(xué)生認(rèn)真聆聽患者對(duì)于疾病的闡述。風(fēng)濕免疫科疾病患者一般病史時(shí)間較長(zhǎng)，患者對(duì)幾十年的病史的描述需要學(xué)生認(rèn)真傾聽。（2）評(píng)價(jià)資料：對(duì)于聽到的病史資料進(jìn)行自己的總結(jié)，得到對(duì)于診斷及治療有意義的資料。例如風(fēng)濕免疫科的疾病均有各自的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在熟練掌握相關(guān)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)下，結(jié)合患者的敘述理出清晰的調(diào)理，做出清晰的判斷。（3）收集問(wèn)題：風(fēng)濕免疫疾病患者一般患病時(shí)間長(zhǎng)，受疾病痛苦折磨時(shí)間長(zhǎng)，所以要認(rèn)真聆聽患者提出的諸多問(wèn)題，將問(wèn)題認(rèn)真記載。之后通過(guò)自己查閱教科書及相關(guān)參考書籍，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，通過(guò)老師的講解及同學(xué)們之間的討論，解決問(wèn)題。（4）解決問(wèn)題：針對(duì)患者的問(wèn)題逐一為患者耐心的解釋，闡明答案，同時(shí)依然要認(rèn)真聽患者的想法。解決新的問(wèn)題，提高學(xué)習(xí)效果，鍛煉醫(yī)患之間的溝通能力。（5）評(píng)價(jià)上述的學(xué)習(xí)效果：定期監(jiān)測(cè)患者的病情變化，調(diào)整治療方案對(duì)病情的預(yù)后有很大作用，培養(yǎng)學(xué)生溝通交流歸納總結(jié)的能力。

4 風(fēng)濕免疫臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中引入敘事醫(yī)學(xué)案例

以類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者為例，來(lái)說(shuō)明教學(xué)方法的具體實(shí)施。首先由任課教師介紹簡(jiǎn)單病史，一位老年女性，因?yàn)槿矶嚓P(guān)節(jié)腫脹及疼痛30年入院檢查。在30年的病史中患者，患者不規(guī)律口服多種藥物，關(guān)節(jié)腫痛非常明顯，患者非常痛苦。接下來(lái)讓學(xué)生自己進(jìn)行病史的詢問(wèn)，完善現(xiàn)病史。然后指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行文獻(xiàn)的相關(guān)學(xué)習(xí)，將詢問(wèn)的病史按相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)分類整理。最終確診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。之后向?qū)W生們講述敘事醫(yī)學(xué)引入的必要性及跟患者交流的必要性，指導(dǎo)學(xué)生認(rèn)真聆聽患者對(duì)于疾病的問(wèn)題，例如：“我這個(gè)病是怎么來(lái)的，什么時(shí)候好，為什么不能根治”等等。最后對(duì)所治療的患者進(jìn)行定期的隨訪。

5 結(jié)語(yǔ)

總之，敘事醫(yī)學(xué)的引入醫(yī)療教學(xué)的趨勢(shì)，在敘事醫(yī)學(xué)與風(fēng)濕免疫學(xué)結(jié)合的教學(xué)方式激活了同學(xué)們的積極性，緩和了醫(yī)患之間的矛盾，培養(yǎng)了學(xué)生們自我學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)的能力，提高了總結(jié)問(wèn)題，解決問(wèn)題的能力，給風(fēng)濕免疫學(xué)科帶來(lái)了新的機(jī)遇。其次，敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的引入對(duì)教師的教學(xué)水平及溝通水平的提高提出了新的要求。這就要求作為教師要不斷自身學(xué)習(xí)，注重相互交流，經(jīng)常思考，從而使師生共同進(jìn)步提高。

參考文獻(xiàn)

[1] 楊曉霖.醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)教育的教育敘事革命·后現(xiàn)代生命文化視角[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版，2011，32（9）：65-69.

[2] 楊曉霖.醫(yī)學(xué)與敘事的互補(bǔ)：完善當(dāng)代醫(yī)學(xué)的重要課題[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2012，33（6A）：12-14.

[3] Charon R.The novelization of the body，or how medicine and stories need one another[J].Narrative，2015，19（1）：33-50.

[4] Fritsch C，Hoebeke J，Dali H，52-kDa Ro/SSA epitopes preferet al.entially recognized by antibodies from mothers of children with neonatal lupus and congenital heart block[J].Arthritis Res Ther，2015，8（4）：101-107.

[5] Metskula K，Salur L，Mandel M，et al.Demonstration of high prevaet al.lence of SS-A antibodies in a general population：association wit HLA-DR and enterovirus antibodies[J].Immunol Lett，2006 1（6）：4-18.

[6] Turkcapar N，Olmez U，Tutkak H.The importance of alpha-Fodrin antibodies in the diagnosis of Sjgren s syndrome[J].Rheumatol， 2006，26（4）：354-359.