孫鐵霖+李里

摘 要：探討嗎替麥考酚酯（MMF）治療狼瘡性腎炎的臨床療效及相關(guān)副反應(yīng)，為臨床治療提供依據(jù)。選取48例腎病水平蛋白尿的狼瘡性腎炎患兒，這些患者均激素治療無(wú)效。將其隨機(jī)分為治療組（24例）和對(duì)照組（24例），治療組應(yīng)用嗎替麥考酚酯治療，對(duì)照組應(yīng)用環(huán)磷酰胺（CTX）治療，兩組均采用對(duì)癥治療及支持治療。所有病例均于1、3、6、9及12個(gè)月后進(jìn)行尿蛋白、血清白蛋白及肌酐清除率的檢測(cè)。MMF組在應(yīng)用MMF2.5個(gè)月時(shí)出現(xiàn)治療反應(yīng)，3、6、9及12個(gè)月時(shí)間點(diǎn)尿蛋白下降程度與CTX組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組均較治療前血清白蛋白和肌酐清除率均明顯升高（P<0.05），6個(gè)月及12個(gè)月后，MMF組與CTX組相比，血清白蛋白和肌酐清除率明顯升高（P<0.05）。隨訪中，所有患者蛋白均轉(zhuǎn)陰，且腎功能恢復(fù)正常，并且沒有復(fù)發(fā)。MMF在所有患者中沒有出現(xiàn)副作用，表明MMF對(duì)治療腎病水平蛋白尿的狼瘡性腎炎有效，副作用小。

關(guān)鍵詞：?jiǎn)崽纣溈挤吁?蛋白尿 狼瘡性腎炎

中圖分類號(hào)：R259.9 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1674-098X（2016）12（b）-0149-02

狼瘡性腎炎是由于免疫復(fù)合物沉積于腎臟造成腎臟組織及病理?yè)p傷的疾病。如果患者表現(xiàn)為腎病水平的大量蛋白尿，將會(huì)對(duì)腎臟造成長(zhǎng)久損傷。免疫抑制劑如環(huán)孢素A聯(lián)合糖皮質(zhì)激素已經(jīng)應(yīng)用于快速進(jìn)展性狼瘡性腎炎，但是部分病例已經(jīng)報(bào)道這些藥的聯(lián)合使用有一定的副作用。免疫抑制劑嗎替麥考酚酯（MMF）受到廣泛重視，在成人狼瘡性腎炎中已經(jīng)應(yīng)用，現(xiàn)將其應(yīng)用于狼瘡性兒童的效果予以闡述。

1 資料與方法

1.1 資料

2006年1月—2016年9月間收治患兒中選取48例，男20例，女28例，平均年齡（8.95±1.5）歲。所有患者均在診斷狼瘡性腎炎6周內(nèi)進(jìn)行腎活檢證實(shí)，且都伴有腎病水平的蛋白尿，平均尿蛋白5.6 g/d。所有患者在發(fā)病出現(xiàn)無(wú)腎衰及高血壓。在選取的所有患者中，尿常規(guī)檢查均有鏡下血尿。將所有患者分為兩組，每組24例，分別為治療組和對(duì)照組，分別應(yīng)用嗎替麥考酚酯治療及環(huán)磷酰胺治療。

1.2 方法

1.2.1 方案

治療組及對(duì)照組使用MMF或CTX前所有患兒對(duì)激素均不敏感，所有患兒首先應(yīng)用常規(guī)口服強(qiáng)的松（1.5 mg/kg） 3次/d，應(yīng)用2周，如果大量蛋白尿持續(xù)存在，改為激素沖擊治療3 d，如果患兒對(duì)激素仍無(wú)反應(yīng)，而家屬因?yàn)榄h(huán)磷酰胺的副作用拒絕應(yīng)用環(huán)磷酰胺，患兒應(yīng)用口服MMF。實(shí)驗(yàn)組口服方法：MMF：15～25 mg/kg·d-1，口服2次/d。對(duì)照組口服方法：CTX：10～12 mg/kg·d-1，口服4次/d。

1.2.2 觀察指標(biāo)

在治療期間1、3、6、9及12個(gè)月后，給予患者檢測(cè)肌酐清除率，白蛋白及尿蛋白。檢測(cè)肌酐清除率、血清白蛋白及24 h尿蛋白定量的變化。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，在進(jìn)行治療前后比較時(shí)應(yīng)用t檢驗(yàn)，在進(jìn)行兩組間時(shí)應(yīng)用兩樣本均t檢驗(yàn)，如果P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MMF組與CTX組蛋白尿比較

MMF組與CTX組在年齡及性別上差異沒有顯著性。MMF組治療前的蛋白尿水平明顯高于CTX組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.030<0.05）。治療后1個(gè)月蛋白尿水平兩組間無(wú)明顯差異。但是，在3、6、9和12個(gè)月時(shí)間點(diǎn)蛋白尿的下降程度兩組間比較差異有顯著性。

2.2 MMF組與CTX組治療前后蛋白尿變化比較

MMF組與CTX組治療前后尿蛋白量減少比較，治療1、3、6、9及12個(gè)月后兩組尿蛋白均明顯減少；而在最初治療的1個(gè)月后MMF組與CTX組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在觀察3、6、9及12個(gè)月治療后MMF組與CTX組尿蛋白減少幅度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 血清白蛋白、肌酐清除率檢測(cè)

治療3個(gè)月后，兩組與治療前比較白蛋白、肌酐清除率有升高；而在治療6個(gè)月后白蛋白、肌酐清除率顯著升高。

2.4 副反應(yīng)

治療組患者無(wú)明顯不良反應(yīng)。6個(gè)患者在應(yīng)用MMF后出現(xiàn)腹瀉但3～5 d后，未經(jīng)特殊治療，腹瀉治愈；4個(gè)患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高但6個(gè)月后未經(jīng)特殊治療恢復(fù)正常；在之后的隨診中所有的MMF組患兒均無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

嗎替麥考酚酯的作用機(jī)制為在鳥嘌呤核苷酸合成的初始階段起到阻斷作用[3-4]。目前對(duì)狼瘡性腎炎有許多治療措施，例如應(yīng)用激素沖擊治療、免疫抑制劑及細(xì)胞毒性藥物等[5-6]。該實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明替麥考酚酯對(duì)狼瘡性腎炎患兒尤其是對(duì)有大量蛋白尿且對(duì)激素不敏感患兒有效。該實(shí)驗(yàn)中所有的患兒尿蛋白均恢復(fù)正常，且均沒有產(chǎn)生嗎替麥考酚酯依賴。嗎替麥考酚酯已經(jīng)用于治療成人的腎臟疾病，在狼瘡性腎炎的治療，還處于開始階段。

該研究中，應(yīng)用嗎替麥考酚酯組與應(yīng)用環(huán)磷酰胺組在年齡及性別上沒有差異。MMF組治療前的蛋白尿水平明顯高于CTX組；但是，兩組在治療的不同時(shí)期蛋白尿的下降程度MMF組較CTX組比較明顯增加。說明應(yīng)用嗎替麥考酚酯組的治療效果明顯優(yōu)于嗎替麥考酚酯組。

與上述研究結(jié)果類似，應(yīng)用嗎替麥考酚酯3個(gè)月后可以有效增加血漿白蛋白和肌酐清除率，而且在應(yīng)用6個(gè)月和12個(gè)月后效果更明顯，嗎替麥考酚酯與環(huán)磷酰胺的治療效果相比，更明顯增加血漿白蛋白和肌酐清除率，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。嗎替麥考酚酯有諸多不良反應(yīng)如腹瀉、低鎂血癥、低鈣血癥及高鉀血癥等[7-8]。在實(shí)驗(yàn)中所有患者的副作用非常小，劑量適當(dāng)。對(duì)于替麥考酚酯應(yīng)用于紫癜性腎炎的療程現(xiàn)在還不清楚，實(shí)驗(yàn)應(yīng)用的時(shí)間大約是9～15個(gè)月。

通過該文的研究，發(fā)現(xiàn)在兒童狼瘡性腎炎治療中，嗎替麥考酚酯是有效可靠的藥物，而且用藥的不良反應(yīng)較少。而其主要機(jī)制可能是改善足突融合，減輕足細(xì)胞病變，進(jìn)而減少腎組織的免疫損傷[9-10]。

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