簡潤姿　何田田　張瓊丹　亢夢蕓　李江濱　何冬梅

【摘 要】目的：系統(tǒng)評價針灸法與西藥治療卵巢早衰（POF）的臨床療效。方法：計算機檢索中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、維普期刊資源整合服務平臺（維普）、萬方中華醫(yī)學會數(shù)字化期刊（萬方）、中國學術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫（CNKI），檢索時間從數(shù)據(jù)庫建庫起至2016年5月，檢索有關(guān)針灸法治療卵巢早衰的文獻，納入符合標準的隨機對照試驗（RCTs），根據(jù)Cochrane Handbook 5.0 版所表述的質(zhì)量評價標準對納入的文獻進行質(zhì)量評價，采用Review Manger5.0軟件對納入的文獻數(shù)據(jù)進行Meta分析。結(jié)果：符合納入標準的隨機對照文獻共7篇，共包括538例卵巢早衰患者。Meta分析顯示：（1）有效率比較有統(tǒng)計學意義（P<0.00001），針灸治療的有效率高于西藥治療。（2）雌二醇的MD有統(tǒng)計學意義（P=0.003），針灸組對E2水平的升高比西藥組更為明顯。（3）促卵泡生成素（FSH）的MD有統(tǒng)計學意義（P<0.00001），針灸組對FSH水平的降低比西藥組更為明顯。（4）黃體生成素（LH）的MD無統(tǒng)計學意義（P=0.23），針灸組對LH水平的降低與西藥組相比不明顯。結(jié)論：總有效率、E2水平、FSH水平分析結(jié)果均顯示，針灸治療卵巢早衰療效優(yōu)于西藥治療，LH水平分析結(jié)果不能評價針灸治療與西藥治療卵巢早衰的療效。因此，可用總有效率、E2水平、FSH水平評價針灸治療卵巢早衰的療效。但納入文獻質(zhì)量不高，尚需更多高質(zhì)量文獻進一步證實針灸治療卵巢早衰的療效。

【關(guān)鍵詞】針灸；針灸治療；激素替代治療；卵巢早衰；Meta分析

卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）是指月經(jīng)初潮正常或延遲，第二性征發(fā)育正常的女性，在40歲之前出現(xiàn)閉經(jīng)及性器官萎縮，并伴有卵泡刺激素（FSH）和黃體生成素（LH）水平升高，雌激素（雌二醇，E2）水平降低的綜合征[1]。卵巢早衰的治療方法有：中醫(yī)治療、西醫(yī)治療和中西醫(yī)結(jié)合治療等。中醫(yī)治療主要有中藥湯劑治療（如補腎法治療）和針灸治療等，西醫(yī)治療主要是激素替代治療（HRT）。國外一項研究發(fā)現(xiàn)，應用西醫(yī)激素替代治療會增加乳腺癌的患病風險[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學研究認為，針灸能激活腦內(nèi)多巴胺系統(tǒng)，調(diào)整腦—垂體—卵巢的自身功能，使生殖內(nèi)分泌恢復正常的生理狀態(tài)。針灸療法治療卵巢早衰作用持久，無副作用，并取得較好的療效，值得臨床推廣應用。但通過查閱文獻發(fā)現(xiàn)，針灸治療卵巢的文獻多是獨立的、小樣本的研究，中醫(yī)、中西醫(yī)治療卵巢早衰的概述中只概括了針灸治療卵巢早衰的文獻，并沒有綜合分析具體的療效和結(jié)局指標。龐勇[3]等的文獻雖然對針灸治療卵巢早衰做了Meta分析，但納入的文獻中治療組的療法并不完全一致。因此，有必要對針灸療法和西藥激素替代療法治療卵巢早衰進行Meta分析，為卵巢早衰制定合理的治療方案及預防控制提供更高質(zhì)量、更加合理的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準

1.1.1 納入標準

1）以卵巢早衰患者為研究對象的隨機對照實驗，卵巢早衰患者具有明確的診斷標準；2）治療組使用純針灸治療，對照組使用西醫(yī)激素替代治療；3）有總有效率，并且有明確的療效標準，分為治愈、好轉(zhuǎn)（顯效和有效）、無效；總有效率相比P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義；4）必需有明確的觀察指標，兩組治療前后血清FSH、LH、E2水平的變化（沒有或有均可納入）。治療組與對照組治療后血清FSH、LH、E2比較P<0.05，有統(tǒng)計學意義才納入數(shù)據(jù)分析。

1.1.2 排除標準

1）明顯不符合要求的文獻、以動物作為研究對象的文獻以及中藥、中西藥治療卵巢早衰概述中總結(jié)針灸治療的文獻；2）非卵巢早衰患者、非隨機對照實驗的文獻；3）治療組在針灸治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合其他方法進行治療（如聯(lián)合中藥、西藥治療），對照組沒有使用西藥治療（使用中藥或中西藥結(jié)合治療）；4）總有效率、治療組與對照組治療后血清FSH、LH、E2比較P<0.05，均無統(tǒng)計學意義。

1.2 文獻檢索

計算機檢索從數(shù)據(jù)庫建庫起至2016年5月中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、維普期刊資源整合服務平臺（維普）、萬方中華醫(yī)學會數(shù)字化期刊（萬方）、中國學術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫（CNKI），有關(guān)針灸法治療卵巢早衰的研究文獻。采用主題詞聯(lián)合自由詞的檢索方法進行檢索，中文檢索式為：（針灸or針灸治療or針灸療法）and卵巢早衰、（針刺or針刺治療or針刺療法）and卵巢早衰；

1.3 文獻質(zhì)量評價

根據(jù)Cochrane Handbook5.0版對隨機對照試驗的質(zhì)量進行方法學的治療評價，包括：試驗的基本特征（隨機方法、分配隱藏、盲法）、患者的基線情況、失訪情況、干預措施、相關(guān)結(jié)果測量指標、不完整資料說明等。

1.4 統(tǒng)計分析

采用Review manger5.0軟件對納入的研究進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用比數(shù)比（OR）及其95%的可信區(qū)間。在假設(shè)多個研究之間具有同質(zhì)性的條件下進行meta分析。若此時P>0.05（I2≤50%），即可采用固定效應模型計算其合并統(tǒng)計量。若P≤0.05（I2>50%），采用隨機效應模型計算其合并統(tǒng)計量。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

通過數(shù)據(jù)庫檢索相關(guān)論文，初步搜索到文獻328篇：其中中國生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫110篇，維普數(shù)據(jù)庫82篇，萬方數(shù)據(jù)庫62篇，中國知網(wǎng)74篇。利用Note Express軟件查重，剩余不重復文獻125篇；通過閱讀文章標題，排除不符合要求文獻，剩余95篇文獻；通過閱讀文章摘要和全文，排除不符合納入標準的文獻、非隨機對照研究，最終納入7篇符合納入標準文獻，共包括538例患者。

2.2 納入文獻的基本情況

7篇納入文獻中，治療組全部采用純針灸治療，對照組中有2篇選用克羅米芬和己烯雌酚治療，1篇選用克羅米芬和乙烯雌酚治療，1篇采用倍美力和安宮黃體酮片治療，1篇采用黃體酮、倍美力和安宮黃體酮治療，1篇采用甲羥孕酮和倍美力治療，1篇僅用戊酸雌二醇片（克齡蒙）治療。納入文獻的基本情況見表1。

2.3 納入文獻的質(zhì)量評價

納入的7個隨機對照試驗中，7個試驗均提及隨機但無說明具體的隨機方法。由于針灸的局限性不能使用雙盲法，7篇文獻均未提及是否存在分配隱藏以及是否采用了盲法，均未提及選擇性報道偏倚。有三篇文獻提及失訪、退出情況。納入文獻的質(zhì)量評價見表2。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 總有效率

納入的7個研究的總有效率進行分析。7個研究中有2個研究95%CI橫線與無效豎線相交，表明該2個研究結(jié)果均認為針灸與西藥治療卵巢早衰的有效率無明顯差異；有5個研究95%CI橫線位于無效線右側(cè)，表明該5個研究結(jié)果均認為針灸治療卵巢早衰的有效率高于西藥治療。Meta分析結(jié)果顯示，7個針灸治療卵巢早衰的研究資料具有同質(zhì)性（異質(zhì)性檢驗I2=0%，P=0.98）合并效應量OR采用固定效應模型，[OR=5.65，95%CI[3.39，9.41]，Z=6.64（P<0.00001）]，據(jù)此分析結(jié)果，可認為針灸組有效率與西藥組比較有統(tǒng)計學意義，其OR合并的95%CI落在無效豎線右側(cè)，故可認為針灸治療的有效率高于西藥治療，即針灸治療卵巢早衰的療效優(yōu)于西藥治療。

2.4.2 雌二醇（E2）

納入6個研究的E2進行分析。6個研究中有3個95%CI橫線與無效豎線相交，表明該3個研究結(jié)果均認為針灸組與西藥組治療E2均數(shù)無差別；有3個研究95%CI橫線位于無效線右側(cè)，表明該研究結(jié)果認為針灸組治療后E2均數(shù)高于西藥組。Meta分析結(jié)果顯示，6個針灸治療卵巢早衰的研究資料具有異質(zhì)性（異質(zhì)性檢驗I2=94%，P<0.00001）合并效應量MD采用隨機效應模型，[MD=24.38，95%CI[8.09，40.67]，Z=2.93（P=0.003）]，據(jù)此分析結(jié)果，可認為針灸組與西藥組治療后E2的MD有統(tǒng)計學意義，其MD合并的95%CI位于無效線右側(cè)，故可認為針灸組治療后E2均數(shù)高于西藥組，針灸組對E2水平的升高更為明顯。而E2水平升高表明卵巢早衰患者癥狀改善，即針灸治療卵巢早衰的療效優(yōu)于西藥治療。

2.4.3 促卵泡生成素（FSH）

納入 6個研究的FSH進行分析。6個研究中有2個95%CI橫線與無效豎線相交，表明該2個研究結(jié)果均認為針灸組與西藥組治療后FSH均數(shù)無差別；有4個研究95%CI橫線位于無效線左側(cè)，表明該4個研究結(jié)果認為針灸組治療后FSH均數(shù)低于西藥組；Meta分析結(jié)果顯示，6個針灸治療卵巢早衰的研究資料具有同質(zhì)性（異質(zhì)性檢驗I2=0%，P=0.9）合并效應量MD采用固定效應模型，[MD=-10.62，95%CI[-13.91，-7.33]，Z=6.32（P<0.00001）]，據(jù)此分析結(jié)果，可認為針灸組與西藥組治療后FSH的MD有統(tǒng)計學意義，其MD合并的95%CI位于無效線左側(cè)，故可認為針灸組治療后FSH均數(shù)低于西藥組，針灸組對FSH水平的降低更為明顯。而FSH水平降低表明卵巢早衰患者癥狀改善，即針灸治療卵巢早衰的療效優(yōu)于西藥治療。

2.4.4 黃體生成素（LH）

納入 6個研究的LH進行分析。4個研究中有3個95%CI橫線與無效豎線相交，表明該3個研究結(jié)果均認為針灸組與西藥組治療后LH均數(shù)無差別；有1個研究95%CI橫線位于無效線左側(cè)，表明該研究結(jié)果認為針灸組治療后LH均數(shù)低于西藥組。Meta分析結(jié)果顯示，4個針灸治療卵巢早衰的研究資料具有異質(zhì)性（異質(zhì)性檢驗I2=71%，P=0.02）合并效應量MD采用隨機效應模型，[MD合并=-3.75，95%CI[-9.87，2.37]，Z=1.20（P=0.23）]，據(jù)此分析結(jié)果，可認為針灸組與西藥組治療后LH的MD無統(tǒng)計學意義，其MD合并的95%CI與無效豎線相交，針灸組對LH水平的降低與西藥組相比不明顯，即LH不能評價針灸治療與西藥治療卵巢早衰的療效。

3 討論

3.1 針灸法治療卵巢早衰的療效和安全性的分析

7篇文獻的合并分析結(jié)果（總有效率、E2水平、FSH水平）差異均有統(tǒng)計學意義，表明針灸法治療卵巢早衰的療效優(yōu)于西藥治療。目前針對POF，西醫(yī)主要采用激素替代治療，其短期作用明顯，但長期療效欠佳，并且對患者具有一定的副作用，而針灸法治療則是通過調(diào)節(jié)患者的生殖內(nèi)分泌功能，利用人體調(diào)節(jié)建立長久的機制，停止治療后仍然能保持長久的療效效果，是一種自然、療效好，無副作用的治療方法。本研究分析結(jié)果顯示有關(guān)POF的治療結(jié)果針灸法比單純西醫(yī)治療效果更好，且副作用大大減少，建議臨床在治療POF患者可以采用針灸治療。

3.2 影響結(jié)果解釋的因素

研究的文獻數(shù)量偏少，樣本量有限。本次符合納入標準的文獻共有7篇，共計538例患者。各研究隨機方法不完善，7篇文獻全部采用隨機試驗，在描述隨機方法時只提及“隨機”二字，但并未具體給出隨機方法，方法質(zhì)量偏低。由于針灸法的局限，因此不能使用雙盲法。所有文獻均未提及盲法實施。有3篇提及隨訪，其余文獻均未描述私訪及退出病例。對療效的判斷標準不一，各研究治療方式不同，如：進針部位與進針方法不同、對照組西藥治療的藥物種類、劑量不同，都導致了該系統(tǒng)分析評價存在偏倚，使結(jié)果的說服力和可信度有所降低。

3.3 本研究結(jié)果對治療和研究POF的意義

中醫(yī)認為卵巢早衰的發(fā)生主要以腎為本，與心、肝、脾關(guān)系密切。目前治療POF多以西醫(yī)治療為主，其主要采用藥物進行治療，雖短期作用明顯，但長期療效欠佳，并且對患者具有一定的副作用。而針灸法治療POF則是通過調(diào)節(jié)患者的生殖內(nèi)分泌功能，利用人體調(diào)節(jié)建立長久的機制，以此達到停止治療后仍保持療效長久的效果，這一治療方法充分體現(xiàn)了中醫(yī)在臨床施治過程中通過重視人體脾胃腎功能的調(diào)整，來促進和調(diào)節(jié)全身各臟腑發(fā)揮正常功能，從而達到治療的目的。但該研究也顯示出資料的局限，在今后開展的臨床實驗中，應進行更多設(shè)計嚴謹、合理的隨機試驗，進一步開展大樣本、高質(zhì)量的臨床研究，給予系統(tǒng)評價更多的支持。

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[責任編輯：田吉捷]