動物模型在內(nèi)鏡下腸道黏膜剝離術(shù)操作培訓(xùn)中的探討

陳 鐘，關(guān) 富，唐慶林，韓忠政，鐘 玲，肖堯生，張華玉，張鳴青

·論 著·

動物模型在內(nèi)鏡下腸道黏膜剝離術(shù)操作培訓(xùn)中的探討

陳 鐘，關(guān) 富，唐慶林，韓忠政，鐘 玲，肖堯生，張華玉，張鳴青

目的 探討臨床見習(xí)聯(lián)合離體豬腸和活體豬腸道作為進行腸道內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）培訓(xùn)的可行性。 方法 方案為期6個月的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，共操作30例腸道ESD，平均每周1.25例。分為三個階段，第一階段為臨床見習(xí)階段，第二階段為體外操作學(xué)習(xí)，2人共完成15例；第三階段為豬體內(nèi)直腸ESD手術(shù)。此培訓(xùn)均在解放軍第175醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心完成。此次共有2個醫(yī)師進行學(xué)習(xí)操作，用靛胭脂聯(lián)合生理鹽水注射制造黏膜隆起灶，再按照標(biāo)準ESD手術(shù)流程進行操作，術(shù)后將標(biāo)本平整展開在泡沫板上，用大頭針固定邊緣，計量創(chuàng)面大小同時對實驗要求、ESD創(chuàng)面大小、操作時間和速度進行記錄。同時利用微格教學(xué)法，對培訓(xùn)學(xué)員的每次操作進行視頻錄像。數(shù)據(jù)分析采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。 結(jié)果 為期6個月的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，共操作30例腸道ESD，前后15例操作速度明顯提高。 結(jié)論 臨床見習(xí)聯(lián)合離體豬腸和活體豬腸道模型對進行腸道ESD培訓(xùn)具有較高參考價值。

內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)；操作培訓(xùn)；微格教學(xué)；豬腸

內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（endoscopic submucosal dis?section，ESD）是一個比較成熟的治療胃腸道早癌技術(shù)，尤其是ESD整塊切除比較明顯。雖然ESD手術(shù)比內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）要有很大優(yōu)勢，但是ESD技術(shù)上難操作，更容易出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。ESD手術(shù)在我國開展已經(jīng)十余年，能夠完整切除淺表較大、各個黏膜層的胃腸道腫瘤，隨著技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展，盡管操作步驟復(fù)雜，取得的良好治療效果得到肯定?？傊?，ESD手術(shù)在世界范圍內(nèi)將會成為胃腸道早癌治療的最佳選擇［1?4］。目前ESD在體內(nèi)或者體外動物模型標(biāo)準培訓(xùn)模式已經(jīng)建立，但是大多建立在動物胃和食管的基礎(chǔ)之上，沒有針對腸道ESD手術(shù)的培訓(xùn)。另外一方面，在治療腫瘤方面，腸道ESD出血和穿孔風(fēng)險高，技術(shù)操作難，操作時間長，沒有胃部ESD的廣泛培訓(xùn)。文獻檢索未檢出以豬為活體腸道ESD動物模型，豬的胃腸道結(jié)構(gòu)與人體比較接近，因此我們探討用家豬作為動物模型進行腸道ESD的培訓(xùn)的可行性，通過記錄手術(shù)成功率、操作時間、創(chuàng)面大小和并發(fā)癥發(fā)生率等數(shù)據(jù)檢驗臨床操作培訓(xùn)效果。

1 材料與方法

1.1 設(shè)備 腸鏡（Olympus CV?260SL），視頻錄像設(shè)備。

1.2 方法

1.2.1 培訓(xùn)階段 采用微格教學(xué)法［5?6］：整個操作階段進行視頻錄像，以方便課后交流及帶教老師對操作進行點評。分為見習(xí)階段和操作學(xué)習(xí)兩個階段。見習(xí)階段由我科室1名資深內(nèi)鏡醫(yī)師帶教，要求具有豐富的內(nèi)鏡診斷經(jīng)驗，急診胃腸鏡操作經(jīng)驗和豐富的內(nèi)鏡下ESD手術(shù)治療經(jīng)驗。見習(xí)階段，由內(nèi)鏡帶教醫(yī)師操作，見習(xí)在動物模型上觀察10例，15例離體豬腸道ESD手術(shù)，15例豬（2月齡，體重10±2.5 kg）活體ESD手術(shù)，于此同時，額外增加6例在豬尸體的腸道ESD手術(shù)。動物模型見習(xí)結(jié)束后，于內(nèi)鏡中心開始見習(xí)臨床操作20例。然后進入操作學(xué)習(xí)階段：按照離體豬腸—活體豬—患者的三個步驟進行［7］。

1.2.2 體外實驗操作 選取15頭豬的離體腸道，來自于體重20～150 kg的豬，保存在－16℃的冰箱里。為了保持腸壁的彈性，在操作前12 h取出，室溫16℃左右融化，取長約40 cm。體外總共30例，2名培訓(xùn)醫(yī)師每人操作15例體外ESD，口端用橡皮筋結(jié)扎預(yù)防漏氣，操作時由2人輔助。一人負責(zé)固定腸道，另外一人負責(zé)固定腸鏡，以及相關(guān)治療操作配合。

1.2.3 體內(nèi)動物實驗?zāi)Ｐ?健康實驗動物家豬15頭，2個月月齡，體重（10±2.5）kg。由福建醫(yī)科大學(xué)醫(yī)院動物實驗中心提供，飼養(yǎng)在解放軍第175醫(yī)院動物中心，飼養(yǎng)室環(huán)境符合普通級動物實驗室規(guī)定。本研究得到解放軍第175醫(yī)院動物實驗倫理委員會批準，動物的管理與研究均嚴格遵照《醫(yī)學(xué)實驗動物管理實施細則》。飼養(yǎng)室安靜衛(wèi)生，室內(nèi)溫度控制在25.0～30.0℃，相對濕度調(diào)節(jié)在 50%～60%，通風(fēng)換氣10～15次／h，圈養(yǎng)，購進后適應(yīng)性喂養(yǎng)1周后手術(shù)，充分豬糧和清潔水。動物術(shù)前禁食48 h，禁水12 h，采用長透明帽掏取糞便加沖洗法進行腸道準備。氯胺酮由上海第一生化藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號140901；速眠新由吉林省敦化市圣達動物藥品有限公司生產(chǎn)，批號（2015）070031582；將氯胺酮與速眠新等容積混合，小型豬肌肉注射0.28 mL／kg體重［8?9］。根據(jù)心率、呼吸、有無睫毛反射判斷動物是否進入麻醉狀態(tài)。心率70～100次／min、呼吸15～20次／min、無睫毛反射，提示豬已進入麻醉穩(wěn)定狀態(tài)，監(jiān)測血氧飽和度維持在97%～100%［10］。豬的正常心率大約 60次／min，收縮壓140～160 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），舒張壓95～110 mmHg。在豬相關(guān)體征合格后行腸道ESD手術(shù)。術(shù)后給予24 h流質(zhì)飲食，預(yù)防性使用抗生素。靜脈注射50 mL空氣栓塞法處死，取相關(guān)標(biāo)本后，由實驗動物中心對動物進行處置。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)分析采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準差表示，前后15例創(chuàng)面直徑大?。╩m）、操作時間（min）和操作速度（mm2／min）行 t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 動物模型ESD手術(shù)數(shù)據(jù)及術(shù)后并發(fā)癥 15例離體腸道ESD中，80%（n＝12）的ESD是在冷凍后解凍的腸道完成，20%（n＝3）的ESD在新鮮的腸道完成。關(guān)于手術(shù)部位，15例活體腸道ESD操作中，40%（n＝6）的ESD在距離肛門15～20 cm直腸處進行，60%（n＝9）的ESD在結(jié)腸內(nèi)操作。術(shù)后并發(fā)癥：活體動物出現(xiàn)3例穿孔，給予止血夾夾閉，術(shù)后觀察未出現(xiàn)出血、感染等并發(fā)癥。見表1。

2.2 創(chuàng)面大小情況 前15例離體豬腸道創(chuàng)面直徑大小是（27±5）mm（范圍：20～42 mm）；后15例活體豬腸道創(chuàng)面直徑大小是（30±5.2）mm（范圍：20～45 mm）。兩者創(chuàng)面大小比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 操作時間 前15例操作時間是（47±9）min（范圍：32～71 min）；后15例操作時間是（50±11）min（范圍：35～80 min）；兩者操作時間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 操作速度 用創(chuàng)面面積／時間得到操作速度。前15例操作速度是（14.9±3.8）mm2／min，后15例操作速度是（18.5±1.9）mm2／min；兩者操作速度比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 豬腸模型操作數(shù)據(jù)統(tǒng)計

3 討 論

此次培訓(xùn)我們采用了在有限的培訓(xùn)時間，利用現(xiàn)代內(nèi)鏡攝錄像設(shè)備，幫助被培訓(xùn)者在短期內(nèi)掌握技能技巧的“微格教學(xué)”法［11］，在課后的點評上，帶教老師可以有針對性的對每個學(xué)員的情況進行點評，極大提高了培訓(xùn)效率。ESD治療的主要并發(fā)癥是穿孔和出血，由于腸道壁比較薄，大多數(shù)內(nèi)鏡醫(yī)師對穿孔的擔(dān)心和恐懼而不敢大膽操作，因此制約了腸道ESD的開展。隨著內(nèi)鏡技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展，穿孔率大大的降低，由于活體操作例數(shù)相對較少，所以出血、穿孔率，出現(xiàn)的概率很低，準確有意義的統(tǒng)計分析還需要進性大量病例樣本來支持。通過我們的探索，隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)發(fā)展，小的穿孔可以通過止血夾夾閉處理，同時我們在治療前都會進行充分的腸道準備，一般情況不會造成腹腔感染。術(shù)前進行腸道準備，ESD過程中發(fā)生的穿孔一般較小，穿孔所致的腹膜炎體征往往較輕；術(shù)中也能及時發(fā)現(xiàn)和進行處理，應(yīng)用止血夾往往能夾閉小的穿孔；結(jié)合術(shù)后禁食、靜脈使用抗生素，患者一般可以避免外科修補手術(shù)治療［12］。通過培訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)豬是一種很好的腸鏡ESD手術(shù)學(xué)習(xí)的動物模型，但是也存在不足之處，比如實驗豬腸道準備不理想一直是實驗需要解決的難題，實驗通過禁食，配合聚乙二醇和水進行腸道準備［13］，腸道仍達不到手術(shù)治療的標(biāo)準，Hung等［14］分別在術(shù)前18 h、4 h給豬灌喂磷酸鈉，結(jié)果腸道準備效果較好，但是操作步驟復(fù)雜，給豬灌喂磷酸鈉也比較復(fù)雜，因此我采用在腸鏡直視下配合長透明帽加生理鹽水交換，沖洗，達到理想的腸道準備，但是手術(shù)準備時間較久，較長時間的麻醉對實驗動物本身就是一個不利因素，因此探討一個簡單方便快捷的腸道準備方法很有必要。

在進行離體手術(shù)培訓(xùn)時，我們總結(jié)得到，離體腸道操作時需要按照在活體及患者身上的標(biāo)準進行要求，同時要注意制造一個輕松的氛圍，避免學(xué)員在學(xué)習(xí)操作中由于過度緊張而達不到培訓(xùn)計劃的要求。為了確保培訓(xùn)任務(wù)的順利完成，所有參與培訓(xùn)指導(dǎo)的內(nèi)鏡醫(yī)師，必須有過急診內(nèi)鏡治療的相關(guān)經(jīng)驗，從而有遇到突發(fā)事件能夠及時妥善處理，此次初步培訓(xùn)的2名內(nèi)鏡醫(yī)師，分別具有5年和4年的內(nèi)鏡操作經(jīng)驗以及急診內(nèi)鏡操作經(jīng)驗，均為主治醫(yī)師，因此學(xué)習(xí)進程較快，穿孔率較低，根據(jù)內(nèi)鏡手術(shù)培訓(xùn)的現(xiàn)況，一般只有具備豐富內(nèi)鏡操作經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師才可以進行內(nèi)鏡手術(shù)學(xué)習(xí)階段，因此我們需求探索一種更好的方法，可以更加直觀的模擬體內(nèi)環(huán)境來擴大ESD手術(shù)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)范圍。在培訓(xùn)過程中，我們也注重對學(xué)員心理素質(zhì)的培訓(xùn)，一個良好的心理素質(zhì)是學(xué)習(xí)成功的重要因素，通過比較前后15例手術(shù)操作速度，我們發(fā)現(xiàn)前后速度差別具有統(tǒng)計學(xué)意義，因此我們的方法取得良好的效果，通過我們的經(jīng)驗和數(shù)據(jù)分析得到使用體外和體內(nèi)模型相結(jié)合，進行ESD培訓(xùn)是一種安全有效的方法，既可以對學(xué)習(xí)治療的新內(nèi)鏡醫(yī)師進行培訓(xùn)，同時也可以加快經(jīng)驗不足的內(nèi)鏡醫(yī)師學(xué)習(xí)ESD。在我們的內(nèi)鏡中心學(xué)習(xí)，參照日本類似的培訓(xùn)項目，然后制定ESD培訓(xùn)計劃，在經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師的監(jiān)督下，執(zhí)行ESD系統(tǒng)的培訓(xùn)后降低并發(fā)癥發(fā)生率以及增加 R0切除率［15］，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，文獻［16］報道內(nèi)鏡的微創(chuàng)治療作用及范圍也將會更加廣泛，因此，臨床見習(xí)聯(lián)合離體豬腸和活體豬腸道模型具有較高運用參考價值。

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Discussion on the training of the intestinal ESD operation in the animal models

CHEN Zhong，GUAN Fu，TANG Qing?lin，HAN Zhong?zheng，ZHONG Ling，XIAO Yao?sheng，ZHANG Hua?yu，ZHANG Ming?qing

（Department of Gastroenterology，the175th Hospital of PLA/the Affiliated Southeast Hospital of Xiamen University，Zhangzhou363000，F(xiàn)ujian，China）

Objective To discuss the feasibility of using pigs as animal models in the training of intestinal ESD，and evaluate the safety，efficiency and feasibility of the animal model of ESD operation in the intestine of pigs. Methods For about 6 months in training and learning，a total of 30 intestinal ESDs were operated，with an average of 1.5 cases per week.After the intestinal ESDs，specimens were made flat on a foam board，with pins fixed in the edge of the specimens，measuring the size of the ulcers.There were 2 doctors learning operations，our programs were divided into three periods，the first period for the study was theory learning and the sec?ond period for the study was in ex vitro operation；the second stage of the operation were 15 ESD operation cases learning in pigs；the third stage there were 5 ESD operation cases in pigs.These operations were completed in the 175th hospital of PLA，digestive endosco?py center of Nanjing military area command.At the same time，the experimental requirements，the size of ESD ulcers，operation time，and speed were recorded. Results With 6 months of training and learning，a total of 30 cases of intestinal ESD were completed，the speed of last 15 operations significantly improved than the pervious 15 cases. Conclusion Clinical probation combined with pig in?testinal model in vitro and in vivo was of high reference value to the intestinal ESD training.

Endoscopic submucosal dissection（ESD）；Operation training；Microteaching；Pig intestine

R735；G643

A

1672?271X（2017）01?0001?04

10.3969／j.issn.1672?271X.2017.01.001

2016?06?05；

2016?12?06）

（本文編輯：葉華珍； 英文編輯：王建東）

南京軍區(qū)醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新重點課題（15ZD026）；南京軍區(qū)醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新面上項目（15MS109）；吳階平醫(yī)學(xué)基金會臨床科研專項資助項目（320.6750.15231）；第175醫(yī)院院內(nèi)課題資助項目（14YLG002）

363000 漳州，解放軍第175醫(yī)院（廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院）消化內(nèi)科

張鳴青，E?mail：zmqing8084＠sina.com

陳 鐘，關(guān) 富，唐慶林，等.動物模型在內(nèi)鏡下腸道黏膜剝離術(shù)操作培訓(xùn)中的探討［J］.東南國防醫(yī)藥，2017，19（1）：1?4.