王新娟，胡英芳(.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院腫瘤二科，河北 石家莊 050000；.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院血液內(nèi)科，河北 石家莊 050000)

·論 著·

以循證護(hù)理為基礎(chǔ)的臨床護(hù)理路徑在肺癌住院化療患者中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

王新娟1，胡英芳2
(1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院腫瘤二科，河北 石家莊 050000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院血液內(nèi)科，河北 石家莊 050000)

目的探討臨床護(hù)理路徑在肺癌住院化療患者中的應(yīng)用價(jià)值。方法選擇首次住院接受化療的肺癌患者100例，隨機(jī)分為臨床護(hù)理路徑組(路徑組)和對(duì)照組各50例，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，路徑組依據(jù)臨床護(hù)理路徑實(shí)施護(hù)理，比較2組患者住院期間至下次入院時(shí)的并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、患者滿(mǎn)意度、健康教育效果。結(jié)果路徑組惡心嘔吐、便秘、靜脈炎發(fā)生率低于對(duì)照組，住院時(shí)間和住院費(fèi)用少于對(duì)照組，患者滿(mǎn)意度評(píng)分和健康教育評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論應(yīng)用臨床護(hù)理路徑，可有效降低肺癌住院化療患者并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者對(duì)護(hù)理工作的總體滿(mǎn)意度及健康教育效果，減少住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用。

肺腫瘤；藥物療法;臨床護(hù)理路徑

臨床護(hù)理路徑是一種跨學(xué)科的、綜合的、深化整體護(hù)理的醫(yī)療護(hù)理模式，能指導(dǎo)護(hù)士有預(yù)見(jiàn)性、主動(dòng)地開(kāi)展護(hù)理工作，使患者明確護(hù)理目標(biāo)，自覺(jué)參與疾病護(hù)理過(guò)程，從而以最經(jīng)濟(jì)的方式取得最佳的治療效果[1]。肺癌是全球范圍內(nèi)發(fā)病率和病死率高居榜首的惡性腫瘤，在我國(guó)，>80%的肺癌患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬晚期[2-3]，失去手術(shù)機(jī)會(huì)?；熓欠伟┲委煹闹匾侄?，但化療藥物在殺滅腫瘤細(xì)胞時(shí),會(huì)造成人體正常細(xì)胞損傷而引發(fā)多種不良反應(yīng)，同時(shí),患者及家屬對(duì)疾病及化療缺乏正確的認(rèn)識(shí),又會(huì)引發(fā)焦慮、自我評(píng)價(jià)下降等不良情緒從而影響患者治療依從性。本研究將臨床護(hù)理路徑模式應(yīng)用于肺癌住院化療患者，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1—12月在河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院腫瘤二科首次住院化療的肺癌患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床、影像學(xué)和病理學(xué)證實(shí)的ⅢB、Ⅳ期不能手術(shù)的非小細(xì)胞肺癌患者；②卡氏功能狀態(tài)評(píng)分≥60 分，接受化療的患者；③預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神疾患者；②有嚴(yán)重肺、肝、腎、心血管系統(tǒng)疾病者。依據(jù)入院順序按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為臨床護(hù)理路徑組(路徑組)50例和對(duì)照組50例。路徑組男性33例，女性17例，年齡46～87歲，平均年齡(63.16±11.33)歲；腺癌39例，鱗癌8例，大細(xì)胞肺癌3例；ⅢB期9例，Ⅳ期41例。對(duì)照組男性35例，女性15例，年齡45～89歲，平均年齡(63.18±8.68)歲；腺癌38例，鱗癌10例，大細(xì)胞肺癌2例；ⅢB期10例，Ⅳ期40例。2組性別、年齡、腫瘤類(lèi)型、腫瘤分期、化療方案等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立臨床護(hù)理路徑小組 成員包括本科全體護(hù)理人員及2名住院醫(yī)師，小組成員采用頭腦風(fēng)暴法提出護(hù)理問(wèn)題。①如何減少患者化療相關(guān)并發(fā)癥；②如何減少患者護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥；③如何提高患者滿(mǎn)意度；④如何提高患者健康教育效果。

1.2.2 制定臨床護(hù)理路徑表 檢索并分析有關(guān)文獻(xiàn)，制定肺癌化療患者臨床護(hù)理路徑表，見(jiàn)表1。完善壓瘡、深靜脈血栓形成及跌倒墜床高?；颊咴u(píng)估及護(hù)理計(jì)劃單，壓瘡、深靜脈血栓形成及跌倒墜床高危患者健康教育相關(guān)資料，化療藥物相關(guān)健康教育資料，化療患者健康教育相關(guān)資料，中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理及宣教資料，化療間歇期健康教育相關(guān)資料。

1.2.3 實(shí)施 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法：醫(yī)生開(kāi)具化療醫(yī)囑，護(hù)士依據(jù)科室常規(guī)給予患者評(píng)估、應(yīng)用藥物，并在入院、化療過(guò)程中、出院時(shí)給予患者健康教育，教育內(nèi)容及時(shí)間安排由護(hù)士自行掌握。路徑組按照臨床護(hù)理路徑完成患者住院期間護(hù)理工作，護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行路徑表中的項(xiàng)目，對(duì)正常完成項(xiàng)目打勾，每日評(píng)估執(zhí)行效果，如效果降低，小組成員集體討論及時(shí)采取補(bǔ)救措施。對(duì)出現(xiàn)的變異、采取的補(bǔ)救措施及時(shí)記錄在護(hù)理記錄單中，責(zé)任組長(zhǎng)每日對(duì)路徑執(zhí)行結(jié)果進(jìn)行質(zhì)量控制。責(zé)任護(hù)士在患者下次入院時(shí)評(píng)估患者化療間歇期并發(fā)癥發(fā)生情況，科室建立微信群隨時(shí)給予患者居家期間的指導(dǎo)，便于患者居家期間有任何不適隨時(shí)與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系。

表1 肺癌化療患者臨床護(hù)理路徑表

時(shí)間事項(xiàng)結(jié)果住院第1天入院介紹:醫(yī)院環(huán)境,主治醫(yī)生,責(zé)任護(hù)士及護(hù)士長(zhǎng),作息、探視和陪護(hù)制度,安全注意事項(xiàng)等(參照患者入院安全告知書(shū))進(jìn)行入院評(píng)估:評(píng)估患者的基本情況、對(duì)疾病的認(rèn)知及支持系統(tǒng)(參照醫(yī)院入院患者評(píng)估單)評(píng)估患者及家屬的心理狀態(tài),給予相應(yīng)的指導(dǎo)評(píng)估患者的疼痛情況,給予藥物治療或健康指導(dǎo)篩查壓瘡高?；颊?、深靜脈血栓形成高?；颊呒暗箟嫶哺呶；颊?參照科室高?；颊咴u(píng)估及護(hù)理計(jì)劃單)講解疾病知識(shí)及治療方法檢查及留取化驗(yàn)標(biāo)本指導(dǎo)飲食指導(dǎo)護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防指導(dǎo)(參照科室壓瘡高?；颊摺⑸铎o脈血栓形成高?；颊呒暗箟嫶哺呶；颊呓】到逃嚓P(guān)資料)評(píng)估患者及家屬對(duì)檢查及留取化驗(yàn)標(biāo)本指導(dǎo)的掌握情況評(píng)估患者及家屬對(duì)飲食指導(dǎo)的掌握情況評(píng)估患者及家屬對(duì)護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防指導(dǎo)的掌握情況

表1 (續(xù))

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①2組患者住院期間至下次入院時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率；②2組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用；③患者對(duì)護(hù)理工作滿(mǎn)意度，患者滿(mǎn)意度根據(jù)醫(yī)院制定的住院患者滿(mǎn)意度調(diào)查表由護(hù)士長(zhǎng)在患者再次住院首日完成，滿(mǎn)分為100分；④患者健康教育效果，采用科室自制的調(diào)查問(wèn)卷，滿(mǎn)分100分，得分越高，健康教育效果越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 路徑組惡心嘔吐、便秘、靜脈炎發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組腹痛腹瀉、口腔炎、骨髓抑制、感染、PICC相關(guān)并發(fā)癥、壓瘡、下肢深靜脈血栓形成、肺血栓栓塞癥、跌倒墜床發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 2組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用、滿(mǎn)意度評(píng)分、健康教育評(píng)分比較 路徑組住院時(shí)間和住院費(fèi)用低于對(duì)照組，滿(mǎn)意度評(píng)分和健康教育評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 (n=50，例數(shù)，%)

表3 2組患者4項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果比較 ±s)

3 討 論

近年來(lái)，肺癌的發(fā)病率和病死率均明顯增高，其增長(zhǎng)速度位列所有癌癥類(lèi)別之首，成為對(duì)人類(lèi)健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一[4]。目前肺癌的首要治療方法是外科手術(shù)[5]，但能夠接受常規(guī)外科手術(shù)的肺癌只有20%左右，80%以上的肺癌診斷時(shí)已屬晚期，失去了手術(shù)治療的機(jī)會(huì)，化療成為肺癌患者必不可少的治療手段，但其所帶來(lái)的不良反應(yīng)較為突出，主要為骨髓抑制、肝腎功能受損、惡心、嘔吐、脫發(fā)、腹瀉等，并且發(fā)生率較高，肺癌患者在化療間歇期疲乏、惡心、嘔吐、食欲減退、睡眠不安等癥狀較化療前嚴(yán)重[6]，化療的痛苦、沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和疾病的折磨給患者帶來(lái)嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，患者極易產(chǎn)生消極情緒，影響患者治療的信心與動(dòng)力，造成患者治療依從性降低。腫瘤患者身體衰弱，機(jī)體消耗大于攝入，存在不同程度低蛋白血癥、消耗性營(yíng)養(yǎng)不良，加上限制翻身或強(qiáng)迫體位等各種綜合因素，易造成難免性壓瘡。有研究報(bào)道，腫瘤患者的醫(yī)院獲得性壓瘡的發(fā)生率為6.7%～8.0%[7]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。國(guó)外循證醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)升高4.1倍，而化療會(huì)使這種風(fēng)險(xiǎn)升高6.5倍[8-9]。據(jù)估計(jì)每年接受化療患者的深靜脈血栓發(fā)生率約為10.9%[10]。深靜脈血栓是腫瘤患者死亡的第二大病因，并且發(fā)生血栓栓塞的腫瘤患者總體病死率增高。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，肺癌、化療均為深靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且肺癌患者發(fā)生肺栓塞更為隱匿，極易漏診、誤診,從而造成嚴(yán)重危害[11]。而相對(duì)于其他癌癥患者，肺癌患者本身就承受著咳嗽、咳痰、氣短及呼吸困難等更嚴(yán)重的癥狀負(fù)擔(dān)[12]。跌倒是住院患者最常見(jiàn)的意外事件[13]，腫瘤患者常用藥物如脫水利尿藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、止痛藥、止吐藥、止咳藥等,可通過(guò)影響意識(shí)、精神、視覺(jué)、步態(tài)、平衡等增加跌倒的可能性，化療后患者體質(zhì)虛弱、疲乏，更易發(fā)生跌倒[14]。跌倒的腫瘤患者中,肺癌占30.8%，可能與肺癌患者常會(huì)伴有劇烈咳嗽、上腔靜脈壓迫、胸腔積液等影響患者腦血流灌注及氧供應(yīng)，引起患者眩暈、平衡能力下降,肺癌腦轉(zhuǎn)移患者會(huì)造成顱內(nèi)壓升高、頭痛、視力視野受損、定向力改變等有關(guān)。臨床路徑是一種將臨床診療行為標(biāo)準(zhǔn)化的過(guò)程，它包括了醫(yī)療質(zhì)量、整體護(hù)理和醫(yī)療成本的控制，并以循證醫(yī)學(xué)理念和持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理為原則，保證診療行為的科學(xué)、合理與規(guī)范。本護(hù)理路徑通過(guò)提出問(wèn)題，查詢(xún)循證證據(jù)，制定一系列文字規(guī)范并進(jìn)行培訓(xùn)，定時(shí)評(píng)估危險(xiǎn)因素，進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，定時(shí)評(píng)估執(zhí)行效果，對(duì)出現(xiàn)的變異及時(shí)干預(yù)，提高了護(hù)理效果。路徑組每班次的護(hù)士都必須按當(dāng)日的計(jì)劃進(jìn)行工作，并評(píng)估效果，對(duì)發(fā)生的變異及時(shí)采取補(bǔ)救措施，如評(píng)估時(shí)發(fā)現(xiàn)PICC置管患者不敢活動(dòng)置管側(cè)肢體時(shí)，護(hù)士會(huì)利用同伴教育請(qǐng)遵醫(yī)行為好的患者現(xiàn)身指導(dǎo)，直至患者消除顧慮。有效的健康宣教使患者及家屬認(rèn)識(shí)到化療不良反應(yīng)是可防可控的，提高了患者對(duì)不良反應(yīng)的承受能力，幫助患者在未出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)即改變飲食結(jié)構(gòu)及進(jìn)食、衛(wèi)生習(xí)慣，調(diào)整進(jìn)食時(shí)間，及時(shí)排除惡心、嘔吐的誘發(fā)因素，在出現(xiàn)惡心等不適時(shí)及時(shí)尋求醫(yī)護(hù)的幫助，并積極配合相關(guān)措施的實(shí)施，降低了惡心嘔吐、靜脈炎、便秘的發(fā)生率。2組腹痛腹瀉、口腔炎、骨髓抑制、感染、PICC相關(guān)并發(fā)癥、壓瘡、下肢深靜脈血栓形成、肺血栓栓塞癥、跌倒墜床發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與治療本身對(duì)患者的影響更大或研究對(duì)象數(shù)量較少有關(guān)。并發(fā)癥減少、患者及家屬自護(hù)能力提高，縮短了住院時(shí)間，降低了醫(yī)療費(fèi)用。

肺癌晚期化療患者承受著死亡的威脅、巨大的心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有效的社會(huì)支持可以減輕患者壓力，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，所以應(yīng)調(diào)動(dòng)患者及家屬的主觀能動(dòng)性，重視患者的依從性及家人對(duì)患者的支持程度，及時(shí)對(duì)無(wú)效行為給予干預(yù)。本研究強(qiáng)調(diào)家庭支持的重要性,及時(shí)評(píng)估家屬支持的有效性,對(duì)于支持不足的患者醫(yī)護(hù)人員給予盡量多的幫助，如評(píng)估時(shí)發(fā)現(xiàn)壓瘡高?；颊呋蚣覍賲f(xié)助患者及時(shí)變換體位的依從性差時(shí)，護(hù)理人員會(huì)及時(shí)給予督促或幫助，這樣可以更好地幫助患者遵循醫(yī)囑、護(hù)囑,保證醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。同時(shí)通過(guò)建立有效的溝通反饋機(jī)制,家屬發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與小組成員聯(lián)系,可以根據(jù)患者的病情反應(yīng)動(dòng)態(tài)地調(diào)整化療方案，當(dāng)患者及家屬了解了化療及護(hù)理相關(guān)的并發(fā)癥可以通過(guò)預(yù)防而避免，而類(lèi)似脫發(fā)、極度虛弱的癥狀在化療結(jié)束3個(gè)月后會(huì)自動(dòng)消失，特別是同伴之間積極的交流，可以消除或降低患者的恐懼、抵觸心理，使其積極配合治療和護(hù)理工作。本路徑對(duì)護(hù)士的工作從時(shí)間、內(nèi)容、方法上均提出了嚴(yán)格的要求，責(zé)任護(hù)士在實(shí)施臨床路徑過(guò)程中與患者建立了指導(dǎo)、參與、合作的新型護(hù)患關(guān)系，不僅使醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)為患者服務(wù)，及時(shí)滿(mǎn)足患者及家屬需求，而且也增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心和溝通能力，同時(shí)也增強(qiáng)了患者的自我護(hù)理意識(shí)和能力[15]。知識(shí)與情感的互動(dòng)，更增加了患者及家屬的自信心和對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感，提高了患者滿(mǎn)意度，提高了健康教育效果。

臨床路徑具有指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)地、預(yù)見(jiàn)性工作的作用，可使患者自覺(jué)參與到醫(yī)護(hù)診療過(guò)程中，提高診治效果和醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用[16]。本臨床護(hù)理路徑在大量循證證據(jù)的支持下制定了一系列文字版規(guī)范，將最新的化療理念，如主動(dòng)靜脈治療、便秘的預(yù)防、深靜脈血栓的預(yù)防、延續(xù)護(hù)理等融入流程之中，優(yōu)化了護(hù)理流程，標(biāo)準(zhǔn)化流程使醫(yī)務(wù)人員工作有預(yù)見(jiàn)性、計(jì)劃性、主動(dòng)性、連續(xù)性，有效地減少了疏漏，避免了護(hù)理人員自身業(yè)務(wù)素質(zhì)的局限對(duì)患者護(hù)理質(zhì)量的影響，同時(shí)明確了患者及家屬的配合策略，特別是對(duì)肺癌晚期化療患者化療間歇期居家期間所有可能發(fā)生的問(wèn)題給予了提前告知和有效干預(yù)，并建立微信群，幫助患者及時(shí)解決居家期間的問(wèn)題，教育指導(dǎo)和督促患者繼續(xù)遵照醫(yī)囑規(guī)律服藥、采取正確的健康行為、及時(shí)復(fù)診、更早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取措施，保證了患者在治療與護(hù)理干預(yù)上的延續(xù)性和持續(xù)性[17]，如對(duì)于化療所致的遲發(fā)性嘔吐，執(zhí)行臨床護(hù)理路徑前患者以為化療嘔吐是正常的，居家期間只能忍受，而執(zhí)行護(hù)理路徑后患者就會(huì)隨時(shí)接受醫(yī)護(hù)的止吐指導(dǎo)，減輕了患者面對(duì)化療不良反應(yīng)的恐懼和無(wú)助，提高了化療間歇期的生命質(zhì)量，有利于提高患者的信心和治療疾病的依從性，也能促進(jìn)下次化療的有效實(shí)施[6]。

總之，臨床護(hù)理路徑在肺癌化療患者中應(yīng)用既保證了患者在住院期間及治療間歇期接受持續(xù)性的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，又提高了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和工作效率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(本文編輯：趙麗潔)

2016-10-24；

2017-01-15

王新娟(1974-)，女，河北棗強(qiáng)人，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院主管護(hù)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床護(hù)理學(xué)研究。

R734.2

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10.3969/j.issn.1007-3205.2017.04.026