牛映禎，張英澤，張純樸，馮 華，張廣英，丁紅宇，王 飛*(.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院關(guān)節(jié)科，河北 石家莊 000；.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北 石家莊 000；.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨傷科，河北 石家莊 000；.北京積水潭醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)科，北京 000；.山東大學(xué)附屬千佛山醫(yī)院超聲科，山東 濟南 00)

·研究快報·

髕骨內(nèi)外側(cè)支持帶成形術(shù)治療髕骨脫位的研究

牛映禎1，張英澤2，張純樸3，馮 華4，張廣英5，丁紅宇5，王 飛1*
(1.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院關(guān)節(jié)1科，河北 石家莊 050051；2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北 石家莊 050051；3.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨傷科，河北 石家莊 050051；4.北京積水潭醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)科，北京 100035；5.山東大學(xué)附屬千佛山醫(yī)院超聲科，山東 濟南 250014)

髕骨脫位；內(nèi)側(cè)支持帶；外側(cè)支持帶；成形術(shù)

目前我國已經(jīng)步入老齡化社會，60周歲及以上人口已達2.3億。研究表明，超過65歲的老年人90%患有膝骨性關(guān)節(jié)炎,膝骨性關(guān)節(jié)炎危害極其嚴重，往往造成關(guān)節(jié)疼痛、僵硬，甚至畸形，給患者家庭及社會帶來沉重的負擔(dān)。在患有膝骨性關(guān)節(jié)炎癥狀的患者中,有67%表現(xiàn)為單純髕股關(guān)節(jié)炎，研究證實引發(fā)髕股關(guān)節(jié)炎的主要原因為髕骨不穩(wěn)[1]。目前有學(xué)者認為髕骨不穩(wěn)包括髕骨疼痛綜合征、潛在髕骨脫位以及客觀的髕骨脫位[2-3]。其中以客觀的髕骨不穩(wěn)危害最為嚴重。

髕骨脫位在青少年中發(fā)生率較高，髕骨脫位人群發(fā)生率為7/100 000，髕骨脫位發(fā)生的高峰期出現(xiàn)在14～17歲[4]。目前治療髕骨脫位的手術(shù)方法較多，包括內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建、脛骨結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移，滑車成形、外側(cè)支持帶松解等單獨或者聯(lián)合手術(shù)方法。但是由于青少年的骨骺未閉，大多數(shù)手術(shù)包括內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建、脛骨結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移，滑車成形，不適于青少年人群。所以，目前青少年髕骨脫位人群適宜的手術(shù)較少，僅有的內(nèi)側(cè)支持帶緊縮術(shù)以及外側(cè)支持帶松解術(shù)在臨床中得到的效果有限[5]。

針對青少年髕骨脫位患者我們設(shè)計了髕骨內(nèi)外側(cè)支持帶成形術(shù)。①麻醉下評估：麻醉下體格檢查評估髕骨軌跡，內(nèi)、外側(cè)支持帶緊張度；采取常規(guī)前內(nèi)、外側(cè)入路關(guān)節(jié)鏡下觀察髕股關(guān)節(jié)對合情況。②手術(shù)切口：取膝關(guān)節(jié)髕骨前方正中長約4 cm縱行切口。③顯露：分離皮下至髕骨內(nèi)、外側(cè)緣處，拉鉤牽開皮膚；分離內(nèi)側(cè)支持帶，即沿髕骨內(nèi)緣分離內(nèi)側(cè)軟組織(股內(nèi)側(cè)肌斜行纖維、內(nèi)側(cè)支持帶、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊)；分離外側(cè)支持帶，即沿髕骨外緣分離外側(cè)軟組織(髂脛束層、外側(cè)支持帶以及外側(cè)關(guān)節(jié)囊)。④內(nèi)側(cè)支持帶切口與重建：沿髕骨內(nèi)側(cè)緣縱行切開支持帶，然后在股內(nèi)側(cè)肌與髕內(nèi)側(cè)支持帶交界處橫行切開；將遠斷端向外側(cè)、近心端牽拉于髕骨上極處縫合，將股內(nèi)側(cè)肌端向前方，遠端拉于髕骨表面接近中線處，用絲線臨時與遠斷端重疊縫合于髕骨(圖1)。⑤外側(cè)支持帶切口與重建：沿髕骨內(nèi)側(cè)緣縱行切開支持帶4 cm,在切緣的上部切取長3 cm、寬1 cm的長條外側(cè)支持帶，用絲線臨時與髕骨中部切緣縫合(圖2)。⑥評估：包括髕骨的活動度、膝關(guān)節(jié)屈伸活動時的髕骨運動軌跡，若條件允許，可以在關(guān)節(jié)鏡下直觀觀察動靜態(tài)下的髕股對合關(guān)系。⑦固定：評估完成后，應(yīng)用PDS縫線，將成形后的內(nèi)、外側(cè)支持帶縫合牢靠。

圖1 A～C為內(nèi)側(cè)支持帶成形術(shù)過程

圖2 A～C為外側(cè)支持帶成形術(shù)過程

在臨床中我們對髕骨不穩(wěn)患者進行個體化治療，使用改良的TT-TG“M-TT-TG”以及改良的Q角測量脛骨結(jié)節(jié)的相對位置，并對所有患者術(shù)前采用3D打印技術(shù)復(fù)制髕股關(guān)節(jié)，評估髕股關(guān)節(jié)變異程度，對于不同程度的變異進行單獨或聯(lián)合的滑車成形和或髕骨成形術(shù)治療，在進行聯(lián)合手術(shù)時我們往往遵循力線調(diào)整與髕骨內(nèi)外側(cè)軟組織平衡的策略。對于青少年髕骨不穩(wěn)患者我們建議早期治療，因為動物實驗證實：髕骨脫位可使股骨滑車發(fā)育異常，而早期復(fù)位可改善或逆轉(zhuǎn)股骨滑車發(fā)育。本術(shù)式為軟組織手術(shù)，非常適合嚴重髕骨脫位的青少年患者，臨床效果有待于遠期隨訪。

[1] Sillanpaa PJ,Mattila VM,Visuri T,et al. Patellofemoral osteoarthritis in patients with operative treatment for patellar dislocation:a magnetic resonance-based analysis[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2011,19(2):230-235.

[2] Berruto M,Ferrua P,Carimati G,et al. Patellofemoral instability: classification and imaging[J]. Joints,2013,1(2):7-14.

[3] Wang S,Ji G,Yang X,et al. Femoral trochlear groove development after patellar subluxation and early reduction in growing rabbits[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2016,24(1):247-253.

[4] Wang CH,Ma LF,Zhou JW,et al. Double-bundle anatomical versus single-bundle isometric medial patellofemoral ligament reconstruction for patellar dislocation[J]. Int Orthop,2013,37(4):617-624.

[5] Ji G,Wang F,Zhang Y,et al. Medial patella retinaculum plasty for treatment of habitual patellar dislocation in adolescents[J]. Int Orthop,2012,36(9):1819-1825.

(本文編輯：趙麗潔)

2017-03-27；

2017-04-06

牛映禎(1988-)，男，河北張家口人，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)博士研究生，從事關(guān)節(jié)外科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：wangfei0225@yeah.net

R684.76

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1007-3205(2017)04-0490-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.04.031