郭偉俊 ??蔡東嶺 曾巧 陳曉峰

【摘要】目的：對消瘀止痛散外敷結合特定電磁波（TDP）治療腰椎間盤突出癥（LDH）術后患者減輕下腰痛、促進功能恢復的有效性進行評定。方法：將90例LDH術后患者納入本研究。隨機分為對照組和觀察組各45例，對照組予術后常規(guī)處理，觀察組予術后常規(guī)處理加消瘀止痛散外敷結合TDP治療。在術后2周、4周、6個月及1年，比較兩組VAS評分及下腰痛JOA評分，并在術后4周，比較其優(yōu)良率。結果：85例患者得到隨訪，術后隨訪結果顯示觀察組下腰痛JOA評分及VAS評分均優(yōu)于對照組（P<005）。術后4周觀察組優(yōu)良率8139%高于對照組5952%，差異具有統(tǒng)計學意義（P<005）。兩組無明顯不良反應發(fā)生。結論：消瘀止痛散外敷結合TDP治療可減輕LDH術后疼痛，促進功能恢復，值得臨床推廣。

【關鍵詞】腰椎間盤突出癥術后；消瘀止痛散；電磁波譜；JOA評分；功能恢復

【中圖分類號】R6815+3【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2017）07-0116-04

Clinical Observation of the External Application of XIAO YU ZHI TONG Powder

Combined with TDP Therapy on Lumbar Postoperative Rehabilitation

GUO Weijun1，2CAI Dongling1*ZENG qiao1CHEN Xiaofeng1

1.Panyu Hospital of Chinese Medicine， Guangzhou 511400，China；2. Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangzhou 510006，China

Abstract：Objective The purpose of this study was to examine the effect of external application of XIAO YU ZHI TONG powder combined with TDP on recovery after thesurgeryoflumbardischerniation（LDH）.Methods 90 patients undergoing LDH surgery were enrolled in this trial， who were randomly and averagely assigned into 2 groups： We treated Controlled group with conventional administration. Treatment group was treated with conventional administration and underwent treatment of external application of XIAO YU ZHI TONG powder combined with TDP. The Japanese Orthopedic Associations evaluation system for lower back pain syndrome （JOA score） and Visual Analogue Scale （VAS） were administered before treatment and at 2 weeks，4 weeks，6 months and 12 months after surgery to assess the clinical results.Results Of the 90subjects，85（94.4%）accomplished the research. The outcomes of treatment group weresuperior to the control group in the scores of VAS and JOA at 2 weeks ，4 weeks，6 months and 12 months after surgery（P<005）. In addition， the moment that the 4 week observation came to an end， the excellent and good rates of treatment group was observably better than the control one（P<005）.ConclusioExternal application of XIAO YU ZHI TONG powder combined with TDP results significantly better in pain relief and more prominent function recovery after the surgery.

Keywords：Postoperative Lumbar； External Application of TCM；TDP； JOA Score； Recovery

腰椎間盤突出癥手術盡管在解除神經根壓迫、消除神經源性疼痛方面效果顯著，但難以避免手術創(chuàng)傷性炎癥引起的下腰痛及腰椎功能障礙，且影響著患者術后生活質量[1-3]。如患者術后早期康復未能受到足夠重視，將造成功能恢復不佳，影響正常生活及工作[4]。因此，術后康復治療相當重要。國外學者指出在醫(yī)生指導下開展規(guī)律腰背肌鍛煉有利于術后功能恢復[5-8]，然Wilson等[9]行系統(tǒng)回顧后指出該方法還需更多中高質量證據(jù)來支持；國內部分學者研究表明[10-13]，運用中醫(yī)學，如口服中藥及針灸療法等亦能促進術后腰椎功能的恢復，但劉軍等[14]指出口服湯藥促進腰椎術后恢復的相關研究的可比性受限，可重復性較低，原因為腰椎術后患者的辨證及治療缺乏規(guī)范性。針灸療法所存在的問題也基本同上，且針灸療法在以疼痛刺激為主，患者在接受治療過程中的體驗及舒適性欠佳。

曾巧[15]曾提出使用消瘀止痛散外敷聯(lián)合特定電磁波可促進患者腰椎術后的功能恢復的觀點，并已證明其具有一定的安全性。在前期研究的基礎上，本研究改進了方法，增加JOA改善率，作為臨床療效評估指標。選取90例行腰椎間盤突出癥手術治療后的患者，行隨機對照實驗，運用下腰痛JOA評分系統(tǒng)及VAS評分系統(tǒng)對消瘀止痛散外敷結合電磁波治療對腰椎術后功能恢復的療效進行觀察評價，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

11一般資料選取2014年8至2015年7月間于廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院脊柱外科接受手術治療的腰椎間盤突出癥患者90例作為研究對象，所有病變手術節(jié)段均為單節(jié)段（腰4/5或腰5/骶1），按照隨機數(shù)字表法，按1∶1分為對照組和觀察組。本研究經本院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。共85例完成治療及隨訪，對照組有2例出院后隨訪資料缺失而剔除，1例因出院后意外車禍死亡而失隨訪。觀察組有1例因未能按療程完成治療而剔除，1例完成結束治療半年后無法得到隨訪而剔除。

其中對照組男27例，女15例，年齡38～62歲，平均年齡（511±61）歲，手術節(jié)段為L4/L5有15例，L5/S1有30例，病程6～44個月，平均病程（2194±1279）個月。觀察組男30例，女13例，年齡39～59歲，平均年齡（488±55）歲，手術節(jié)段為L4/L5有17例，L5/S1有26例。病程5～47個月，平均病程（2348±1409）個月。兩組性別、年齡、手術節(jié)段、手術前JOA評分、病程等比較均無統(tǒng)計學意義（P>005），具有可比性。見表1。

[16]有關腰椎間盤突出癥的診斷標準，中醫(yī)辨證為腰痛，分型均為氣滯血瘀證。

西醫(yī)診斷標準參照胡有谷主編的《腰椎間盤突出癥》[17]，常規(guī)攝腰椎正、側位X線片，并做腰椎CT或（和）MRI確診。

112納入標準①符合本病診斷標準，經保守治療無效并進行了手術；②手術方式為腰椎間盤突出癥全椎板切除+椎弓根釘內固定+椎間植骨術融合術；③縫合方式為皮下縫合且達到術后一周的；④性別不限，年齡在40～60歲之間。

113排除標準①妊娠或哺乳期婦女，身體極度虛弱者，合并有心腦血管、糖尿病、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病，或有精神病及藥物過敏患者；②合并有明顯腰椎管狹窄癥、腰椎峽部裂、腰椎滑脫癥和腰椎結核、腫瘤等；③患者有皮膚病或腰骶部皮膚破損，體內有感染病灶者。

114中止、剔除、脫落標準①未按本研究規(guī)律用藥及接受治療者；②治療過程中出現(xiàn)嚴重不良反應的患者，根據(jù)臨床醫(yī)師判斷終止試驗者；③試驗期間患者的病情出現(xiàn)持續(xù)惡化跡象，根據(jù)臨床醫(yī)師判斷終止試驗者；④治療不足2周無法判斷療效及就診資料不全者；⑤治療完畢后不能隨訪者。

12治療方法兩組均予臥床休息，術后1周開始臨床試驗，療程為3周。對照組：遵循常規(guī)無菌換藥原則，進行傷口換藥。觀察組：將消瘀止痛散共研為末，加入70%酒精溶劑調制成糊狀置于20cm×15cm白布表面，厚約4mm，外敷腰骶部患處；特定電磁波譜治療器（TDP神燈）采用中國重慶市硅酸鹽研究所與中國重慶長樂硅酸鹽有限責任公司生產的I類B型立式特定電磁波譜治療器，用TDP神燈直接照射患病部位外敷藥物的表面，每次照射時間30min，每日1次。待藥物水分蒸發(fā)后及時更換，由經過專門培訓的針灸科醫(yī)生按嚴格規(guī)程操作。

13療效評定標準對納入研究的患者于術后1周，術后2周，術后4周，術后6個月以及術后1年進行視覺模擬評分[18]（Visual Analogue Scale，VAS）對腰椎間盤突出癥術后患者的下腰痛進行0～10分評定；對納入研究的患者于術后1周，術后2周，術后4周，術后6個月以及術后1年按照日本骨科學會（Japanese Orthopedic Association， JOA）下腰痛評分標準[19] 對患者的腰椎功能進行評定。并在接受治療3周后（即術后4周）統(tǒng)計患者治療前后JOA評分，計算改善率，其中改善率=[（治療后分值-治療前分值）/29-治療前分值]×100%，根據(jù)每個病例所得的改善率，定義改善率≥75%為優(yōu)，50～70%為良，30～50%為可，<30%為差，以[（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)]×100%計算優(yōu)良率。

14統(tǒng)計學方法采用SPSS20軟件對結果進行統(tǒng)計學的比較分析，計量資料用（x[TX-*3]±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用百分率（%）表示，用χ2檢驗。P<005表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2結果

21兩組下腰痛JOA評分及VAS評分比較術后隨訪結果顯示觀察組下腰痛JOA評分及VAS評分均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<005）。

23兩組不良反應事件情況所收集的病例在治療期間及為期1年的隨訪過程中，觀察組未見有患者出現(xiàn)不良反應；對照組中有2例在治療2周時出現(xiàn)輕微的胃腸道不適，經過保護胃黏膜、抑酸等對癥治療后，癥狀消失。

3討論

本研究運用VAS評分及下腰痛JOA評分對效應量進行評價。研究結果顯示，接受消瘀止痛散外敷結合TDP治療的患者（觀察組）短中期的在上述兩個評價體系中的得分均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<005），說明外敷消瘀止痛散結合特定電磁波治療在術后恢復早期可快速減輕患者疼痛并促進功能恢復，使患者能更早地回歸到日常的生活及工作中。

中醫(yī)理論認為，腰椎手術后，椎骨及其周圍軟組織受創(chuàng)傷，血溢脈外，離經之血阻滯氣機，瘀血阻絡，氣行不利，則為疼痛。如血腫量大，無力自行消散，則阻礙經氣，刺激經絡，導致術后氣滯血瘀，引發(fā)下腰部疼痛和腰部活動不利。因此，術后辨證治療應以活血化瘀，行氣止痛為主[10-12， 20]。中醫(yī)在術后的軟組織損傷修復中具有獨特優(yōu)勢[21-22]?！吨嗅t(yī)傷科學講義》中的消瘀止痛散，主要成份為木瓜、大黃、沒藥、乳香、梔子、蒲公英以及地鱉蟲，具有疏通經絡，活血止痛之效。現(xiàn)代藥理研究表明[23-25]，活血化瘀藥，可改善血液循環(huán)，促進炎性介質吸收，減輕神經敏感性，從而緩解炎癥性的疼痛。用法上，以中藥經皮給藥的原理，以消瘀止痛散用70%酒精溶劑調制成糊狀濕敷患處。乙醇作為消瘀止痛散的溶劑，有助于促使藥物滲透入里。此外，特定電磁波照射患處能促使血管擴張，加快血流，并使毛細血管壁通透性增高，利于提高代謝率，清除局部炎癥產物及致痛物質，從而緩解疼痛，緩解肌肉痙攣，促進組織損傷的修復[26]；而且還能增加皮膚的通透性，提高藥物滲透，改善微循環(huán)，加速藥物吸收利用[27]。因此，消瘀止痛散結合特定電磁波治療能加強鎮(zhèn)痛，促進術后疼痛的緩解及術后的功能恢復。

既往研究亦證實了中醫(yī)中藥對促進腰椎術后恢復療效確切。馮燁[28]通過比較梅花針循經叩刺與口服甲鈷胺治療腰椎間突出癥術后下肢感覺障礙的療效，認為梅花針循經叩刺更具優(yōu)勢；任國玲等[29]認為中藥熏洗結合針灸能有效緩解術后患者的腰腿痛，改善腰椎活動功能。鄭少偉等[30]通過觀察益氣活血補腎法對腰椎間盤突出癥術后的影響，提出益氣活血補腎法對改善術后恢復、減少不良事件方面存在優(yōu)勢。但梅花針、針灸等刺激較強的外治法，患者需承受一定的痛苦，而內服復方中藥存在一定的肝腎損害、胃腸道刺激以及中藥制劑固之有苦澀，以上均可致患者接受度較低，甚至產生抵觸，間接降低了患者的依從性。而本研究在發(fā)揮中醫(yī)中藥長處之余，結合特定電磁波，解決患者術后疼痛不適及功能障礙的同時，給患者提供較易于接受的治療方法，受眾更廣泛。

本試驗治療方法應與現(xiàn)代康復理論相結合，進一步提高臨床療效。Kristin R Archer等[31]進行了隨機對照試驗后指出：基于認知行為的物理治療（Cognitive-behavioral based physical therapy，CBPT）在精神心理層面上對改善患者術后的疼痛、功能障礙、總體健康狀況具有顯著的臨床意義。此外，馬馳等[32]進行了一項多中心研究后指出現(xiàn)代康復醫(yī)學指導下在術后行分級規(guī)范的腰背肌功能鍛煉安全有效，然而其指出手術傷口的愈合需時4周，若過早過度行術后康復鍛煉存在影響組織愈合可能，與此同時，傷口愈合期內鍛煉的強度與方式仍亟待研究。而治療方法在術后的2～4周內進行，且術后4周內下腰痛JOA評分的優(yōu)良率優(yōu)于對照組，此可能與腰背肌功能鍛煉相互補充，并結合患者基于認知行為的物理治療，從心理和生理上共同促進術后康復，以達到療效最優(yōu)化。

本研究尚有一定局限性，如為期3周的療程對部分家庭離醫(yī)院較遠的患者造成不便，以致部分患者要求延長住院時間。經筆者考慮，日后可將消瘀止痛散制作成以統(tǒng)一規(guī)格的油膏，以便患者出院后于家中繼續(xù)進行治療。另外，還可比較兩組在術后的治療費用及生活質量，評價該法給患者與社會帶來的經濟效益等。

綜上所述，外敷消瘀止痛散結合特定電磁波治療在術后恢復早期可明顯減輕患者疼痛并促進功能恢復，無明顯不良反應發(fā)生，為腰椎術后的患者提供一種有效安全的治療方式，值得臨床推廣應用。

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