陳禹彤

【摘要】目的：系統(tǒng)評價動作觀察療法對腦卒中患者上肢功能康復(fù)的效果。方法：計算機檢索關(guān)于動作觀察療法改善腦卒中患者上肢功能的隨機對照試驗，追索納入文獻的參考文獻。對納入研究進行嚴(yán)格評價和資料提取。結(jié)果：對于患者上肢運動功能恢復(fù)和活動以及參與層面能力的提高，動作觀察療法均可產(chǎn)生積極影響。結(jié)論：現(xiàn)有研究顯示動作觀察療法可明顯促進腦卒中患者上肢運動功能的恢復(fù)，且操作簡便，無明顯副作用。

【關(guān)鍵詞】腦卒中后期；動作觀察療法；康復(fù)治療；隨機對照試驗；系統(tǒng)評價

【中圖分類號】R-1 【文獻標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2016）06-0074-02

世界范圍內(nèi)腦卒中已成為第二大死亡原因和殘疾的首要原因，具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率和高致死率[1]。中國每年新發(fā)腦卒中患者約200萬，其中70%～80%的腦卒中患者因為殘疾不能獨立生活[2]。有效的康復(fù)對于患者日常生活活動能力的恢復(fù)有明顯促進作用。

在獼猴大腦的腹側(cè)運動前區(qū)（F5）首次發(fā)現(xiàn)鏡像神經(jīng)元，隨后下頂葉區(qū)域也得到證實，這類神經(jīng)元在獼猴執(zhí)行動作及觀察該動作時有同樣的激活。后來發(fā)現(xiàn)人類在執(zhí)行和觀察某動作的時候也會激活相同腦區(qū)。近年來較多方法運用到腦卒中康復(fù)領(lǐng)域，眾多方法的臨床應(yīng)用表明患者腦卒中后有較高的恢復(fù)可能[3]。目前腦卒中的康復(fù)主要是通過運動強化以求得受損運動系統(tǒng)功能的恢復(fù)。近年來涌現(xiàn)出基于鏡像神經(jīng)元的動作觀察療法促進腦卒中患者運動功能恢復(fù)的研究。動作觀察療法是指腦卒中患者康復(fù)過程中觀察其他人的動作促進受損運動區(qū)的恢復(fù)。關(guān)于動作觀察療法在腦卒中患者康復(fù)應(yīng)用效果的臨床隨機對照試驗還較少，且現(xiàn)階段在國內(nèi)也還未找到相關(guān)系統(tǒng)評價。為探討動作觀察療法在腦卒中康復(fù)的作用并據(jù)此設(shè)計有效的治療方法，我們采用界衛(wèi)生組織認(rèn)可的功能、殘疾和健康國際分類框架（ICF）[4]，嚴(yán)格評價和分析現(xiàn)有動作觀察療法用于腦卒中患者上肢功能和結(jié)構(gòu)，活動以及參與方面改善的效果，以期為腦卒中患者康復(fù)治療措施的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標(biāo)準(zhǔn)

動作觀察療法對腦卒中患者上肢運動功能影響的隨機對照試驗（RCT）。年齡>18歲的腦卒中患者，樣本量>10。英文文獻所選患者均經(jīng)由臨床醫(yī)生確認(rèn)診斷；中文文獻所選患者符合1995年全國第4次腦血管病會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)顱腦CT/MRI證實。試驗組干預(yù)措施為動作觀察療法，其他臨床治療及康復(fù)治療與對照組相同；對照組采用常規(guī)腦卒中康復(fù)治療技術(shù)。

1.2 檢索步驟

①制定檢索策略；②檢索論文，分析文題、摘要、關(guān)鍵詞及主題詞，進一步確定文獻檢索詞；③運用所有相關(guān)主題詞和關(guān)鍵詞進行數(shù)據(jù)庫檢索，摘要符合納入標(biāo)準(zhǔn)則查找并閱讀全文；④通過所獲文獻后附參考文獻進一步檢索。

1.3 文獻質(zhì)量評價

根據(jù)檢索策略確定符合入選標(biāo)準(zhǔn)的文獻。隨后根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)進行討論并最終決定是否納入該文獻。2名獨立的研究人員根據(jù)Cochrane協(xié)助網(wǎng)推薦的偏倚風(fēng)險評估方法對納入RCT進行評估。

1.4 數(shù)據(jù)綜合及分析

14篇文獻中僅有7篇選用了相同的結(jié)局指標(biāo)，且各研究間治療方案、治療時間不盡相同，所以不適合做meta分析。

2 結(jié)果

納入14篇RCT（中文4篇，英文9篇），納入研究的偏倚風(fēng)險評價，見下圖1、2。

2.1 樣本情況

2項研究的試驗對象為慢性卒中患者，8項研究是對亞急性期腦卒中患者進行試驗，4項研究僅僅說明樣本來自腦卒中后患者。

2.2 干預(yù)方法

動作觀察組5項研究觀察的動作為上肢生理運動以及功能活動，6項研究觀察的是日常生活活動動作，3項研究未具體說明觀察內(nèi)容。對照組7項研究為常規(guī)康復(fù)治療，7項研究加入“虛擬”對照。14項研究的干預(yù)時間差別較大，每周治療次數(shù)、每次治療時間也不盡相同。

2.3 試驗結(jié)果

2.3.1 身體結(jié)構(gòu)和功能多項研究使用FMA評分、Wolf運動功能測試、MAS評分、對治療前后活動度以及患者靜息運動閾值進行評估，治療后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.05）。僅Clark等使用Motricity指數(shù)ARAT觀察患者上肢運動功能的改善，結(jié)果2組MI指數(shù)均有所改善但差異不明顯，ARTI測試結(jié)果顯示僅對照組有所改善。Kim等使用三維運動分析系統(tǒng)分析患者治療前后活動度，兩組差異不明顯。

2.3.2 活動和參與多項研究使用Bathel指數(shù)、Frenchay上肢試驗評定患者ADL能力，結(jié)果顯示組間與組內(nèi)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。有趣的是Lee等通過計算患者一分鐘內(nèi)飲水次數(shù)評定患者ADL能力，組間組內(nèi)差異均明顯（p<0.05）。

2.4 不良反應(yīng)

納入的14項研究（644名受試者），均未提及試驗不良反應(yīng)。

3 討論

這是國內(nèi)首次系統(tǒng)評價動作觀察療法對腦卒中患者上肢結(jié)構(gòu)、活動以及參與方面恢復(fù)的影響。

3.1 身體結(jié)構(gòu)和功能 從運動皮質(zhì)的興奮性、關(guān)節(jié)活動范圍、活動速度以及肌張力降低程度方面來看，動作觀察療法對腦卒中患者發(fā)病后身體上肢結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)均有明顯促進作用。且使用量表量表組間和組內(nèi)的比較更提示動作觀察療法對患者生理功能恢復(fù)的顯著有效性。

3.2 活動和參與 運用Bathel指數(shù)或是Frenchay上肢試驗對患者患側(cè)上肢日常生活活動能力進行評定，組間和組內(nèi)比較顯示動作觀察療法對腦卒中患者上肢日常生活活動能力改善的明顯有效性。甚至簡單的對治療前后飲水次數(shù)的測量，也可對動作觀察療法運用于腦卒中患者康復(fù)這一論述起支持作用。

4 本研究的局限性

納入研究中5項研究樣本量較少（<20）代表性較低。各研究治療時間也不盡相同。很難界定觀察動作內(nèi)容的差異對于腦卒中患者肢體功能及ADL能力的恢復(fù)是否有影響。各研究練頻率，訓(xùn)練時間及結(jié)局指標(biāo)差異較大，未進行meta分析，還有待討論。

5 結(jié)論

動作觀察療法副作用小，與其他康復(fù)治療方法相比操作簡便，成本較低且可行性高，家屬便可協(xié)助患者完成。于是本研究者推薦各康復(fù)專科醫(yī)院及綜合醫(yī)院康復(fù)科均可將人體各關(guān)節(jié)生理活動、日常生活活動錄編成為視頻并給患者常規(guī)觀看。臨床醫(yī)生亦可將動作觀察療法的實施作為強推薦。

參考文獻：

[1]徐添.腦卒中發(fā)病與預(yù)后的前瞻性隊列研究[D].蘇州大學(xué)，2014.

[2]張通.中國腦卒中康復(fù)治療指南[J].中國康復(fù)理論與實踐，2012，04：301-318.

[3]Kalra L.Recent advances in stroke rehabilitation 2006. Stroke. 2007 Feb； 38（2）：235-7.

[4]Jette AM. Toward a common language forfunction， disability， and health. Phys Ther.2006；86：726–734.

[5]中華醫(yī)學(xué)會全國第4次腦血管病學(xué)術(shù)會議.中華神經(jīng)科雜志， 1996， 29： 379-381.