李紅川 趙陽 李劍 王微 康匯

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急性后交叉韌帶下止點(diǎn)撕脫骨折患者的雙排錨釘橋式縫合治療 12 例報告

李紅川 趙陽 李劍 王微 康匯

目的探討雙排錨釘橋式縫合及改良 Duncan 環(huán)治療急性后交叉韌帶撕脫骨折的安全性和有效性。方法 2012 年 1 月至 2015 年 2 月，采用雙排錨釘植入結(jié)合橋式縫合及改良 Duncan 環(huán)治療急性后交叉韌帶撕脫骨折 12 例。所有病例均行膝關(guān)節(jié)后方小切口，使用雙排錨釘，采用橋式縫合及改良 Duncan 環(huán)固定骨折塊。所有病例在術(shù)前、術(shù)后隨訪均采用 Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分評估其療效。結(jié)果 12 例獲得平均 12.6 個月隨訪。Lysholm 評分，術(shù)前：( 42.17±0.93 ) 分，末次隨訪：( 90.35±1.14 ) 分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＜0.05 )。結(jié)論 雙排錨釘結(jié)合橋式縫合及改良 Duncan 環(huán)治療急性后交叉韌帶下止點(diǎn)撕脫骨折安全、有效。

后交叉韌帶；關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；骨折固定術(shù)；骨折；膝關(guān)節(jié)

后交叉韌帶 ( posterior cruciate ligament，PCL )下止點(diǎn)撕脫骨折是膝關(guān)節(jié)常見損傷之一，治療不當(dāng)可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能活動障礙，繼而出現(xiàn)關(guān)節(jié)退變等繼發(fā)性損傷[1]。以往的手術(shù)治療多使用空心螺釘對骨折塊進(jìn)行固定，其術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、血腫等并發(fā)癥的報道并不罕見。關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)固定術(shù)具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)方法較為復(fù)雜。2012年 1 月至 2015 年 2 月，筆者應(yīng)用小切口下雙排錨釘橋式縫合及改良 Duncan 環(huán)為 12 例急性 PCL 下止點(diǎn)撕脫骨折的患者進(jìn)行了手術(shù)治療，取得滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

本組 12 例 PCL 下止點(diǎn)新鮮撕脫骨折患者，其中男 9 例，女 3 例；左膝 7 例，右膝 5 例；年齡 18～50 歲，平均 32.4 歲，受傷至手術(shù)，時間為7～27 天，平均 17.2 天，所有患者均有明顯外傷病史。術(shù)前均經(jīng)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片檢查顯示有明確的 PCL 脛骨止點(diǎn)處撕脫骨折，所有患者進(jìn)行 MRI 檢查以排除各種合并損傷，MRI 均顯示韌帶連續(xù)性尚存，回縮增粗，無斷裂征象。術(shù)前及術(shù)后隨訪采用Lysholm 評分評估其癥狀及關(guān)節(jié)功能。經(jīng) X 線、MRI及詳細(xì)的體格檢查明確診斷后行手術(shù)治療。

二、手術(shù)方法

患者取俯臥位，麻醉方法選擇硬腰聯(lián)合麻醉或者全身麻醉，待麻醉滿意后，上止血帶，常規(guī)消毒鋪無菌巾，抬高患肢并充氣。取膝關(guān)節(jié)后方縱形直切口 ( 圖1 )，長約 7 cm，切開皮膚及皮下組織，沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與 動脈血管束間剝離，顯露 PCL 脛骨側(cè)撕脫骨塊。清理骨折床后，在骨折床的前上方擰入錨釘 ( 施樂輝 4.5 mm PK 內(nèi)排錨釘 )，錨釘方向前下方，與脛骨關(guān)節(jié)面成 30° 角擰入骨床上部。檢查錨釘把持力滿意后，將兩種不同顏色的尾線分別從 PCL 纖維脛骨止點(diǎn)的兩側(cè)穿出。將錨釘尾線同顏色的分別采用改良 Duncan ( 滑動結(jié) ) 環(huán) ( 圖2 ) 打在 PCL 纖維脛骨止點(diǎn)的兩側(cè)，將撕脫骨塊的上部壓在骨床內(nèi)，再用外排錨釘 ( 施樂輝 PK 材料 ) 將縫線用 SpeedFix 的方法固定在骨折塊的遠(yuǎn)端正常的脛骨上，PCL 撕脫骨塊的中下部自然固定在骨床中( 圖3 )。檢查 PCL 脛骨側(cè)撕脫骨塊的穩(wěn)定性，松氣囊止血帶，檢查并處理活動性出血，縫合傷口，無菌敷料包扎。

圖1 術(shù)中手術(shù)切口圖2 改良 Duncan 環(huán)Fig.1 Surgical incisionFig.2 Improved Duncan loop

三、術(shù)后處理

術(shù)后給予患處冰敷，抬高患肢，指導(dǎo)患者行直腿抬高鍛煉。術(shù)后使用膝關(guān)節(jié)可調(diào)支具固定 8 周，術(shù)后第 2 天患者可坐于床邊行患膝關(guān)節(jié)屈曲活動。術(shù)后 1 周支具保護(hù)下膝關(guān)節(jié)伸直位拄雙拐活動。術(shù)后 6 周屈膝達(dá)到 90°，術(shù)后 6 周復(fù)查拍片，視骨折愈合情況逐步負(fù)重行走。

四、療效判定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)前及術(shù)后隨訪均采用膝關(guān)節(jié) Lysholm 評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效的評價，檢查后抽屜試驗(yàn)及有無脛骨后沉，觀察膝關(guān)節(jié)伸屈活動度。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)使用 SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以表示并采用配對 t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖3 手術(shù)經(jīng)過示意圖 ( 粉色所示為骨折塊，黑色所示為骨折床，骨折床內(nèi)白色所示為帶線錨釘，藍(lán)色、綠色所示為錨釘 2 條尾線，橙黃色所示為外排錨釘 )Fig. Sketch map of operating procedure ( plnk: fracture block; black: fracture bed; white: suture anchor; blue & green: 2thread ends of the suture anchor; orange-yellow: external row of the suture anchor )

結(jié) 果

本組 12 例獲 5～10 個月的隨訪，平均 7.2 個月。手術(shù)切口均愈合良好，無深靜脈血栓、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)后 3 個月復(fù)查 X 線片顯示骨折均一期愈合，查體后抽屜試驗(yàn)轉(zhuǎn)為陰性，無脛骨后沉。關(guān)節(jié)活動度較術(shù)前明顯改善。Lysholm 評分，術(shù)前：( 42.17±0.93 ) 分，末次隨訪 ( 90.35± 1.14 ) 分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＜0.05 )。

討 論

PCL 是膝關(guān)節(jié)活動重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，其作用主要為限制脛骨后移，同時與其它韌帶協(xié)同限制膝關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展及旋轉(zhuǎn)。PCL 因其強(qiáng)度較大，所以體部撕裂發(fā)生較少，而常在暴力作用下出現(xiàn)其止點(diǎn)處撕脫骨折。PCL 撕脫骨折可導(dǎo)致韌帶松弛從而造成關(guān)節(jié)不穩(wěn)，最終繼發(fā)關(guān)節(jié)退變。目前，PCL 下止點(diǎn)撕脫骨折均主張早期手術(shù)治療以恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及PCL 強(qiáng)度。同時，因其為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，需要盡可能解剖復(fù)位，避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[2]。

PCL 撕脫骨折的手術(shù)治療主要分為開放手術(shù)及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)[3-4]。目前常用的切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)入路為“S”形或后內(nèi)側(cè)倒“L”形?！癝”形手術(shù)入路切口較長，手術(shù)操作較為復(fù)雜，盡管術(shù)中一般會將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭向外牽拉以保護(hù)神經(jīng)血管，但該入路造成血管神經(jīng)損傷的可能仍較高。后內(nèi)側(cè)倒“L”形入路操作較為簡單，無須解剖動靜脈，但其手術(shù)切口也較長，對軟組織的損傷較大，術(shù)中要切斷部分腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭肌腱，不利于患者術(shù)后康復(fù)。1988 年，Martinez-Moreno 等[5]首次報道了關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用皮質(zhì)螺釘和墊片固定 PCL 撕脫骨折，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)需要建立前方及后內(nèi)、后外側(cè)入路，膝關(guān)節(jié)后方可操作空間小，容易損傷窩處神經(jīng)、血管，對醫(yī)生操作及手術(shù)設(shè)備要求較高。該手術(shù)骨折的準(zhǔn)確復(fù)位及固定相對較難，學(xué)習(xí)周期長。本組 12 例采用膝后正中直切口，長度約 6～8 cm，沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與動脈血管束間剝離即可到達(dá)手術(shù)區(qū)域，術(shù)中無須切斷腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭肌腱，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好[6-7]。需要注意的是，切口高度不能高過膝橫紋，避免損傷深層血管，鈍性分離時可讓助手幫助屈曲膝關(guān)節(jié)，明確關(guān)節(jié)間隙位置，以便準(zhǔn)確定位骨折位置。

PCL 撕脫骨折可選擇的內(nèi)固定方式較多，主要是根據(jù)骨折塊的大小及粉碎程度，目前常用的包括空心釘，可吸收釘，鋼絲，錨釘?shù)萚8-9]?？招睦β葆敿訅|片是較為經(jīng)典的內(nèi)固定方式，其手術(shù)操作簡單，固定強(qiáng)度可靠，但空心拉力釘一般直徑較粗，擰入過程中容易造成骨塊碎裂，其主要適用于較大的骨折塊[9]?？晌章葆敿夹g(shù)要求較高，螺釘強(qiáng)度較空心釘差，固定不夠牢靠。鋼絲固定需建立骨隧道，增加了手術(shù)創(chuàng)傷及時間，易出現(xiàn)骨折復(fù)位不理想，甚至可能因鋼絲應(yīng)力集中出現(xiàn)骨折塊破裂。

本組 12 例使用 2 枚錨釘采用類似于肩袖損傷雙排縫合的方式對骨折塊進(jìn)行固定，具有如下優(yōu)點(diǎn)：( 1 ) 相較于空心螺釘固定法，此方法不受骨折塊大小及形狀的限制，錨釘置于骨折塊下方，避免了內(nèi)固定時骨折塊破碎的風(fēng)險[10]；( 2 ) 錨釘尾線具有約50 磅的可拉伸力，遠(yuǎn)強(qiáng)于普通縫線，可牢固固定骨折塊[11]；( 3 ) 使用縫線橋技術(shù)可以對骨折塊起到加壓作用，使得足印區(qū)壓力均勻，提供良好的骨接觸，避免關(guān)節(jié)液滲入，有利于骨折的早期愈合[12-13]； ( 4 ) 錨釘?shù)慕M織相容性較好，術(shù)后避免了二次取出內(nèi)固定，減少了患者的痛苦。

綜上所述，小切口下雙排錨釘橋式固定是 PCL下止點(diǎn)撕脫骨折理想的手術(shù)方式，該方法創(chuàng)傷小，固定牢靠，術(shù)后可較好的恢復(fù)患膝功能。

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( 本文編輯：李貴存 )

Efficacy of the treatment for acute posterior cruciate ligament avulsion fracture using double-row suture anchor insertion combined with suture-bridge and improved Duncan loop: report of 12 cases

LI Hong-chuan, ZHAO Yang, LI Jian, WANG Wei, KANG Hui. Department of Sports Medicine, Hong Hui Hospital, Xi’an Jiaotong University College of Medicine, Xi’an, Shanxi, 710054, China Corresponding author: KANG Hui, Email: Kanghuishenda@163.com

Objective To explore the clinical outcomes of the treatment for acute posterior cruciate ligament avulsion fracture using double-row suture anchor insertion combined with suture-bridge and improved Duncan loop. Methods From January 2012 to February 2015, 12 patients with acute posterior cruciate ligament avulsion fracture were treated by using double-row suture anchor insertion combined with suture bridge and improved Duncan loop. Small incision surgery was performed on all patients on the posterior side of knee and double-row suture anchor technique was used. Suture-bridge and modified Duncan loop were used for fracture fixation. Clinical evaluation adopted Lysholm score system pre-operation and post-operation. Results Twelve cases received an average followup of 12.6 months. The Lysholm score was ( 42.17 ± 0.93 ) pre-operation and ( 90.35 ± 1.14 ) post-operation. The differences were statistically significant ( P ＜ 0.05 ). Conclusions Double-row suture anchor insertion combined with suture-bridge and improved Duncan loop is a safe and effective method for acute posterior cruciate ligament avulsion fracture.

Posterior cruciate ligament; Intra-articular fractures; Fracture fixation; Fractures, bone; Knee joint

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.04.012

R683.4, R687.3

710054 陜西，西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)科肩肘病區(qū)

康匯，Email: Kanghuishenda@163.com

2016-07-12 )