湯培 吳小寶 陳曉君 陳微 樊志強(qiáng)

不同植骨方式治療脛骨平臺(tái)骨折的效果觀察

湯培 吳小寶 陳曉君 陳微 樊志強(qiáng)

目的探討不同植骨方式治療脛骨平臺(tái)骨折的效果。方法 2012 年 3 月至 2014 年 6 月，在我院接受治療的 45 例脛骨平臺(tái)骨折患者為觀察對(duì)象。根據(jù)其治療方式分為開窗夯實(shí)植骨組 ( 22 例 ) 和填塞植骨組 ( 23 例 )。觀察兩組患者的療效，骨折復(fù)位和愈合情況、比較兩組患者早晚期并發(fā)癥和膝關(guān)節(jié) Rasmussen評(píng)分的差異。結(jié)果 填塞植骨組切口愈合時(shí)間和骨痂出現(xiàn)時(shí)間分別為 ( 18.96±4.18 ) 天和 ( 5.53±1.05 ) 周；開窗夯實(shí)植骨組切口愈合時(shí)間和骨痂出現(xiàn)時(shí)間分別為 ( 19.02±3.39 ) 天和 ( 5.62±1.13 ) 周；兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；開窗夯實(shí)植骨組患者的手術(shù)效果明顯優(yōu)于填塞植骨組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＝0.035 )；兩組患者術(shù)后下肢深靜脈血栓、切口周圍脂肪液化等并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＝0.673、0.157、0.301、0.323 )；兩組患者術(shù)后 3 個(gè)月和 6 個(gè)月時(shí)的膝關(guān)節(jié) Rasmussen 評(píng)分分別為 ( 15.97±2.13 ) 分和 ( 16.02± 3.05 ) 分，( 18.36±3.16 ) 分和 ( 18.52±3.23 ) 分，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＝0.475、0.434 )，術(shù)后 9 個(gè)月時(shí)，開窗夯實(shí)植骨組的膝關(guān)節(jié) Rasmussen 評(píng)分為 ( 26.45±4.01 ) 分，明顯高于填塞植骨組 ( 23.62±3.75 ) 分( P＝0.009 )。結(jié)論 相比填塞植骨術(shù)，開窗夯實(shí)植骨術(shù)對(duì)脛骨平臺(tái)骨折有較好的治療效果。患者預(yù)后好，并發(fā)癥發(fā)生率低，利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

脛骨；骨折；膝關(guān)節(jié)；植骨

脛骨平臺(tái)骨折約占全身骨折的 1%，多見于創(chuàng)傷能量較高的青壯年及輕微創(chuàng)傷后的老年人。由于膝關(guān)節(jié)是全身最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，運(yùn)動(dòng)量較大且負(fù)重較多，脛骨上端的骨質(zhì)薄弱，外側(cè)的平臺(tái)不及內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨質(zhì)密集，出現(xiàn)暴力相互碰撞時(shí)，易發(fā)生骨折，主要表現(xiàn)為脛骨平臺(tái)劈裂、移位甚至塌陷，關(guān)節(jié)面嚴(yán)重破壞，且常伴半月板、交叉韌帶、側(cè)副韌帶以及周圍軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷[1]。一旦骨折復(fù)位、內(nèi)固定的效果不滿意極易造成膝關(guān)節(jié)的疼痛和畸形，而且這種復(fù)雜損傷的處理往往需要同時(shí)兼顧骨折部位以及周圍的軟組織，手術(shù)后的并發(fā)癥較多，具有較高的致殘率[2]。為此，本研究針對(duì)不同植骨方式治療脛骨平臺(tái)骨折的臨床效果進(jìn)行探討?，F(xiàn)將研究結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 年齡≥18 周歲者；( 2 ) 經(jīng) X 線確診為脛骨平臺(tái)骨折者；( 3 ) 自愿采用植骨治療的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；( 2 ) 全身多處骨折并神經(jīng)、血管嚴(yán)重?fù)p傷者；( 3 ) 病理性骨折者；( 4 ) 不愿參與本項(xiàng)研究者。

二、一般資料

2012 年 3 月至 2014 年 6 月在我院接受治療的脛骨平臺(tái)骨折患者為研究對(duì)象。本研究共納入45 例，其中開窗夯實(shí)植骨組 22 例，男 12 例，女10 例，年齡 28～69 歲，平均 ( 48.65±18.23 ) 歲，骨折原因：車禍傷 8 例，高處墜落傷 10 例，跌倒或運(yùn)動(dòng)傷 4 例，根據(jù) Schatzker 分型方法進(jìn)行骨折分型：II 型者 12 例，III 型者 10 例；合并傷情況：合并腓骨近端骨折者 7 例，合并半月板損傷者 2 例，合并副韌帶損傷者 3 例；填塞植骨組23 例，男 12 例，女 11 例，年齡 25～68 歲，平均( 48.32±17.97 ) 歲，骨折原因：車禍傷 10 例，高處墜落傷 10 例，跌倒或運(yùn)動(dòng)傷 3 例；骨折分型：II 型者 12 例，III 型者 11 例；合并傷情況：合并腓骨近端骨折者 9 例，合并半月板損傷者 4 例，合并副韌帶損傷者 2 例。兩組患者在年齡、性別、骨折原因、骨折分型和合并損傷情況等一般資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( 表1 )，具有可比性。本項(xiàng)研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)評(píng)審?fù)ㄟ^，且所有患者及家屬均知情同意。

表1 兩組患者一般情況的比較Tab.1 Comparison of 2 groups of patients in general

三、方法

患者入院后均根據(jù)身體狀態(tài)、骨折類型 ( CR、CT、MRI )、損傷是否開放以及肢體的腫脹程度選擇合適的治療方案，針對(duì)開放性的骨折患者立即對(duì)開放部位進(jìn)行清創(chuàng)，并對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位、內(nèi)固定，或者一期清創(chuàng)后閉合創(chuàng)面，待炎癥控制、腫脹消除后行切開復(fù)位內(nèi)固定；閉合性骨折患者可采取跟骨牽引或者石膏內(nèi)固定，同時(shí)給予抬高患肢、止血、消腫等對(duì)癥治療。所有患者手術(shù)時(shí)均采用全身麻醉，平臥位，在大腿根部扎氣囊止血帶進(jìn)行止血。

本研究中的開窗夯實(shí)植骨組取膝前外側(cè)切口：于脛骨外側(cè)髁前緣做一切口并延伸至脛骨結(jié)節(jié)下方，暴露脛骨外側(cè)平臺(tái)并將脛前肌群在脛骨的附著點(diǎn)剝離，并將膝下的外側(cè)血管束結(jié)扎并切斷，切開冠狀韌帶暴露脛骨外側(cè)關(guān)節(jié)面。在 C 型臂機(jī)的輔助下進(jìn)行脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)撬拔復(fù)位，根據(jù)脛骨平臺(tái)的骨折塌陷的情況將塌陷或者壓縮的骨塊撬起，并在塌陷面之下使用適量生物陶瓷骨通過骨窗植入骨骺缺損處，并使用鋼棒打壓夯實(shí)，并使塌陷之骨關(guān)節(jié)面略高出 1～2 mm，于 C 型臂機(jī)透視下確認(rèn)關(guān)節(jié)面及脛骨近端力線恢復(fù)良好。在關(guān)節(jié)面下 5～10 mm處放置支持鋼板將其固定，依次放置螺釘，并將鋼板穩(wěn)定于脛骨平面。逐層縫合傷口，放置引流管，無菌敷料覆蓋傷口。術(shù)前和術(shù)后都應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

填塞植骨組的常規(guī)操作與開窗夯實(shí)植骨組相同，在充分暴露骨折后劈裂的骨折塊后完成塌陷骨折的復(fù)位及植骨，并將外側(cè)骨塊像書本一樣打開。使用骨膜剝離器將塌陷的關(guān)節(jié)面進(jìn)行撬拔復(fù)位，并使關(guān)節(jié)面盡量恢復(fù)平整，將關(guān)節(jié)面缺損部位使用填塞植骨，再將劈裂骨折塊復(fù)位，其余操作同前。

四、評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察兩組患者的療效，骨折復(fù)位和愈合情況、比較兩組患者早晚期并發(fā)癥和膝關(guān)節(jié) Rasmussen 評(píng)分的差異。其中術(shù)后療效的評(píng)價(jià)采用 Johner-wruh評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為優(yōu)、良、中、差。優(yōu)：沒有骨折的不愈合，無感染，無神經(jīng)血管的損傷，沒有內(nèi)外翻畸形，無成角畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，步態(tài)正常，無疼痛，日?；顒?dòng)不受限，縮短≤5 mm，旋轉(zhuǎn)移位≤5°。良：沒有骨折的不愈合，無感染，只有輕度的神經(jīng)血管的損傷，內(nèi)外翻為 2°～5°，成角6°～10°，短縮 6～10 mm，旋轉(zhuǎn)移位 6°～10°。關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于正常 75%，步態(tài)正常，偶爾出現(xiàn)疼痛，日?；顒?dòng)輕微限制。中：沒有骨折的不愈合，無感染，有中度的神經(jīng)血管損傷，內(nèi)外翻為 6°～10°，成角 11°～20°，短縮 11～20 mm，旋轉(zhuǎn)移位 11°～20°。關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于正常 50%，有輕度跛行，出現(xiàn)中度的疼痛，日?；顒?dòng)嚴(yán)重限制。差：骨折出現(xiàn)愈合延遲或沒有愈合或伴有感染，有重度的神經(jīng)血管損傷，內(nèi)外翻 11°～20°，成角＞20°，縮短＞20 mm，旋轉(zhuǎn)移位＞20°。關(guān)節(jié)活動(dòng)度小于正常50%，有明顯跛行，疼痛較劇烈，日?；顒?dòng)難以自理；膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分總分為 30 分，≥20 分為滿意結(jié)果，＜20 分以下為不滿意結(jié)果。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)經(jīng)雙人錄入后，采用 SPSS 11.5 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用例或百分率表示，計(jì)量資料采用表示。一般資料根據(jù)資料類型采用t 檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)進(jìn)行處理，兩組患者的手術(shù)效果和并發(fā)癥發(fā)生率的比較采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析，兩組患者骨折愈合時(shí)間和膝關(guān)節(jié) Rasmussen 評(píng)分的比較采用 t 檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者骨痂出現(xiàn)時(shí)間和切口愈合時(shí)間的比較

表2 顯示，填塞植骨組切口愈合時(shí)間和骨痂出現(xiàn)時(shí)間分別為 ( 18.96±4.18 ) 天和 ( 5.53±1.05 ) 周；開窗夯實(shí)植骨組切口愈合時(shí)間和骨痂出現(xiàn)時(shí)間分別為 ( 19.02±3.39 ) 天和 ( 5.62±1.13 ) 周；兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、兩組患者手術(shù)效果的比較

表3 顯示，開窗夯實(shí)植骨組患者的手術(shù)效果明顯優(yōu)于填塞植骨組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＝0.035 )。

三、兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

表4 顯示，兩組患者術(shù)后下肢深靜脈血栓、切口周圍脂肪液化等并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＝0.673、0.157、0.301、0.323 )。

四、兩組患者手術(shù)后膝關(guān)節(jié) Rasmussen 評(píng)分的比較

表5 顯示，兩組患者術(shù)后 3 個(gè)月和 6 個(gè)月時(shí)的膝關(guān)節(jié) Rasmussen 評(píng)分分別為 ( 15.97±2.13 ) 分和( 16.02±3.05 ) 分，( 18.36±3.16 ) 分和 ( 18.52± 3.23 ) 分，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＝0.475、0.434 )，術(shù)后 9 個(gè)月時(shí)，開窗夯實(shí)植骨組的膝關(guān)節(jié) Rasmussen 評(píng)分為 ( 26.45±4.01 ) 分，明顯高于填塞植骨組 ( 23.62±3.75 ) 分 ( P＝0.009 )。

五、典型病例

2 例脛骨平臺(tái)骨折患者分別采用填塞植骨術(shù)和開窗夯實(shí)植骨術(shù)后 3 個(gè)月，均形成骨性愈合 ( 圖1，2 )。

表2 兩組患者骨痂出現(xiàn)時(shí)間和切口愈合時(shí)間的比較Tab.2 Comparison of time of callus occurrence and wound healing time between the 2 groups

表3 兩組患者手術(shù)效果的比較Tab.3 Comparison of surgical results between the 2 groups

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較Tab.4 Comparison of postoperative complications between the 2 groups

表5 兩組患者手術(shù)后膝關(guān)節(jié) Rasmussen 評(píng)分的比較Tab.5 Comparison of postoperative Rasmussen scores of the knee joint between the 2 groups

圖1 填塞植骨組患者手術(shù)前后 X 線片圖2 開窗夯實(shí)植骨組患者手術(shù)前后 X 線片F(xiàn)ig.1 X-ray films before and after the operation in packing bone graft groupFig.2 X-ray films before and after the operation in fenestration tamping bone graft group

討 論

脛骨平臺(tái)骨折作為一種復(fù)雜類型的脛骨平臺(tái)骨折，其骨折復(fù)位治療不滿意或者內(nèi)固定不牢固均會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)、疼痛甚至畸形[3]。因此，脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)時(shí)機(jī)以及手術(shù)方法的選擇對(duì)患者的預(yù)后有著至關(guān)重要的影響[4]。脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，在于對(duì)嚴(yán)重的軟組織損傷造成的切口愈合不良以及皮膚缺血壞死等切口并發(fā)癥進(jìn)行及時(shí)的處理，但是傷后 2 天以內(nèi)的急診開放性損傷患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，且閉合性骨折患者骨折后3～5 天是炎癥水腫最嚴(yán)重的時(shí)期，其軟組織血供尚未建立，切口的組織張力較高，強(qiáng)行對(duì)局部進(jìn)行縫合會(huì)加重局部的血液循環(huán)障礙，因此極易發(fā)生切口壞死[5-7]。筆者建議在受傷后 7～8 天，局部軟組織腫脹消退且皮膚出現(xiàn)皺紋時(shí)對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)。

在手術(shù)方式的選擇方面，認(rèn)為，膝前外側(cè)切口簡單，但是無法將內(nèi)側(cè)平臺(tái)進(jìn)行顯露，適合于內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折且無位移，而且不需要對(duì)關(guān)節(jié)腔進(jìn)行探查的患者。膝內(nèi)外側(cè)雙切口由于平臺(tái)暴露完全，適合于不需要進(jìn)行關(guān)節(jié)腔探查的雙側(cè)移位的平臺(tái)骨折，但由于雙切口的距離較近，因此易發(fā)生皮膚的缺血和壞死[8]。膝前正中直切口適合于那些開放性損傷且需要探查關(guān)節(jié)腔的患者，具有創(chuàng)傷小、暴露完全等優(yōu)點(diǎn)，但是無法將后側(cè)平臺(tái)進(jìn)行顯露[9]。且為了達(dá)到恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整的目的，將軟骨下骨組織進(jìn)行撬拔并抬平關(guān)節(jié)面是必不可少的，凡經(jīng)術(shù)前 CT 掃描證實(shí)有關(guān)節(jié)面塌陷的脛骨平臺(tái)骨折，無論其塌陷多少，都需要進(jìn)行植骨支撐，進(jìn)而防止再次塌陷移位[10-11]。人體自身儲(chǔ)備的骨骼生物相容性較好，且不易發(fā)生疾病傳染等，但抗壓程度較低，且來源有限，取骨時(shí)會(huì)產(chǎn)生供應(yīng)區(qū)的疼痛及不同程度的并發(fā)癥，適合于脛骨平臺(tái) II、III 型骨折[11-12]。

脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)固定手術(shù)有三個(gè)要素，分別是關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定、塌陷骨折復(fù)位后的植骨。開窗夯實(shí)植骨是在 C 型臂機(jī)的輔助下進(jìn)行脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)撬拔復(fù)位，根據(jù)脛骨平臺(tái)的骨折塌陷的情況將塌陷或者壓縮的骨塊撬起，并在塌陷面之下使用適量生物陶瓷骨通過骨窗植入骨骺缺損處，并使用鋼棒打壓夯實(shí)，并使塌陷之骨關(guān)節(jié)面略高出1～2 mm，于 C 型臂機(jī)透視下確認(rèn)關(guān)節(jié)面及脛骨近端力線恢復(fù)良好。同時(shí)在關(guān)節(jié)面下 5～10 mm 處放置支持鋼板將其固定，依次放置螺釘，并將鋼板穩(wěn)定于脛骨平面。填塞植骨使用骨膜剝離器將塌陷的關(guān)節(jié)面進(jìn)行撬拔復(fù)位，并使關(guān)節(jié)面盡量恢復(fù)平整，將關(guān)節(jié)面缺損部位使用填塞植骨，再將劈裂骨折塊復(fù)位。這種復(fù)位內(nèi)固定只能起到支撐和防止骨折塊移位的作用。開窗夯實(shí)植骨對(duì)脛骨平臺(tái)骨折解剖復(fù)位上明顯優(yōu)于填塞植骨。而且，開窗夯實(shí)植骨使用的填充材料為可降解醫(yī)用硫酸鈣，它是人工合成的具有較好生物兼容性的植骨材料，可替代髂骨作為植骨成分?？山到忉t(yī)用硫酸鈣能夠填塞缺損的骨質(zhì)空洞，并促進(jìn)骨折愈合[13]。

另一種植骨材料為生物多孔陶瓷骨，其硬度不及皮質(zhì)骨，但與松質(zhì)骨相似，并有許多疏松細(xì)小的微孔，有利于損傷部位的血液循環(huán)，因此有利于成骨細(xì)胞的附著[14-15]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的切口愈合時(shí)間和骨痂出現(xiàn)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且術(shù)后下肢深靜脈血栓、切口周圍脂肪液化等并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述研究結(jié)果顯示，開窗夯實(shí)植骨組與填塞植骨術(shù)相比，其切口愈合時(shí)間與骨痂愈合時(shí)間相似，因此并不會(huì)對(duì)患者的愈合產(chǎn)生影響，且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率相似，因此并不會(huì)增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生幾率。另外，開窗夯實(shí)植骨組患者的手術(shù)效果明顯優(yōu)于填塞植骨組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者術(shù)后 3 個(gè)月和 6 個(gè)月時(shí)的膝關(guān)節(jié) Rasmussen 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后9 個(gè)月時(shí)，開窗夯實(shí)植骨組的膝關(guān)節(jié) Rasmussen 評(píng)分明顯高于填塞植骨組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述研究結(jié)果顯示，開窗夯實(shí)植骨與填塞植骨術(shù)相比，具有更好的手術(shù)效果，且術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果較好。

綜上所述，開窗夯實(shí)植骨術(shù)對(duì)脛骨平臺(tái)骨折有較好的治療效果，患者預(yù)后好，并發(fā)癥發(fā)生率低，利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

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( 本文編輯：裴艷宏 )

Observation on the results of different bone graft ways in the treatment of tibial plateau fractures

TANG Pei, WU Xiao-bao, CHEN Xiao-jun, CHEN Wei, FAN Zhi-qiang. Department of Orthopedics, No.92 Hospital of Chinese PLA, Nanping, Fujian, 353000, China Corresponding author: WU Xiao-bao, Email: 36386669@qq.com

Objective To investigate the results of different bone graft ways in the treatment of tibial plateau fractures. Methods A total of 45 cases of tibial plateau fractures treated in our hospital from March 2012 to June 2014 were selected as objects. According to the treatment methods, they were divided into 2 groups: fenestration tamping bone graft group ( n = 22 ) and packing bone graft group ( n = 23 ). The curative results, fracture reduction and healing of the 2 groups were observed, and early and late complications and Rasmussen scores of the knee joint were compared between the 2 groups. Results Wound healing time and time of callus occurrence were ( 18.96 ± 4.18 ) days and ( 5.53 ± 1.05 ) weeks in packing bone graft group, which were ( 19.02 ± 3.39 ) days and ( 5.62 ± 1.13 ) weeks in fenestration tamping bone graft group, and there were no obvious differences between the 2 groups. The surgical results of fenestration tamping bone graft group were significantly better than that of packing bone graft group, and the differences were statistically significant ( P = 0.035 ). There were no statistically significant differences in the incidence of postoperative complications such as deep venous thrombosis of the lower limb and fat liquefaction around the incision ( P = 0.673, 0.157, 0.301, 0.323 ) between the 2 groups. Rasmussen scores of the knee joint were ( 15.97 ± 2.13 ) and ( 16.02 ± 3.05 ), ( 18.36 ± 3.16 ) and ( 18.52 ± 3.23 ) at 3 and 6 months after the operation in the 2 groups, and there were no statistically significant differences between the 2 groups ( P = 0.475, 0.434 ). At 9 months after the operation, Rasmussen score of the knee joint was 26.45 ± 4.01 in fenestration tamping bone graft group, which was significantly higher than ( 23.62 ± 3.75 ) in packing bone graft group ( P = 0.009 ). Conclusions It is better to treat tibial plateau fractures with fenestration tamping bone graft than packing bone graft, with the advantages of excellent curative results, good prognosis of patients and low incidence of complications, which is also beneficial to the recovery of knee joint function.

Tibia; Fractures, bone; Knee joint; Bone graft

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.04.013

R683.4

353000 福建，南平市解放軍第九二醫(yī)院骨科

吳小寶，Email: 36386669@qq.com

2016-06-07 )