俞榮發(fā)+李世斌+洪小萍

【摘要】目的：觀察針刺拮抗肌對痙攣型腦癱患兒下肢肌張力增高的療效，探索痙攣型腦癱患兒下肢肌張力增高的有效治療途徑。方法：隨機(jī)將70例痙攣型腦癱患兒分為對照組和治療組各35例，對照組采用傳統(tǒng)針刺配合康復(fù)訓(xùn)練療法，治療組在對照組基礎(chǔ)上以針刺拮抗肌治療，分別治療3個(gè)月。觀察兩組治療前后改良Ashoworth分級及臨床療效。結(jié)果：兩組治療后Ashoworth分級均明顯改善（P<005）；治療組治療后Ashoworth分級與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）；治療組總有效率為8485%，對照組總有效率5806%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。結(jié)論：針刺拮抗肌配合康復(fù)訓(xùn)練治療痙攣型腦癱患兒下肢肌張力增高優(yōu)于傳統(tǒng)針刺配合康復(fù)訓(xùn)練，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】針刺；拮抗??；腦癱；肌張力增高

【中圖分類號(hào)】R2644【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2017）05-0102-03

腦性癱瘓（Cerebral Palsy，CP），是指自嬰兒出生前至嬰兒發(fā)育期內(nèi)非進(jìn)行性腦損害而引發(fā)的發(fā)育障礙綜合征，臨床表現(xiàn)為中樞性運(yùn)動(dòng)障礙以及姿勢的異常[1]，造成患兒不同程度的生活能力低下，給家庭及社會(huì)帶來嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。腦性癱瘓有多種不同類型，痙攣型腦癱約占60%～70%[2]，其異常姿勢及運(yùn)動(dòng)模式主要是因增高的肌張力所致，因此，有效降低肌張力，緩解痙攣癥狀，提高運(yùn)動(dòng)功能并糾正異常運(yùn)動(dòng)模式，是目前痙攣型腦癱的焦點(diǎn)。近年來很多學(xué)者[3]通過刺激拮抗肌以緩解痙攣癥狀，筆者在臨床工作中采用拮抗肌針刺配合康復(fù)訓(xùn)練，療效明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

11一般資料所有70例病例均來自2015 年10 月至2016年10 月就診于福建省福州市第一醫(yī)院兒童康復(fù)科腦癱患兒。男性37例，女性33 例；年齡10 個(gè)月至6歲。隨機(jī)分為對照組與治療組各35 例。兩組在性別、年齡、病情程度（根據(jù)《中國康復(fù)醫(yī)學(xué)》小兒腦癱病情分度，將患兒分為輕、中、重度[4] ）等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005），具有可比性。見表1。

12診斷依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2006年全國小兒腦癱康復(fù)學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型標(biāo)準(zhǔn)，符合痙攣型腦癱標(biāo)準(zhǔn)[1]。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合小兒痙攣型腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)，肌張力Ashoworth評定分級屬于1級或1級以上者，經(jīng)頭部CT/MRI證實(shí)者，年齡不超過6 周歲，不合并嚴(yán)重的心、肝、腎等器質(zhì)性病變和其它免疫性疾病者，患兒監(jiān)護(hù)人同意參加并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者，患兒年齡在6 周歲以上者，其它類型腦癱者，合并有嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病者，伴有嚴(yán)重智力障礙者，近期已參加其他臨床試驗(yàn)者。脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)：試驗(yàn)期間接受其它可能影響有效性評價(jià)的治療者，患兒家屬中途主動(dòng)要求退出者，出現(xiàn)暈針、不能耐受的疼痛者等。

13治療方法

131對照組采用針刺、康復(fù)訓(xùn)練。針刺：百會(huì)、四神聰、運(yùn)動(dòng)區(qū)、平衡區(qū)、曲池、合谷、血海、豐隆、陽陵泉、三陰交、太沖。常規(guī)消毒穴位后，頭針采用平刺法，體針采用垂直進(jìn)針法，平補(bǔ)平瀉，每次留針30 min，每日治療1 次，每周治療6d，治療3 個(gè)月。

康復(fù)訓(xùn)練：①運(yùn)動(dòng)療法：以Bobath和Vojta訓(xùn)練方法[5]為主，立位、跪位、臥位平衡訓(xùn)練；肌肉牽伸以降低下肢肌張力等；②作業(yè)療法：日常生活能力訓(xùn)練為主，包括喂食、大小便訓(xùn)練等；每次治療1 h，每日治療1 次，每周治療6d，治療3 個(gè)月。

132治療組在對照組基礎(chǔ)上根據(jù)不同癥狀選取相應(yīng)拮抗肌針刺，糾正髖關(guān)節(jié)外展屈曲：環(huán)跳、風(fēng)市、維道（髂腰肌、臀肌、大腿外側(cè)?。?；糾正尖足或肌性足外翻：足三里（小腿前群?。患m正肌性足內(nèi)翻：陽陵泉、懸鐘（刺激小腿外側(cè)?。患m正其他肌群痙攣：選取相對應(yīng)的拮抗??；針刺方法同對照組?？祻?fù)訓(xùn)練同對照組。

14觀察指標(biāo)及方法

141肌張力評定采用改良的Ashworth[6]分級法評定下肢肌張力。

142療效標(biāo)準(zhǔn)[6-7]痊愈：肌張力評定為0 級，肌張力恢復(fù)正常。顯效：肌張力評定下降≥2 級，生活基本自理。有效：肌張力評定下降≥1 級。無效：肌張力評定無變化，或加重。

15統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSSl70統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料比較應(yīng)用t檢驗(yàn)。P<005為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

21兩組治療前后Ashworth 痙攣分級變化治療前兩組Ashworth 分級評定差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）；治療后兩組Ashworth 分級比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005），說明在改善下肢肌張力方面，治療組療效優(yōu)于對照組。見表2。

22兩組臨床療效比較治療組總有效率為8485 %，對照組總有效率為5806 %，兩組總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。詳見表3。

23患兒依從性及不良反應(yīng)情況由于地域原因及患兒不能耐受疼痛，共有6例退出實(shí)驗(yàn)，其中對照組4例，治療組2例，余病例無出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3討論

下肢肌張力增高是痙攣型腦癱患兒的主要癥狀，出現(xiàn)下肢痙攣引起的運(yùn)動(dòng)模式異常，表現(xiàn)為立、行、蹲、站起、爬樓梯困難，步行、跑步緩慢等。中醫(yī)學(xué)無“痙攣型腦癱”概念，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可屬于“痙證”、“拘攣”范疇，認(rèn)為其主要是由于孕期感受外邪或營養(yǎng)不足所致先天不足或后天幼兒喂養(yǎng)不當(dāng)，所致后天脾胃不足，使肌肉、四肢失其濡養(yǎng)，出現(xiàn)四肢拘急、攣縮、曲伸不利，而表現(xiàn)為肢體強(qiáng)硬，治療上主要是以補(bǔ)養(yǎng)先天腎元及后天脾胃等方面，方法包括針灸推拿、中藥熏蒸、穴位埋線等綜合療法。針灸是緩解肢體痙攣的重要手段之一，在臨床上被廣泛應(yīng)用，然而傳統(tǒng)取穴，如足三里、三陰交等，在肌張力增高患者身上，不僅不利于降低肌張力，甚至可加重痙攣模式，療效適得其反。有學(xué)者[3]提出將交互抑制理論利用于康復(fù)醫(yī)學(xué)中，即在肌肉痙攣時(shí)利用拮抗肌收縮交互抑制主動(dòng)肌的痙攣，本研究采用針刺拮抗肌改善下肢肌張力增高，結(jié)果表明，在肢體痙攣時(shí)，取拮抗肌針刺，能有效降低肌張力。

交互抑制原理[8]（reciprocal inhibition）指當(dāng)某一肌肉的傳入沖動(dòng)引起該運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮，則這種沖動(dòng)也可引起相應(yīng)拮抗肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元抑制。其機(jī)制是中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)既有興奮活動(dòng)也有抑制活動(dòng)，而Aα類傳入纖維在傳入沖動(dòng)引起動(dòng)作電位時(shí)可激活其側(cè)枝并與其中間神經(jīng)元聯(lián)系，以興奮協(xié)同肌，同時(shí)抑制拮抗肌，表現(xiàn)交互抑制。研究表明[9]，在受傷患者腦中，其受傷腦組織分配并不一致，以支配拮抗肌群為重，拮抗肌為主要癱瘓肌，而痙攣為失衡所致。王文春等[10]采用拮抗肌運(yùn)動(dòng)點(diǎn)針刺治療腦卒中后肢體痙攣取得滿意療效，認(rèn)為這可能與針刺拮抗肌通過刺激皮膚細(xì)胞的觸覺及痛覺感受器，產(chǎn)生沖動(dòng)，通過傳入神經(jīng)投射至大腦皮質(zhì)區(qū)軀體感覺中樞，各級中樞對神經(jīng)沖動(dòng)進(jìn)行整合后，由錐體系或錐體外系的下行運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路傳出，支配相應(yīng)的骨骼肌，使痙攣狀態(tài)受抑制有關(guān)。因此，筆者認(rèn)為，針刺拮抗肌改善腦癱患兒下肢肌張力增高可能是由于針刺拮抗肌刺激下肢屈曲，拮抗伸肌運(yùn)動(dòng)，通過整合肌肉之間的張力，促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)的引出，抑制異常姿勢，從而建立正常運(yùn)動(dòng)模式。

綜上，針刺拮抗肌改善痙攣型腦癱患兒下肢肌張力增高療效確切，值得臨床中推廣。然而仍有爭議問題亟待解決，如康復(fù)介入的最佳時(shí)機(jī)，最適手段、合理的強(qiáng)度等，需要多學(xué)科共同努力協(xié)作，繼續(xù)開展相關(guān)研究，深入探討。

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