楊華軍，劉代順，何仕瓊，黃 毅，周?chē)?guó)旗

(1.遵義醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，貴州 遵義 563002；2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 皮膚科，貴州 遵義 563099)

臨床經(jīng)驗(yàn)交流

兩種無(wú)創(chuàng)通氣模式治療呼吸衰竭的療效分析

楊華軍1，劉代順1，何仕瓊2，黃 毅1，周?chē)?guó)旗1

(1.遵義醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，貴州 遵義 563002；2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 皮膚科，貴州 遵義 563099)

目的 通過(guò)平均容積保證壓力支持(average volume assured pressure support，AVAPS) 模式無(wú)創(chuàng)通氣和自主觸發(fā)/時(shí)間 (self trigger/time，S/T) 模式通氣治療慢性Ⅱ型呼吸衰竭，比較兩種無(wú)創(chuàng)通氣模式的臨床療效及安全性。方法 選取我院RICU慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者60例，將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)比觀察兩組患者血?dú)夥治?、人機(jī)協(xié)調(diào)時(shí)間以及不良反應(yīng)等方面的情況。結(jié)果 兩組患者在治療48～72h后，血?dú)夥治鯬aCO2的變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，P=0.03)，且觀察組患者達(dá)到人機(jī)協(xié)調(diào)的時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P=0.04)，發(fā)生腹脹以及恐懼等不良反應(yīng)明顯低于對(duì)照組(P值分別為0.03，0.02)，而pH值、PaO2及SaO2等各項(xiàng)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.71，0.7，0.65)。結(jié)論 慢性Ⅱ型呼吸衰竭患者應(yīng)用 AVAPS 模式無(wú)創(chuàng)通氣治療，可有效改善患者的二氧化碳潴留情況，明顯縮短治療時(shí)間，減少不良反應(yīng)，值得在臨床應(yīng)用并推廣。

呼吸衰竭；無(wú)創(chuàng)正壓通氣；AVAPS模式；S/T模式。

慢性阻塞性肺疾病急性加重時(shí)常并發(fā)呼吸衰竭，對(duì)病情、康復(fù)及預(yù)后產(chǎn)生重大影響，因急性加重常由病毒或細(xì)菌感染引起，造成機(jī)體纖維組織和肉芽組織增生，導(dǎo)致呼吸道管腔狹窄，患者出現(xiàn)氣道陷閉、動(dòng)態(tài)肺過(guò)度擴(kuò)張，有內(nèi)源性呼氣末正壓，故呼吸功耗增加，容易出現(xiàn)呼吸肌疲勞，為呼吸科的急危重癥。近年來(lái)，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，醫(yī)療水平的提高，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣越來(lái)越多的得到臨床應(yīng)用及推廣，是治療呼吸衰竭最有效的方法[1-5]，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣可促進(jìn)二氧化碳排出，降低二氧化碳分壓，提高肺泡氧分壓，防止呼氣相氣道過(guò)早塌陷，緩解呼吸肌疲勞。臨床上最常用的是經(jīng)鼻或口鼻無(wú)創(chuàng)氣道正壓通氣，平均容積保證壓力支持 (AVAPS) 模式是最常用的一種，通過(guò)采取雙重控制通氣技術(shù)，可使患者自主呼吸肌做功明顯降低[6]。而自主觸發(fā)/時(shí)間 (S/T) 模式出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗、腹脹及恐懼等不良反應(yīng)的情況明顯增高。本研究主要針對(duì)我院呼吸監(jiān)護(hù)室60例慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，分別予以AVAPS模式和S/T模式機(jī)械通氣治療，經(jīng)過(guò)治療48～72h后，采集數(shù)據(jù)、觀察臨床療效及不良反應(yīng)，進(jìn)行對(duì)比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2015年10月至2016年6月在我院呼吸監(jiān)護(hù)室收治的慢性阻塞性肺疾病合并II型呼吸衰竭患者60例，其中女22例，男38例?；颊咂鸩?～30年，平均病程為(17.6±2.6) 年；患者年齡在62～85歲，平均年齡(65.5±3.8)歲。所有患者均有胸悶、活動(dòng)后氣短及呼吸困難表現(xiàn)，符合2007 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《慢性阻塞性肺疾病診斷指南》[7]以及Ⅱ型呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。所有患者均無(wú)意識(shí)障礙，能在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下配合佩戴無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，60例患者按無(wú)創(chuàng)通氣模式隨機(jī)分為兩組，其中觀察組 (30例，AVAPS通氣模式治療)、對(duì)照組 (30例，S/T通氣模式治療)。在治療前采集動(dòng)脈血?dú)夥治鯷9]，檢測(cè)pH值、PaO2、SaO2、PaCO2，并進(jìn)行APACHⅡ評(píng)分[10]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)無(wú)創(chuàng)通氣禁忌[11]，如氣胸、上氣道梗阻、面部畸形、面部創(chuàng)傷不能佩戴鼻面罩；②醫(yī)從性良好，能配合無(wú)創(chuàng)通氣治療；③不需要?dú)夤懿骞苡袆?chuàng)通氣(無(wú)嚴(yán)重消化道出血、誤吸、氣道分泌物過(guò)多且不能自主排痰等情況)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)創(chuàng)通氣失敗轉(zhuǎn)氣管插管者；②合并有氣胸，嚴(yán)重肺大泡，嚴(yán)重心功能不全，惡性心律失常，難以糾正的血流動(dòng)力學(xué)障礙或休克；③嚴(yán)重腹脹或腸梗阻者，高誤吸風(fēng)險(xiǎn)患者；④危及生命的低氧血癥(PaO2<40 mmHg)；⑤肺性腦病者。

1.2 方法 兩組患者均在控制性氧療、抗感染、舒張支氣管、控制氣道慢性炎癥及祛痰等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣治療。治療儀器：采用飛利浦公司生產(chǎn)的V60BiPAP無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī) ( 由荷蘭飛利浦公司生產(chǎn))。治療方式：經(jīng)鼻罩進(jìn)行通氣治療，無(wú)創(chuàng)通氣治療的方法：觀察組30例患者均使用AVAPS通氣模式治療，對(duì)照組30例患者則選擇S/T模式，在進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣治療以前，先調(diào)節(jié)好呼吸機(jī)的通氣模式以及參數(shù)，在呼吸治療師指導(dǎo)下進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣，期間密切觀察患者的神志、血壓、心率、呼吸、胸腹動(dòng)度、輔助呼吸機(jī)參與呼吸情況及呼吸機(jī)參數(shù)，記錄血氧飽和度及血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)，加強(qiáng)巡視和指導(dǎo)，同時(shí)密切觀察有無(wú)脹氣、誤吸、漏氣、排痰障礙及恐懼等不良反應(yīng)，確?；颊呱踩?。

1.2.1 觀察組 AVAPS模式通氣的參數(shù)[6]：吸氣時(shí)間0.8～1.2s，潮氣量：6～8 mL/kg體重，呼吸頻率12～16次/min，吸氧濃度根據(jù)病人氧合情況進(jìn)行調(diào)整。

1.2.2 對(duì)照組 S/T模式通氣的參數(shù)：吸氣時(shí)間0.8～1.2 s，呼吸頻率12～16次/min，吸氣壓力從4 cmH2O開(kāi)始，結(jié)合患者的自身感受及血氧飽和度監(jiān)測(cè)情況，壓力每5～10分鐘上升一次且增加2 cmH2O，將潮氣量逐步上調(diào)到6～8 mL/kg體重，吸氣壓力(IPAP)波動(dòng)在12～24 cmH2O，呼氣壓力 (EPAP) 在4～6 cmH2O之間，吸氧濃度(FiO2)在35%～45%。分別在上午、下午及夜間3個(gè)時(shí)間段進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣治療3 h，間歇時(shí)間完成進(jìn)餐、服藥、口腔護(hù)理及振動(dòng)排痰，并給予鼻導(dǎo)管吸氧、控制性氧療，適當(dāng)床旁活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者治療48～72 h后，觀察患者的血氧飽和度及不良反應(yīng)，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯╬H值、PaO2、PaCO2、 SaO2等指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組患者在病程、年齡及性別等一般情況資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，血液檢測(cè)及APACHⅡ評(píng)分見(jiàn)表1。

2.2 治療后血?dú)夥治鲋笜?biāo)變化 通過(guò)觀察臨床數(shù)據(jù)，對(duì)兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)變化情況對(duì)比，PaCO2明顯下降，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)，pH、PaO2以及SaO2指數(shù)均有所上升，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見(jiàn)表2)。

一般情況觀察組對(duì)照組P性別(男∶女)19∶1117∶13>0.05pH 7.2±0.117.23±0.09>0.05PaCO2(mmHg)71.5±5.371.6±6.6>0.05PaO2(mmHg)58.4±6.859.1±5.5>0.05APACHⅡ評(píng)分19.05±2.4 18.13±2.3 >0.05

組別PaO2(mmHg)SaO2(%)PaCO2(mmHg)pH觀察86.2±7.2194.1±7.9944.5±8.247.35±0.96對(duì)照85.5±7.0493.2±7.2949.1±8.437.28±0.41t0.380.452.130.36P0.70.650.03*0.71

*表示觀察組與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.3 治療的不良反應(yīng)與人機(jī)協(xié)調(diào)時(shí)間 觀察組患者不良反應(yīng)如恐懼、誤吸較對(duì)照組明顯減少(P<0.05)，而腹脹、排痰障礙情況對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(見(jiàn)表3)；觀察組人機(jī)協(xié)調(diào)時(shí)間(17.1±3.49)min明顯短于對(duì)照組(19.2±4.29)min，差異對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者上機(jī)不良反應(yīng)情況 (n%，n=30)

組別恐懼誤吸腹脹排痰障礙觀察3143對(duì)照10779χ24.816.661.003.75P0.02*0.02*0.030.05

*表示觀察組與對(duì)照組比較，P<0.05。

組別人機(jī)協(xié)調(diào)時(shí)間(min)觀察17.1±3.49對(duì)照19.2±4.29t1.67P0.04*

*表示觀察組與對(duì)照組比較，P<0.05。

3 討論

結(jié)合本次研究結(jié)果，觀察組較對(duì)照組能顯著減輕二氧化碳潴留，縮短人機(jī)協(xié)調(diào)時(shí)間，同時(shí)減少恐懼、誤吸等不良反應(yīng)。無(wú)創(chuàng)正壓通氣目前被廣泛應(yīng)用于治療呼吸衰竭，可以明顯降低氣管插管發(fā)生率，縮短插管時(shí)間及平均住院日，減少人工氣道機(jī)械通氣[12-13]，使呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率明顯降低[14]。而患者的一般情況、動(dòng)脈血?dú)夥治黾昂粑鼨C(jī)相關(guān)不良反應(yīng)是評(píng)價(jià)無(wú)創(chuàng)通氣療效的關(guān)鍵指標(biāo)，本文研究的兩種無(wú)創(chuàng)通氣模式治療48～72h后監(jiān)測(cè)患者的PaCO2均明顯下降，觀察組與對(duì)照組相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，PaO2、氧合指數(shù)以及pH值均有所上升，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)。與對(duì)照組相比，觀察組更有利于保持呼吸道通暢，緩解呼吸困難癥狀，同時(shí)也證實(shí)AVAPS無(wú)創(chuàng)通氣模式治療II型呼吸衰竭的臨床療效明確。AVAPS模式下呼吸機(jī)能根據(jù)患者潮氣量的變化來(lái)調(diào)整吸氣壓力及吸氣流速，從而確保以最低氣道壓為患者提供恒定潮氣量，達(dá)到目標(biāo)分鐘通氣量，可有效減少患者自主呼吸肌做功，減少氣壓傷的風(fēng)險(xiǎn)率，使病人感覺(jué)舒適，愿意配合治療[15]。而S/T 模式為定壓模式，需要呼吸治療師提前預(yù)設(shè)吸氣壓力及壓力上升梯度，上機(jī)期間根據(jù)病情調(diào)整，從而需較長(zhǎng)時(shí)間達(dá)到人機(jī)協(xié)調(diào)，人機(jī)對(duì)抗嚴(yán)重的話可能出現(xiàn)氣壓傷[16]。COPD患者通常有內(nèi)源性呼氣末正壓，伴有氣道阻塞，呼吸功耗增加，臨床上通過(guò)抗感染、祛痰、舒張支氣管及控制氣道慢性炎癥等治療后仍不能有效減輕二氧化碳潴留、降低呼吸功耗，而無(wú)創(chuàng)正壓通氣耐受性好、操作簡(jiǎn)便，能降低呼吸機(jī)功耗，改善換氣功能，減輕二氧化碳潴留，迅速緩解患者的呼吸困難癥狀。

通過(guò)上述研究，AVAPS 模式無(wú)創(chuàng)正壓通氣達(dá)到人機(jī)協(xié)調(diào)的時(shí)間明顯短于S/T 模式，并能顯著降低二氧化碳分壓，明顯減低恐懼及誤吸不良反應(yīng)的發(fā)生率，也說(shuō)明AVAPS無(wú)創(chuàng)通氣模式更容易被患者接受，適應(yīng)性更好。最后，在進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣操作時(shí)，需醫(yī)師與患者進(jìn)行有效交流及溝通，使其知曉無(wú)創(chuàng)通氣的好處、流程及治療的必要性，消除負(fù)面情緒，增強(qiáng)醫(yī)從性，適當(dāng)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)并設(shè)定目標(biāo)值，達(dá)到精準(zhǔn)化醫(yī)療，同時(shí)還需積極治療基礎(chǔ)疾病、加強(qiáng)巡視，確?；颊呱踩?/p>

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[收稿2016-11-28;修回2016-12-30]

(編輯：王福軍)

Efficacy analysis of two noninvasive ventilation models in the treatment of chronic respiratory failure

YangHuajun1，LiuDaishun1，HeShiqiong2，HuangYi1，ZhouGuoqi1

(1.Department of Respiratory Medicine,Third Affiliated Hospital of Zunyi Medical University, Zunyi Guizhou 563002, China; 2.Department Dermatology, Affiliated Hospital of Zunyi Medical University, Zunyi Guizhou 563099,China)

Objective To investigate the clinical curative effect and safety of two kinds of noninvasive ventilation by using average volume assured pressure support (AVAPS) model and self trigger/time (S/T) model in COPD patients with respiratory failure.Methods This study chose 60 COPD patients with respiratory failure in RICU, and randomly divided the patients into observation group (AVAPS model) and control group (given S/T model) to compare the curative effect in the two groups by vital signs, blood gas index, time of man-machine coordination, and adverse reaction.Results After 48-72 h of the treatment, there was significant difference in the blood gas analysis of PaCO2(the observation group was better than the control group,P=0.03). The time of man-machine coordination in the observation group was shorter than in the control group (P=0.04). The incidence of adverse reaction such as fear and abdominal distension in the observation group was significantly lower than in the control group (P= 0.03, 0.02). But there was no significant difference in the indicators of pH, PaO2and SaO2(P= 0.71, 0.7, 0.65).Conclusion Therapy with AVAPS model of noninvasive ventilation was effective on reducing carbon dioxide retention, treatment time, and adverse reactions, and worth promoting in the clinical application.

respiratory failure；non invasive positive pressure ventilation(NIPPV)；AVAPS model；S/T model

劉代順，男，博士，主任醫(yī)師，研究方向：慢性呼吸道疾病的分子機(jī)制及治療；E-mail:ldsdoc@126.com。

R563.8

B

1000-2715(2017)01-0087-04