陳松寬　楊光釗　敖煒群

[摘要] 目的 分析孤立性肺部小結(jié)節(jié)（SPN）在電視胸腔鏡（VATS）術(shù)前CT引導(dǎo)下定位的價(jià)值。 方法 回顧性分析我院2013年6月～2016年6月收治的肺部小結(jié)節(jié)VATS 手術(shù)的58例患者，其中，將VATS術(shù)前行CT引導(dǎo)下定位術(shù)31例設(shè)為觀察組。另27例行單純VATS術(shù)為對(duì)照組，分析比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、出血量、疼痛情況以及術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)情況。 結(jié)果 觀察組與對(duì)照組比較，兩組病理結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、出血量、疼痛及術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸均低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 肺部小結(jié)節(jié)在胸腔鏡術(shù)前先行CT引導(dǎo)下定位術(shù)具有確切臨床手術(shù)增益價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 孤立性肺部小結(jié)節(jié)；計(jì)算機(jī)斷層掃描；帶鉤鋼絲定位；電視胸腔鏡手術(shù)

[中圖分類號(hào)] R655.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）04-0107-03

Discussion of the value of CT-guided localization of hooked wire of VATS in the treatment of solitary pulmonary nodules

CHEN Songkuan YANG Guangzhao AO Weiqun

Department of Radiology， Zhejiang Provincial Tongde Hospital， Hangzhou 310012， China

[Abstract] Objective To investigate the value of preoperative CT-guided localization of VATS in the treatment of solitary pulmonary nodules（SPN）. Methods A total of 58 patients who were admitted to our hospital and were given VATS surgery of pulmonary nodules from June 2013 to June 2016 were retrospectively analyzed. Among them， 31 cases who were given CT-guided localization before VATS were enrolled in the observation group. The other 27 patients who were given simple VATS were enrolled in the control group. The operation time， postoperative hospital stay， bleeding volume， pain and switching to thoracotomy during the operation were analyzed and compared. Results The two groups were compared， and there was no significant difference in the pathological results between the two groups（P>0.05）. However， the operation time， postoperative hospital stay， bleeding volume， pain and switching to thoracotomy during the operation in the observation group were lower than those in the control group. There were significant differences between the two groups（P<0.05）. Conclusion CT-guided localization of small pulmonary nodules before thoracoscopic surgery has a definite clinical value of surgical operation.

[Key words] Solitary pulmonary nodules（SPN）； CT； Localization of hooked wire； VATS

肺小結(jié)節(jié)（small pulmonary nodules，SPN）是肺實(shí)質(zhì)內(nèi)小于3 cm、有一定形態(tài)的高密度影。隨著CT技術(shù)的快速發(fā)展，越來(lái)越多的SPN被檢出并診斷。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[1]直徑1.5～3.0 cm的SPN約50%是惡性，磨玻璃樣結(jié)節(jié)（ground glass opacitity，GGO）的惡性可能為50%～70%[2，3]。所以怎樣盡快獲得準(zhǔn)確的病理結(jié)果顯得尤為重要，近年來(lái)隨著電視胸腔鏡技術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）的快速發(fā)展，其微創(chuàng)操作使SPN患者的病死率大大下降[4]。但這項(xiàng)技術(shù)也有一定局限性，由于術(shù)中觸摸SPN的失敗而被迫轉(zhuǎn)為開(kāi)胸手術(shù)，這一概率至少有45%[5]。因此諸多醫(yī)者在VATS術(shù)前設(shè)計(jì)了多種定位方法來(lái)解決這一問(wèn)題。本研究在VATS術(shù)前采用帶鉤鋼絲經(jīng)CT引導(dǎo)后局麻下穿刺錨定SPN的方法術(shù)前定位以評(píng)價(jià)此方法的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2013年6月～2016年6月在我院VATS術(shù)前CT引導(dǎo)下帶鉤鋼絲定位后行VATS的SPN患者31例，設(shè)為觀察組，其中男19例，女12例，年齡31～79歲，平均（49.1±5.6）歲，距離壁胸膜（3.00±1.13）cm。同期取另27例SPN在我院行單純VATS術(shù)的患者作為對(duì)照組，其中男15例，女12例，年齡30～80歲，平均（48.1±8.9）歲，距離壁胸膜（2.80±1.06）cm。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：①SPN最大徑≤3 cm；②SPN位于肺周邊或肺實(shí)質(zhì)外1/3區(qū)域，周圍無(wú)心臟大血管等重要組織；③SPN未直接與臟層胸膜粘連，間距>2 cm。

排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：有以下任意一條即可被排除：①結(jié)節(jié)最大徑>3 cm；②胸膜明顯粘連，術(shù)中很難暴露；③有惡性腫瘤史并結(jié)節(jié)數(shù)量≥2個(gè)。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 SPN在VATS術(shù)前先由放射介入科醫(yī)生行CT引導(dǎo)下帶鉤鋼絲進(jìn)行定位（圖1），根據(jù)SPN所在的部位而選擇體位，CT掃描后確定最佳的進(jìn)針角度和測(cè)量進(jìn)針的深度。穿刺點(diǎn)確定后局麻消毒鋪巾，穿入帶鉤鋼絲定位套針，再次CT掃描，當(dāng)定位針位于病灶內(nèi)或附近<1 cm，隨后退出針套，打開(kāi)釋放倒鉤，最后貼近皮膚剪斷鋼絲外露于體表的多余部分（圖2），穿刺處皮膚用敷貼覆蓋；隨即將患者送至手術(shù)室。VATS術(shù)與對(duì)照組相同；采用單操作孔的手術(shù)方法，主操作孔長(zhǎng)約3 cm，位于第4肋間腋前線處，胸外科醫(yī)生提起定位鋼絲處肺組織，利用直線切割縫合器距離結(jié)節(jié)2 cm處行楔形切除SPN，隨即送冰凍切片。根據(jù)冰凍病理結(jié)果決定下一步手術(shù)方案，如病理診斷為良性病變即可結(jié)束手術(shù)，若為原發(fā)性肺癌，即行肺葉切除并淋巴結(jié)清掃，若為癌前病變或原位癌，可行肺段切除。

1.2.2 對(duì)照組 與觀察組相同，均采用VATS單操作孔的手術(shù)方式，雙腔氣管插管完成后，行健側(cè)單肺通氣。主操作孔長(zhǎng)約3 cm，位于第4肋間腋前線處。手指通過(guò)切口觸摸肺表面，部分結(jié)節(jié)較深無(wú)法觸及者可用手術(shù)器械夾持SPN所在肺葉至胸壁切口處，再次全面觸摸，確定結(jié)節(jié)所在位置，胸外科醫(yī)生用直線切割縫合器進(jìn)行楔形切除SPN所在肺組織，若遇結(jié)節(jié)仍無(wú)法觸及可將主操作孔擴(kuò)大為輔助小切口進(jìn)行肺段切除手術(shù)。獲得冰凍病理結(jié)果后處理方案同觀察組。

1.3疼痛強(qiáng)度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]

采用視覺(jué)模擬評(píng)分法，范圍0～10分，分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)。Ⅰ級(jí)（0分）：無(wú)痛；Ⅱ級(jí)（1～3分）：輕微痛，能忍受；Ⅲ級(jí)（4～6分）：疼痛影響睡眠，患者很難入眠；Ⅳ級(jí)（7～10分）：疼痛強(qiáng)烈，無(wú)法忍受。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)節(jié)術(shù)后病理結(jié)果

對(duì)照組病例獲得明確診斷者27例。8例為良性病變，肺癌微浸潤(rùn)15例，4例原位癌。觀察組病例獲得明確診斷者31例。11例為良性病變，肺癌微浸潤(rùn)10例，原位癌10例。兩組病理診斷率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2兩組圍手術(shù)期相關(guān)數(shù)據(jù)比較

觀察組SPN在VATS術(shù)前放射介入科醫(yī)生對(duì)31個(gè)孤立性結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺定位均獲成功（100%），操作時(shí)間為10～25 min，平均（14.0±6.5）min。5例發(fā)生無(wú)癥狀性氣胸，無(wú)需特殊治療，VATS手術(shù)均順利完成，未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。對(duì)照組單純VATS術(shù)共27例SPN，成功完成20例，有3列改行胸腔鏡下輔助小切口，4例轉(zhuǎn)開(kāi)胸術(shù)（14.81%）。兩組病例的圍手術(shù)期相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析見(jiàn)表1。

3討論

隨著電視胸腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，為肺部微小結(jié)節(jié)的診斷以及治療提供了一種全新的微創(chuàng)方法[9-17]。SPN隨著直徑增大，其惡性率明顯增加[18，19]，為了減輕SPN長(zhǎng)期復(fù)查和反復(fù)檢查所帶來(lái)的困擾，應(yīng)用VATS進(jìn)行微創(chuàng)術(shù)既可以明確診斷又能一次性完成治療，患者均樂(lè)于接受這項(xiàng)新技術(shù)[20，21]。大部分SPN由于位置太深或太小，術(shù)中精準(zhǔn)的定位通常比楔形切除有更高的難度。本研究中對(duì)照組27例SPN采用傳統(tǒng)觸摸法定位行VATS術(shù)，由于術(shù)中尋找SPN難免會(huì)用手術(shù)器械多次牽拉夾持病變肺葉，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)和難度增加，對(duì)照組中3例改行胸腔鏡輔助小切口，4例轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)，說(shuō)明能否快速而且精準(zhǔn)地對(duì)SPN定位是影響VATS手術(shù)成功的關(guān)鍵因素[22]。

SPN術(shù)前定位主要有兩個(gè)方面的意義：首先可以大大縮短VATS術(shù)中用于結(jié)節(jié)探查定位的時(shí)間并提高結(jié)節(jié)所在位置的準(zhǔn)確性[23]，減少手術(shù)切除范圍或避免中轉(zhuǎn)開(kāi)胸等意外的發(fā)生；其次，對(duì)于切下來(lái)的標(biāo)本，特別是對(duì)于較大標(biāo)本如肺段切除等也可以通過(guò)倒鉤來(lái)確定結(jié)節(jié)所在位置，有利于病理科醫(yī)生快速找到病變所在。

目前臨床上較小且不可觸及的乳腺結(jié)節(jié)用帶鉤鋼絲來(lái)定位已經(jīng)比較常見(jiàn)[24，25]。通過(guò)對(duì)比分析本文觀察組SPN患者VATS術(shù)前采用CT引導(dǎo)下帶鉤鋼絲錨定，方法非常便捷且安全。本觀察組5例發(fā)生無(wú)癥狀性氣胸，均無(wú)需特殊處理和治療，說(shuō)明此項(xiàng)定位術(shù)不僅操作簡(jiǎn)單快速，而且安全可靠。由于帶鉤鋼絲的精確定位，VATS術(shù)者只需通過(guò)提拉定位針就可以有效縮小楔形切除的肺組織，這樣更多的肺組織可以被保留下來(lái)，不僅提高了術(shù)后肺組織的功能，同時(shí)VATS手術(shù)的時(shí)間也得以縮短，且有效防止了誤切和漏切以及術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸等風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[26，27]帶鉤鋼絲的缺點(diǎn)是由于倒刺針比較鋒利，在牽拉過(guò)程中太過(guò)用力容易發(fā)生脫鉤現(xiàn)象，尤其是位于胸膜下SPN的定位，本文納入的病例距離胸膜較深，均>2.8 cm，這可能是沒(méi)有發(fā)生脫鉤的原因。通過(guò)對(duì)觀察組和對(duì)照組病例進(jìn)行比較，觀察組病例具有術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小及術(shù)后住院時(shí)間短等特點(diǎn)。

綜上所述，SPN行VATS術(shù)精準(zhǔn)定位是手術(shù)關(guān)鍵。而CT引導(dǎo)下帶鉤鋼絲定位這項(xiàng)技術(shù)具有安全、便捷、精準(zhǔn)、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)，因此對(duì)SPN的治療具有很好的增益價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 俞杞泉，王邵華，黃達(dá)宇，等. 肺內(nèi)小結(jié)節(jié)的術(shù)前定位在胸腔鏡外科手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 外科研究與新技術(shù)，2014，3（4）：258-260.

[2] 葉紅雨，黃偉釗，吳穎猛，等. 胸腔鏡術(shù)前Hook-wire穿刺定位肺部單純性磨玻璃樣結(jié)節(jié)[J]. 嶺南現(xiàn)代臨床外科，2012，12（4）：359-361.