我國衛(wèi)生人力資源發(fā)展探討

李 鵬，房慧瑩，馬宏坤，白銘新，焦明麗

(1.哈爾濱醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，黑龍江 哈爾濱 150086； 2.哈爾濱商業(yè)大學財政與公共管理學院，黑龍江 哈爾濱 150028)

我國衛(wèi)生人力資源發(fā)展探討

李 鵬1，房慧瑩1，馬宏坤2，白銘新1，焦明麗1

(1.哈爾濱醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，黑龍江 哈爾濱 150086； 2.哈爾濱商業(yè)大學財政與公共管理學院，黑龍江 哈爾濱 150028)

根據衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒的數(shù)據分析了我國衛(wèi)生人力資源的現(xiàn)狀及存在問題，介紹了泰國、澳大利亞、古巴等國衛(wèi)生人力資源發(fā)展的實踐經驗，并提出我國衛(wèi)生人力資源發(fā)展的對策建議。

衛(wèi)生人力資源；區(qū)域配置；醫(yī)學教育

2009年新醫(yī)改明確指出我國醫(yī)改的未來方向之一就是進一步完善醫(yī)療服務體系，建設結構合理、覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療服務體系。新一輪醫(yī)改實施以來，我國進行了積極的醫(yī)療改革，取得了較為明顯的成效。但當前，我國衛(wèi)生人力的培養(yǎng)、配置等不合理的情況仍然嚴重[1]，最直接的表現(xiàn)就是我國許多大型醫(yī)院“人滿為患”，基層醫(yī)院“門可羅雀”[2]。而由世界衛(wèi)生組織提出的適宜衛(wèi)生人力的發(fā)展理念，很好地契合了我國供給側結構性改革視角下對于衛(wèi)生人力發(fā)展的總體要求。

“適宜衛(wèi)生人力”是指保證衛(wèi)生服務擁有正確的各種類型、數(shù)量合理、經過適宜培訓、具有合理技能、在適宜的部門工作的衛(wèi)生工作者。其費用是國家、地區(qū)、單位和個人承擔得起的，通過合理組合，最大限度地發(fā)揮每一個人和每一個群體的積極性，以便向人群提供有效、方便、群眾樂于接受的衛(wèi)生服務。

1 新醫(yī)改以來我國衛(wèi)生人力資源的現(xiàn)狀

隨著社會經濟的發(fā)展，我國衛(wèi)生人力無論在總量還是質量上都取得了很大的進步，但針對當前形勢下的居民醫(yī)療服務需求，我國衛(wèi)生人力狀況仍滿足不了衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要。當前我國衛(wèi)生人力主要有以下四個方面的問題。

1.1 供給不足，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生人員短缺

1.1.1 衛(wèi)生人力資源的增長速度明顯緩慢

根據國家統(tǒng)計局數(shù)據顯示，到2014年底，我國有衛(wèi)生人員10,234,213人。其中，衛(wèi)生技術人員6,202,858人，管理人員374,885人，工勤技能人員605,873人，每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師為1.56人，每千人口注冊護士為1.12人，低于一些發(fā)展中國家和中等發(fā)達國家水平。從增長幅度來看，衛(wèi)生人員數(shù)量增長了38.59%，衛(wèi)生技術人員增長了41.59%。與此同時，國民經濟指標顯示人均國內生產總值、城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的增長幅度分別為233%、157%。這些數(shù)據可以直觀地反映我國衛(wèi)生人力資源的增長速度明顯緩于經濟發(fā)展速度[1]。

1.1.2 城鄉(xiāng)衛(wèi)生人力變化對比

城市和農村的衛(wèi)生技術人員數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)和注冊護士數(shù)都呈上升趨勢。其中，衛(wèi)生技術人員數(shù)和執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)城市與農村的比值自 2010 年起全部呈逐年擴大趨勢[3]，提示城鄉(xiāng)衛(wèi)生技術人員數(shù)和執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)的差距正不斷擴大，呈現(xiàn)往城市集中的趨勢，見表1。

1.2 城鄉(xiāng)之間衛(wèi)生人力資源供需錯位矛盾突出

1.2.1 衛(wèi)生人力資源的區(qū)域分布

2011年東部地區(qū)衛(wèi)生人員數(shù)量達到3,727,330人，而中部地區(qū)為2,667,229人，西部地區(qū)為2,211,481人，東部地區(qū)衛(wèi)生人員數(shù)為中部地區(qū)的1.4倍，為西部地區(qū)的1.69倍。衛(wèi)生人力資源人均占有量東部地區(qū)最高，中西部差異不大。而每千人口衛(wèi)生技術人員數(shù)東部地區(qū)為5.49人，中部為4.04人，西部為4.00人，東部地區(qū)為中部地區(qū)的1.36倍，為西部地區(qū)的1.37倍。

1.2.2 衛(wèi)生人力資源的城鄉(xiāng)分布

作為三級醫(yī)療衛(wèi) 生服務網底，基層醫(yī)療機構起到了健康“守門人”的作用，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人員數(shù)總體呈增長趨勢，其中執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)城市增速持續(xù)增長，而農村增速呈先增后放緩趨勢。注冊護士數(shù)方面城鄉(xiāng)之間都呈增長趨勢，農村增速高于城市。從城鄉(xiāng)兩種衛(wèi)生人力資源比值來看，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)差距在擴大，注冊護士數(shù)差距在縮小。作為農村特殊衛(wèi)生人員，鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員的數(shù)量正呈減少趨勢，見表2。

表1 2009-2013年我國城鄉(xiāng)衛(wèi)生人員數(shù)

注：數(shù)據來源于中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒。

表2 2010-2013年城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機構衛(wèi)生人員數(shù)

注：數(shù)據來源于中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒。

1.3 我國衛(wèi)生人力資源結構不合理

1.3.1 年齡結構

2005年我國衛(wèi)技人員中25～34歲年齡段占比達到34.7%，35～44歲年齡段占30.6%，45～54歲年齡段占19.5%，55歲以上年齡段為4.2%。2011年25～34歲年齡段比例為35%，35～44歲年齡段為29.5%，45～54歲年齡段則為18.2%[4]，55歲以上年齡段為9.1%。處于職業(yè)生涯“黃金時期”的45～54歲年齡段的衛(wèi)生技術人員在衛(wèi)生人員群體中比例偏低，55歲以上衛(wèi)生技術人員占比不斷增高，人才隊伍老化問題逐漸顯露[5]。

1.3.2 學歷結構

近年來隨著研究生教育整體的快速發(fā)展，衛(wèi)生人員隊伍中出現(xiàn)了越來越多的高學歷人才。2005年，衛(wèi)生技術人員中，研究生學歷僅占1.6%，大學本科學歷占15.5%，大專學歷占29.2%，中專以下學歷則占到53.6%[6]。2011年，研究生學歷人員占到衛(wèi)生技術人員總量的3.4%，大學本科學歷占22.3%，大專學歷占37%，中專以下學歷下降至37.2%，見表3。

表3 2005-2011年衛(wèi)生技術人員學歷構成 %

注：因2006-2008年統(tǒng)計年鑒中無相關統(tǒng)計，故表中數(shù)據缺失。

1.4 醫(yī)師繼續(xù)教育和培訓工作較為薄弱

醫(yī)學教育是一個持續(xù)的過程，大體由基本醫(yī)學教育、畢業(yè)后醫(yī)學教育和繼續(xù)醫(yī)學教育3個互相連接的、性質不同的教育階段所組成。雖然我國的基本醫(yī)學教育已經取得了較大的成績，培養(yǎng)了大批的醫(yī)學院校人才，但執(zhí)業(yè)醫(yī)生特別是基層醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)醫(yī)生的畢業(yè)后醫(yī)學教育和繼續(xù)教育還未形成科學合理的培養(yǎng)體系。以當前緊缺的全科醫(yī)師為例，目前我國往往是各個?？频膶＜医o全科醫(yī)師上課，由學生自己進行整合，不僅沒有全科醫(yī)學的理論體系，甚至還沒有一個全科醫(yī)學的研究中心[7]。

衛(wèi)生人力資源是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的決定性資源，其結構和配置是否合理，決定了是否能滿足人民群眾的健康需求。通過幾類衛(wèi)生人力資源的城鄉(xiāng)比較，可見各類衛(wèi)生人力資源，城市均優(yōu)于農村。這不利于分級診療制度的形成，不利于解決群眾的“看病難、看病貴”問題，更不利于城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展。

2 國外衛(wèi)生人力資源的發(fā)展經驗

2.1 立足國情，合理增加衛(wèi)生人力供給

對于衛(wèi)生人力短缺的局面，各國主要通過建設醫(yī)學院校并采取優(yōu)惠政策擴大醫(yī)學院校招生的方式來解決。而對于基層地區(qū)衛(wèi)生人力短缺的困境，各國采取了不同的應對措施。

泰國根據本國農村地區(qū)醫(yī)療機構先后實行了“農村醫(yī)生擴增計劃”和“1縣1醫(yī)師計劃”。這些政策的推行，對于農村地區(qū)醫(yī)生的增長起到了積極的推動作用[8]。

澳大利亞采取了一系列加強衛(wèi)生人力資源管理的重要舉措如新設獨立的衛(wèi)生人力管理機構、成立統(tǒng)一的注冊和認證機構、加大衛(wèi)生人力資源經費投入、創(chuàng)新管理體制和機制及制定全面衛(wèi)生政策來引導衛(wèi)生人力向基層流動[9]。

古巴早期采取擴招政策帶來醫(yī)生數(shù)量上的增長，通過對入學標準、學科設置、課程與培訓內容設計、畢業(yè)分配等事務的計劃安排，控制了醫(yī)務人員的結構與分布。其醫(yī)學教育計劃以公共衛(wèi)生和初級衛(wèi)生保健為重點，并根據需求調節(jié)各科的招生，給報考不積極的專業(yè)更優(yōu)惠的政策以吸引學生[10]。

2.2 多措并舉解決衛(wèi)生人力資源地區(qū)分布不均的問題

衛(wèi)生人力資源的分布不均是世界性的問題，各國為了解決這一困境，相繼采取了一些針對性的措施。這些措施里既有發(fā)展中國家的相關探索，也有發(fā)達國家早期發(fā)展的相關經驗。

泰國在早期主要采取了“強制性公共服務政策”——每個醫(yī)學畢業(yè)生在畢業(yè)后 3年時間里必須供職于國內公共醫(yī)療服務機構，否則將面臨高昂的罰金。后來泰國陸續(xù)啟動了面對農村地區(qū)的醫(yī)護人員招生、培養(yǎng)和錄用機制的醫(yī)學教育改革；同時泰國還通過加大政府財政投入等積極地改善基層醫(yī)療機構條件，不斷提高基層醫(yī)務人員的薪資待遇來改善本國衛(wèi)生人力資源分布不均的局面。

澳大利亞衛(wèi)生部門率先制定邊遠地區(qū)分級標準，打破行政區(qū)劃的限制，按地理位置、人口密度和衛(wèi)生服務可及性等情況將相似的地區(qū)歸為一類，并將這種邊遠地區(qū)分級標準作為一系列邊遠地區(qū)衛(wèi)生人力建設項目依據。與此同時澳大利亞還通過醫(yī)務人員的定向培養(yǎng)、農村地區(qū)醫(yī)生臨時代班制度等解決衛(wèi)生人力分布不均的問題[11]。

古巴在20世紀50年代的醫(yī)療改革取得了巨大的成功，隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，逐漸考慮到公共衛(wèi)生服務的強制分配和固定工作對醫(yī)務人員的不公平，將政策變成為偏遠地區(qū)輪換服務制，即作為對免費高等教育的交換，每個醫(yī)學院學生畢業(yè)之后要服從國家安排到缺醫(yī)少藥的偏遠農村地區(qū)服務兩年[12]。

印度除了政府的積極作用外，很多非政府組織也積極行動，改善印度農村地區(qū)貧窮人口的健康狀況，如在印度的各區(qū)設立流動醫(yī)療小分隊，以便擴大服務的范圍等。

2.3 建立了相對完善的醫(yī)學生教育培養(yǎng)體系

日本在20世紀70年代初在政府的支持下，創(chuàng)辦了自治醫(yī)科大學，專門為偏遠地區(qū)和海島培養(yǎng)能下得去，用得上，留得住的醫(yī)學人才。1972年4月，由各個地方政府出資聯(lián)合建立了一所自治醫(yī)科大學，為急需醫(yī)生的偏遠地區(qū)培養(yǎng)人才。自治醫(yī)科大學培養(yǎng)醫(yī)學人才的質量是令人折服的，因為通過醫(yī)學生畢業(yè)在大醫(yī)院研修后再到基層工作的思路，保證了偏遠地區(qū)的醫(yī)學人員的衛(wèi)生服務質量。

美國派遣本國公民到國外免費接受醫(yī)學教育(這些人大部分是家庭條件不良的移民后裔)，學成后重新回美國在農村地區(qū)工作；在美國學醫(yī)的外國學生，愿意在美國的農村地區(qū)工作的可獲得美國國籍。此外，還在農村地區(qū)興建健康教育中心和醫(yī)師培養(yǎng)基地，并加大對農村地區(qū)醫(yī)師的資助力度等來建立一整套適宜本國衛(wèi)生人力發(fā)展的措施。

3 對我國衛(wèi)生人力資源發(fā)展的建議

3.1 強供給，構建衛(wèi)生人力資源供給體系

我國衛(wèi)生人力資源與經濟發(fā)展不匹配，區(qū)域分布不合理等問題已經顯而易見，但對于我國的當前形勢以及未來社會的發(fā)展對衛(wèi)生隊伍的需要總量、配置結構以及緊缺型的醫(yī)務人員的發(fā)展標準目前尚未有過深入研究。因此，國家和各地衛(wèi)生行政部門應根據醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的需要，堅持從基本國情出發(fā)，實事求是地總結醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展的實踐經驗；堅持基本醫(yī)療衛(wèi)生服務水平與經濟社會發(fā)展相協(xié)調、與人民群眾的承受能力相適應；堅持因地制宜、分類指導，充分發(fā)揮地方積極性，并根據我國社會經濟發(fā)展水平和居民衛(wèi)生服務要求的需要，深入研究和探討中國適宜衛(wèi)生人力隊伍的總體標準、適宜中醫(yī)藥發(fā)展的衛(wèi)生人力隊伍標準、大型綜合醫(yī)院和疾控中心的適宜衛(wèi)生人力隊伍標準、農村適宜衛(wèi)生人力隊伍標準及社區(qū)適宜衛(wèi)生人力隊伍標準。

3.2 調結構，因地制宜按需發(fā)展衛(wèi)生人力

衛(wèi)生人力資源作為稀缺性的資源之一，不僅有其他資源的共有特性，還有其特殊性。因此，國家在衛(wèi)生人力的培養(yǎng)和分配中，不僅要尊重市場在資源配置中的決定作用，同時還要積極地發(fā)揮政府的職能。

區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃作為政府對衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展實行宏觀調控的重要手段之一，在發(fā)揮政府對醫(yī)療衛(wèi)生服務規(guī)劃、籌資、提供、監(jiān)管和運營作用的同時，應該以完善提高醫(yī)療衛(wèi)生服務能力，滿足多層次的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求為目標。按照分級診療，一級基層醫(yī)療機構解決患者常見病和多發(fā)病，二級公立醫(yī)院發(fā)展為地區(qū)綜合醫(yī)院承擔疑難重癥診療工作，三級三甲大型醫(yī)院開展疑難危重病的診療的總體要求，嚴格按照各級醫(yī)療機構的角色定位以及當前各地區(qū)衛(wèi)生人力資源結構的現(xiàn)狀對衛(wèi)生人力資源進行合理規(guī)劃，適度引導。既要保證基層醫(yī)療服務所需的全科型衛(wèi)生人才，又有滿足對醫(yī)學難題研究創(chuàng)新的高精尖醫(yī)學人才。只有這樣才能既避免單一類型衛(wèi)生人力供給過多而造成的資源浪費，又能較好的保證我國醫(yī)療發(fā)展所需要的衛(wèi)生人才配給。

3.3 促改革，引導衛(wèi)生人力資源的合理分配

為了通過發(fā)展適宜衛(wèi)生人力促進我國的分級診療改革，使有限的衛(wèi)生人力資源合理配置，發(fā)揮最大的人力效能，不僅需要醫(yī)療領域的全力配合，還需要實現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療的“三醫(yī)聯(lián)動”；不僅需要衛(wèi)生領域各部門的全力投入，更需要全社會職能部門和團體的積極參與?，F(xiàn)在我國主要借助加大財政投入、建立醫(yī)聯(lián)體、實行對口支援、提高基層醫(yī)務人員待遇、通過大醫(yī)院加強對基層醫(yī)務人員的業(yè)務培訓等形式緩解目前我國的衛(wèi)生人力困境[13]。但經過近些年的發(fā)展，我國衛(wèi)生人力的發(fā)展現(xiàn)狀與分級診療的總體要求仍有很大差距。從長遠來看，我國還需要建立醫(yī)學教育發(fā)展和衛(wèi)生服務需求及衛(wèi)生服務體系發(fā)展相統(tǒng)一的政策；建立規(guī)范的醫(yī)學教育機制、衛(wèi)生人才分配機制等措施來保障衛(wèi)生人力地區(qū)、機構、城鄉(xiāng)的合理分布。

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(本文編輯：閆云麗)

Discussion on the Development of Health Human Resources in China

LI Peng1， FANG Hui-ying1， MA Hong-kun2， BAI Ming-xin1， JIAO Ming-li1

(1.SchoolofPublicHealth，HarbinMedicalUniversity，Harbin150086，China； 2.SchoolofFinanceandPublicAdministration，HarbinUniversityofCommerce，Harbin150028，China)

This paper analyzes current situation and existing problems of health human resources in China according to the data of health statistics yearbook. It introduces the practical experience of health human resources development in Thailand， Australia and Cuba， and puts forward the countermeasures and suggestions for the development of health human resources in China.

health human resources， regional allocation， medical education

2017-02-09

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.04.001 基金項目：國家自然科學基金：基于DEMATEL法與“破窗理論”的醫(yī)院暴力影響因素及對策研究(71473064)；黑龍江省教育廳(JGXM-HL J-2014087，教改立項349)；黑龍江優(yōu)秀人才培養(yǎng)計劃(1252-NCET-020)；中國博士后科研基金一等資助及特別資助(2015M570221，2016T90181)；中國衛(wèi)生經濟學會招標課題(17批)。 作者簡介：李 鵬(1991-)，男，河南三門峽人，在讀碩士研究生，主要從事社會醫(yī)學方面的研究。

焦明麗(1976-)，女，黑龍江哈爾濱人，博士，教授，主要從事社會醫(yī)學方面的研究。?聚焦醫(yī)改?

R192

A

1003-2800(2017)04-0003-04