鄭陽暉

(廣東省人民醫(yī)院，廣東 廣州 510080)

基于博弈論的藥品交易結(jié)算模式分析

鄭陽暉

(廣東省人民醫(yī)院，廣東 廣州 510080)

在對30個(gè)省或直轄市公立醫(yī)院藥品交易結(jié)算模式調(diào)研的基礎(chǔ)上，以某省為案例，用博弈論方法分別分析了醫(yī)院和主管部門間、交易平臺和藥品供應(yīng)商間、供應(yīng)商和醫(yī)院之間的行為選擇，發(fā)現(xiàn)藥品交易結(jié)算模式交由市場配置，交易成本更低、實(shí)施效果更好。引伸到可用博弈論動態(tài)分析具體醫(yī)改措施實(shí)施效果，更有利于醫(yī)改政策的落地。

藥品；交易成本；結(jié)算模式；博弈論

目前醫(yī)改進(jìn)入落實(shí)階段，對醫(yī)改的討論集中在具體政策設(shè)計(jì)上，有觀點(diǎn)認(rèn)為：要界定清政府管制的邊界，有些事項(xiàng)交由市場調(diào)節(jié)[1]。本文認(rèn)為可以用博弈論來事前分析具體措施的實(shí)施效果，以幫助界定政府管制的邊界及程度。

博弈論(Game Theory)研究人類行為和決策傾向，經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域很多現(xiàn)象的成因可通過博弈論得以揭示，故在經(jīng)濟(jì)學(xué)界備受重視。在英語中，Game是人們遵循一定規(guī)則的活動，進(jìn)行活動的人的目的是讓自己“贏”，這不但要考慮自己的策略，還要考慮其他人的選擇。對于理性的人，生活中存在不斷的決策行為，從生活瑣事到重大決策，人們會遵守一定的規(guī)則，從各自允許選擇的行為或策略中進(jìn)行選擇并加以實(shí)施，并從中各自取得對自己更為有利的結(jié)果或收益。醫(yī)療行業(yè)中，藥品交易許多現(xiàn)象備受詬病，同樣是博弈的產(chǎn)物。

1 藥品交易結(jié)算存在的問題

2014年6月，媒體報(bào)道：珠海醫(yī)藥流通行業(yè)協(xié)會公開指責(zé)珠海市公立醫(yī)院拖欠藥企貨款2.9億元。一時(shí)間引發(fā)了對公立醫(yī)院藥品交易“三角債”現(xiàn)象的討論。醫(yī)療服務(wù)購買方對醫(yī)院、醫(yī)院對藥企的結(jié)算不規(guī)律加劇了“三角債”矛盾。

2015年全國公立醫(yī)院成本中藥品費(fèi)占34.8%，藥品是醫(yī)院最大宗的采購項(xiàng)目。為了解決公立醫(yī)院拖欠藥款問題，多部委曾于2010年聯(lián)合出臺文件規(guī)定藥品結(jié)算天數(shù)不超過60天，2015年相關(guān)文件將藥品結(jié)算天數(shù)進(jìn)一步壓縮到30天內(nèi)。

2 公立醫(yī)院藥品交易結(jié)算模式現(xiàn)狀調(diào)查

經(jīng)對全國30個(gè)省或直轄市(涉及37個(gè)城市)部分公立醫(yī)院的調(diào)研，公立醫(yī)院藥品交易結(jié)算模式有以下2種：醫(yī)院直接支付給醫(yī)藥公司；醫(yī)院付給第三方(如藥品交易中心)，第三方再付給醫(yī)藥公司。在調(diào)研的地區(qū)中，有8個(gè)省份或城市的政府主管部門介入醫(yī)院和醫(yī)藥公司間的藥品結(jié)算方式。在行政干預(yù)藥品結(jié)算方式的地區(qū)，只有30%的樣本醫(yī)院采用了第二種結(jié)算方式(通過第三方支付)。

樣本醫(yī)院中，44%的醫(yī)院藥品結(jié)算天數(shù)超過90天，30%的醫(yī)院按90天結(jié)算，18%的醫(yī)院按60天結(jié)算，只有8%的醫(yī)院做到30天結(jié)算。在行政干預(yù)藥品結(jié)算方式的地區(qū)，80%的樣本醫(yī)院結(jié)算時(shí)間在30天之上，40%的樣本醫(yī)院在90天以上。在沒有行政干預(yù)的地區(qū)，5%的樣本醫(yī)院做到了30天結(jié)算，18%的樣本醫(yī)院按60天結(jié)算，36%的樣本醫(yī)院結(jié)算時(shí)間在90天以上。

換言之，行政干預(yù)的方式對解決醫(yī)院拖欠藥款問題效果不明顯。在要求30天結(jié)算藥款的文件實(shí)施一年多以后，七成以上的醫(yī)院結(jié)算天數(shù)在90天以上。在地方主管部門行政干預(yù)下，只有不足兩成的醫(yī)院能做到30天付款。因樣本醫(yī)院以大型公立醫(yī)院為主，考慮到中小醫(yī)院的財(cái)務(wù)能力更低，實(shí)際回款情況更不樂觀。

3 基于博弈論的藥品交易結(jié)算模式分析

以某省行政干預(yù)藥品交易結(jié)算方式的過程為例。該省為了落實(shí)上述文件，建立了藥品交易平臺(有限責(zé)任公司)，要求藥款線上結(jié)算。公立醫(yī)院將銀行結(jié)算賬戶捆綁到交易平臺，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將貨款劃到交易平臺，后者審核后一周內(nèi)將款項(xiàng)付至藥品供應(yīng)商賬戶。文件實(shí)施近三年，效果不佳。未執(zhí)行醫(yī)院申訴：該模式存在巨額資金內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)，且增加醫(yī)院資金成本。因申訴問題客觀存在，技術(shù)性問題也一直未得到解決，涉及醫(yī)院眾多，處罰醫(yī)院依據(jù)不足、難以令人信服，只能不了了之。未能執(zhí)行情況與上述全國調(diào)研的情況接近，符合博弈論的分析結(jié)果[2，3]。

3.1 行政干預(yù)模式納什均衡

主管部門發(fā)文：要求醫(yī)院線上結(jié)算，否則按文件處罰。

假設(shè)：

(1)主管部門落實(shí)文件，行政機(jī)關(guān)威信不用受損(邊際效用為0)，資金管理風(fēng)險(xiǎn)增加a1，a1>0。若交易平臺資金管理完善，a1將會很小，但不可能為零。

(2)主管部門未落實(shí)文件，包括不處罰不執(zhí)行的醫(yī)院，行政機(jī)關(guān)威信受損a2。

(3)醫(yī)院不線上結(jié)算，主管部門按文件處罰醫(yī)院。在藥品交易“三角債”未整體解決的情況下，只是用行政命令指定資金成本完全由醫(yī)院承擔(dān)，顯然缺乏公允，加上該模式還存在內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)等問題，處罰無法完全令人信服。行政機(jī)關(guān)威信受損a3，0

(4)醫(yī)院線上結(jié)算，資金收益下降或資金成本上升且內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)增加b1。

(5)醫(yī)院不線上結(jié)算，醫(yī)院受處罰成本為b2。

如圖1所示：因醫(yī)院拖欠藥款之事，媒體及藥企均指責(zé)醫(yī)院，鮮見認(rèn)為是政府責(zé)任。當(dāng)用行政干預(yù)藥品交易結(jié)算時(shí)，從圖1可看出，不管醫(yī)院執(zhí)行與否，效用均小于零。這種情況下，行政強(qiáng)制要求線上結(jié)算不管成功與否，主管部門的這一決策均不是最優(yōu)決策。

當(dāng)b1>b2時(shí)，醫(yī)院會選擇不線上結(jié)算，情愿接受主管部門的處罰。當(dāng)b1b2的機(jī)率越大，越有可能維持線下結(jié)算。調(diào)研的情況亦然，不執(zhí)行文件醫(yī)院的特點(diǎn)是：規(guī)模大，藥品采購資金量大。

因a3

事件將在(-a3，-b2)達(dá)到納什均衡，即：醫(yī)院仍維持線下結(jié)算方式，而主管部門按文件處罰醫(yī)院。主管部門威信受損。無序拖欠藥款的問題并未得到解決。

圖1 行政干預(yù)模式博弈矩陣

3.2 市場配置模式的納什均衡

如果主管部門將藥品交易模式交由市場調(diào)節(jié)，允許(不管制，口頭倡導(dǎo))結(jié)算時(shí)間作為商務(wù)條件進(jìn)行招投標(biāo)或談判.在雙方同意的結(jié)算天數(shù)n的基礎(chǔ)上，增加獎(jiǎng)罰條款：若醫(yī)院提前回款，藥企按年化利率r、提前天數(shù)支付提前回款獎(jiǎng)勵(lì)；若醫(yī)院滯后付款，醫(yī)院按年化利率r、滯后天數(shù)支付利息；滯后付款天數(shù)可與提前回款天數(shù)相抵消。

假設(shè)：

(1)主管部門倡導(dǎo)成功，藥品結(jié)算更有序，醫(yī)院、藥企滿意度上升，效用為c1，c1>0。倡導(dǎo)不成功，效用為0。

(2)主管部門不倡導(dǎo)，無功無過，效用為0。

(3)醫(yī)院依倡導(dǎo)，與藥企商定結(jié)算條款，藥款結(jié)算有序化，醫(yī)院資金閑時(shí)可獲得收益，或抵消資金緊缺時(shí)的利息負(fù)擔(dān)，與供應(yīng)商關(guān)系改善，效用為d1，d1>0。醫(yī)院濫用買方市場優(yōu)勢，無序拖欠藥款得到的資金收益為d2，d2>0。

(4)醫(yī)院不依倡導(dǎo)，事情并未變得更壞，效用為0。

如圖2所示：若主管部門倡導(dǎo)結(jié)算時(shí)間作為商務(wù)條件進(jìn)行招投標(biāo)或談判，不管醫(yī)院響應(yīng)與否，主管部門的效用≥0，該決策優(yōu)于“行政干預(yù)模式”(主管部門效用<0)。

當(dāng)d1>d2時(shí)，醫(yī)院會選擇將結(jié)算時(shí)間作為商務(wù)條件進(jìn)行招投標(biāo)或談判。此時(shí)r>同期銀行貸款利率；對于不需貸款的醫(yī)院，至少r>同期銀行存款利率交易才會達(dá)成。

在市場配置模式下，不同的醫(yī)院可能有不同的行為模式傾向：一是財(cái)務(wù)結(jié)算政策透明有序的醫(yī)院，更傾向按平等合同關(guān)系處理購銷業(yè)務(wù)；二是無序拖欠藥款的醫(yī)院，可能更傾向于過度使用買方市場優(yōu)勢。當(dāng)?shù)谝活愥t(yī)院的市場份額占優(yōu)時(shí)，事件將在(c1，d1-d2)達(dá)到納什均衡，即：醫(yī)院主流是與醫(yī)藥公司協(xié)商雙贏的結(jié)算條款，拖欠藥款狀況得到改善。當(dāng)?shù)诙愥t(yī)院的市場份額占優(yōu)時(shí)，事件將在(0，0)達(dá)到納什均衡，主管部門倡導(dǎo)，大多數(shù)醫(yī)院不執(zhí)行，即：事件不會更糟糕，藥款拖欠維持現(xiàn)狀或得到少許改善。

圖2 市場配置模式博弈矩陣

注：本文博弈矩陣內(nèi)的效用均指邊際效用，醫(yī)院執(zhí)行的邊際效用是d1-d2，醫(yī)院不執(zhí)行的邊際效用是0。

4 基于博弈論的交易成本分析

在該案例中，交易平臺(第三方)與藥品供應(yīng)商間也存在動態(tài)博弈的過程。下文在尤建新、蔡三發(fā)、徐斌對基于供應(yīng)鏈的制造商和供應(yīng)商博弈模型(圖3)的基礎(chǔ)[4]上，博弈情況分析如下：

4.1 交易平臺與藥品供應(yīng)商的博弈樹

第一輪博弈，若交易平臺選擇與供應(yīng)商不合作，則雙方交易成本不變，收益不變。若交易平臺選擇合作，則進(jìn)入第二輪博弈，供應(yīng)商可選擇守信或不守信。供應(yīng)商守信，藥品結(jié)算方式為：醫(yī)院的藥款先匯入交易平臺，一周后再由交易平臺匯入供應(yīng)商。供應(yīng)商不守信，藥品結(jié)算維持線下結(jié)算方式：醫(yī)院的藥款直接匯給供應(yīng)商。

醫(yī)院結(jié)算周期不變的情況下，假設(shè)：

(1)供應(yīng)商守信，交易平臺獲得一周的資金收益為e，e>0。

(2)供應(yīng)商守信，供應(yīng)商損失一周的資金成本為f，f>0。

(3)供應(yīng)商不守信，交易平臺獲得的資金收益為0。

(4)供應(yīng)商不守信，供應(yīng)商資金成本不變，收益不變。

如圖3所示，藥品供應(yīng)商的最優(yōu)選擇是不守信，維持線下結(jié)算。

圖3 交易平臺與供應(yīng)商的博弈樹

4.2 藥品供應(yīng)商與醫(yī)院的博弈樹

第一輪博弈，若藥品供應(yīng)商選擇與醫(yī)院不合作，則同等投標(biāo)價(jià)格下交易量減少，供應(yīng)商的收益或許下降。若供應(yīng)商選擇合作，則進(jìn)入第二輪博弈，醫(yī)院可選擇守信或不守信。醫(yī)院守信，藥品結(jié)算方式為：醫(yī)院的藥款先匯入交易平臺，一周后再由交易平臺匯入供應(yīng)商。醫(yī)院不守信，藥品結(jié)算維持線下結(jié)算方式：醫(yī)院的藥款直接匯給供應(yīng)商。

不考慮內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)成本，且醫(yī)院結(jié)算周期不變的情況下，假設(shè)：

(1)供應(yīng)商選擇不合作，同等投標(biāo)價(jià)格下供應(yīng)商收益下降g，g≥0，醫(yī)院成本不變。

(2)醫(yī)院守信，供應(yīng)商損失一周的資金成本為f，f>0，醫(yī)院成本不變。

(3)醫(yī)院不守信，巨額資金經(jīng)第三方結(jié)算的內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)成本下降h，h>0，供應(yīng)商資金成本不變，收益不變。

如圖4所示，醫(yī)院的最優(yōu)選擇是不守信，維持線下結(jié)算。

圖4 藥品供應(yīng)商與醫(yī)院的博弈樹

5 結(jié)論

在醫(yī)改框架文件的指導(dǎo)下，具體的政策措施哪些應(yīng)交由市場配置，哪些由政府主導(dǎo)，試錯(cuò)的過程是難免的，動態(tài)地評估與調(diào)整具體措施，保證實(shí)現(xiàn)博弈各方的利益最優(yōu)化，有助于取得更優(yōu)的改革效果[5]。就藥品、耗材交易的結(jié)算模式而言，交由市場配置，交易成本更低，實(shí)施效果更好。

[1] 文學(xué)國.中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革報(bào)告(2014～2015)[M].北京：社會科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2014.

[2] 魯桂華.博弈規(guī)則與稅的決定，兼釋“黃宗羲定律”[J].南大商學(xué)評論，2005，(2)：167-185.

[3] 魯桂華.信息成本、博弈規(guī)則與經(jīng)濟(jì)效率：兼議國有資產(chǎn)運(yùn)營的制度選擇[J].經(jīng)濟(jì)數(shù)學(xué)，2003，20(4)：38-51.

[4] 尤建新，蔡三發(fā)，徐 斌.基于供應(yīng)鏈的制造商和供應(yīng)商交易成本分析[J].廈門大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版)，2003，42(B10)：20-23.

[5] 郭武棟，宋文舸，趙 琨，等.醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的博弈過程及對醫(yī)院運(yùn)行的積極影響[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011，30(8)：11-13.

(本文編輯：張永光)

Analysis on drug trading settlement pattern based on game theory

ZHEN Yang-hui

(GuangdongPeople’sHospital，GuangzhouGuangdong510080，China)

Based on the investigation of drug transaction settlement pattern in public hospitals of 30 provinces or municipalities， take a province as an example. Use game theory to analyze the interactions and behavior choices between hospitals and competent departments， trading platforms and drug suppliers， suppliers and hospitals. It finds that drug trading settlement pattern was allocated by the market， which the transaction cost is lower， the implementation effect is better. Extending to the available dynamic game theory analysis of the specific implementation of the reform measures， that is more conducive to health care policy landing.

drug， transaction cost， settlement pattern， game theory

2017-02-13

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.04.002 作者簡介：鄭陽暉(1974-)，女，廣東電白人，碩士，正高級會計(jì)師，注冊會計(jì)師，注冊稅務(wù)師，主要從事醫(yī)院戰(zhàn)略、醫(yī)院財(cái)務(wù)管理方面的研究。

R954

A

1003-2800(2017)04-0007-03