醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域供給側(cè)改革的痛點(diǎn)及對(duì)策分析

王 軼

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院財(cái)務(wù)處，湖北 武漢 430030)

醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域供給側(cè)改革的痛點(diǎn)及對(duì)策分析

王 軼

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院財(cái)務(wù)處，湖北 武漢 430030)

針對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療不足，低端供給過(guò)剩、高端供給不足，全生命周期醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給缺乏3個(gè)痛點(diǎn)，提出加強(qiáng)對(duì)全科醫(yī)生及護(hù)理人員的培訓(xùn)、引入社會(huì)資本辦醫(yī)、創(chuàng)新技術(shù)及管理模式及落實(shí)相關(guān)政策支持的建議。

醫(yī)療衛(wèi)生；供給側(cè)改革；全科醫(yī)生；社會(huì)資本

2015年11月，習(xí)近平總書(shū)記主持召開(kāi)中央財(cái)經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組第十一次會(huì)議首次提出“供給側(cè)改革”，強(qiáng)調(diào)在適度擴(kuò)大總需求的同時(shí)著力加強(qiáng)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，著力提高供給體系質(zhì)量和效率，增強(qiáng)經(jīng)濟(jì)持續(xù)增長(zhǎng)動(dòng)力，推動(dòng)我國(guó)社會(huì)生產(chǎn)力水平實(shí)現(xiàn)整體躍升。本文分析了醫(yī)療服務(wù)供給的特點(diǎn)及醫(yī)療服務(wù)供給中存在的問(wèn)題，提出了醫(yī)療衛(wèi)生供給側(cè)改革的方向及對(duì)策。

1 醫(yī)療服務(wù)供給的特點(diǎn)

醫(yī)療服務(wù)供給是醫(yī)療服務(wù)提供者在一定時(shí)期內(nèi)、一定價(jià)格水平下，愿意且能夠提供的醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)供給不同于其他第三產(chǎn)業(yè)，其行業(yè)獨(dú)特性導(dǎo)致其供給存在及時(shí)性、不確定性、專業(yè)性、技術(shù)性、壟斷性、準(zhǔn)確性和供給者的主導(dǎo)性[1]。這些特點(diǎn)在一定程度上影響著我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的供給。

2 醫(yī)療服務(wù)供給存在的問(wèn)題

2.1 基礎(chǔ)醫(yī)療供給與高收入水平國(guó)家相比仍存在一定差距

從表1可以看出，與2011年相比，我國(guó)在2015年每千人口醫(yī)生、每千人口護(hù)士以及每千人口床位數(shù)量3項(xiàng)指標(biāo)已經(jīng)有了大幅度的提升，分別達(dá)到2.21

表1 我國(guó)與高收入水平國(guó)家醫(yī)療服務(wù)供給數(shù)據(jù)對(duì)比

注：數(shù)據(jù)來(lái)源于世界銀行數(shù)據(jù)庫(kù)

人、2.36人及4.97張。但與高收入水平國(guó)家、經(jīng)合組織、歐盟的2011年數(shù)據(jù)水平相比還存在一定差距，尤其是每千人口護(hù)士數(shù)量上存在較大的缺口。

2.2 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)低端供給過(guò)剩，高端供給不足

化解過(guò)剩產(chǎn)能、提升有效供給能力都是相對(duì)于需求端而言的。因此，醫(yī)療供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革不能脫離對(duì)百姓健康需求的認(rèn)識(shí)，不僅不能忽視百姓的現(xiàn)實(shí)需求，還要滿足百姓對(duì)健康需求的變化。尤其是隨著百姓對(duì)健康需求的日益增長(zhǎng)，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的供給與對(duì)優(yōu)質(zhì)資源需求之間的矛盾相當(dāng)尖銳，即優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的供給遠(yuǎn)遠(yuǎn)無(wú)法滿足對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的需求。該矛盾主要體現(xiàn)在地市級(jí)以上醫(yī)院和區(qū)級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)量不斷創(chuàng)下新高，而縣級(jí)和基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)量有所下降。如表2所示，2015 年，全國(guó)地市級(jí)及以上醫(yī)院、區(qū)級(jí)醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出院人數(shù)分別為6235 萬(wàn)人、1189 萬(wàn)人、5870 萬(wàn)人和 4042 萬(wàn)人，分別占全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu))出院人數(shù)(17,336 萬(wàn)人)的 36.0%、6.9%、33.9%和 23.3%，流向地市級(jí)的住院病人比例明顯增加。

表2反映了百姓對(duì)高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)的需求，也印證了經(jīng)濟(jì)學(xué)理論中，人們?cè)敢鉃楦哔|(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)支付更多的費(fèi)用。造成該現(xiàn)象的原因有許多種。一方面是人才的教育培養(yǎng)。目前我國(guó)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師中，大學(xué)本科及以上學(xué)歷者占比僅為 45%；注冊(cè)護(hù)士中，大學(xué)本科及以上學(xué)歷者占比僅為 10%[2]。而高學(xué)歷、高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才多留在了城市的公立醫(yī)院。另一方面，醫(yī)學(xué)是一門(mén)經(jīng)驗(yàn)學(xué)科，在城市公立醫(yī)院接觸的病人多，經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)能力提高的快。反之，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接觸病人少，經(jīng)驗(yàn)少，技術(shù)水平落后，且病人涌入城市公立醫(yī)院，形成惡性循環(huán)。

表2 2015年各級(jí)醫(yī)院出院人次及流向表

注：數(shù)據(jù)來(lái)源于國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)

同時(shí)，市場(chǎng)上高收入人群的高端醫(yī)療需求存在供給不足，導(dǎo)致許多高收入人群選擇海外更專業(yè)的診療、更尖端的儀器和更人性化的服務(wù)醫(yī)療[3]。

2.3 全生命周期醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給缺乏

習(xí)近平主席在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上提出“努力全方位、全周期保障人民健康”，指的是從人出生到死亡的健康管理，為人民提供全生命周期的健康管理和服務(wù)。我國(guó)政府之前一直以發(fā)展醫(yī)院為主，對(duì)預(yù)防、養(yǎng)老、康復(fù)、看護(hù)等投入有限。2013年我國(guó)老年人口數(shù)量已達(dá)2.02億，人口老齡化水平達(dá)到14.9%，預(yù)測(cè)2014-2050年，中國(guó)老年人口的消費(fèi)潛力將從4萬(wàn)億左右增長(zhǎng)到106萬(wàn)億左右。如果按照國(guó)際公認(rèn)的3位失能老人配備1名護(hù)理人員的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，我國(guó)需要的養(yǎng)老護(hù)理人員數(shù)量大約在1000萬(wàn)人，而當(dāng)前全國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)人員不到100萬(wàn)[4]。相關(guān)資料顯示，發(fā)達(dá)國(guó)家老齡產(chǎn)業(yè)老年人的公共支出是年輕人的3倍，已成為第三產(chǎn)業(yè)比重很大的產(chǎn)業(yè)[5]。我國(guó)目前市場(chǎng)上養(yǎng)老、康復(fù)等相關(guān)產(chǎn)業(yè)處于創(chuàng)建階段，供給不足。其主要原因一是缺乏相關(guān)護(hù)理人員。經(jīng)過(guò)高等教育的醫(yī)學(xué)與護(hù)理人員因?yàn)閯趧?dòng)強(qiáng)度大、薪酬低、沒(méi)有事業(yè)成就感等多種原因不愿投身養(yǎng)老行業(yè)，導(dǎo)致行業(yè)人才緊缺、流動(dòng)性較大。其二，養(yǎng)老康復(fù)行業(yè)尚處于發(fā)展初期，其盈利模式不明確，養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的功利化傾向較為明顯，存在追求盲目發(fā)展、商家追求利潤(rùn)最大化等現(xiàn)象。

3 醫(yī)療衛(wèi)生供給側(cè)改革的方向及對(duì)策

供給和需求是讓市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)正常運(yùn)行的力量，好似剪刀上的兩片刀刃，缺一不可。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)對(duì)需求的改革主要靠投資、消費(fèi)、出口三種方式帶動(dòng)。而供給側(cè)改革主要對(duì)要素市場(chǎng)的改革。擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)的有效供給是醫(yī)療衛(wèi)生供給側(cè)改革的著力點(diǎn)，主要通過(guò)對(duì)生產(chǎn)要素的激活，即主要體現(xiàn)在對(duì)勞動(dòng)力、資本、創(chuàng)新以及政府政策支持4條主線的推進(jìn)。

3.1 加強(qiáng)全科醫(yī)生及護(hù)理人員的培養(yǎng)

全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)明確指出“加強(qiáng)以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)，健全在崗培訓(xùn)制度，鼓勵(lì)鄉(xiāng)村醫(yī)生參加學(xué)歷教育。”全科醫(yī)生制度的落實(shí)對(duì)醫(yī)改取得成功將起到關(guān)鍵的作用，主要表現(xiàn)在：第一，增加對(duì)疾病的監(jiān)測(cè)，防“患”于未然；第二，有效降低病人住院率，這樣既服務(wù)于病人又減少了不必要的住院費(fèi)用；第三，有助于普及健康知識(shí)的教育，預(yù)防疾病的發(fā)生。有單項(xiàng)的研究表明，每投入1元用于社區(qū)高血壓的綜合防治，就可以節(jié)約心血管病治療費(fèi)用8.59元[6]。由于我國(guó)人口結(jié)構(gòu)老齡化發(fā)展，人口紅利逐漸消失，同時(shí)老齡化的社會(huì)結(jié)構(gòu)會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療開(kāi)支的增長(zhǎng)，更需要通過(guò)教育紅利轉(zhuǎn)變?yōu)槿肆Y本紅利，打造一批高水平的全科醫(yī)生，不僅作為群眾疾病的守門(mén)人，也是控制醫(yī)療費(fèi)用的第一道防線。

同時(shí)，對(duì)康復(fù)及護(hù)理人員的培養(yǎng)也同樣重要。在高等學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校和職業(yè)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)設(shè)置相關(guān)專業(yè)或者培訓(xùn)項(xiàng)目，培養(yǎng)相關(guān)服務(wù)專業(yè)人才。通過(guò)加強(qiáng)勞動(dòng)力的教育，提升勞動(dòng)力的供給水平，為養(yǎng)老與康復(fù)服務(wù)業(yè)提供新鮮血液，也可有效減少家庭為照顧病人及老年人的機(jī)會(huì)成本，讓家庭成員在社會(huì)中發(fā)揮更有效的作用

3.2 引入社會(huì)資本，擴(kuò)大資本供給模式

在資本供給方面，可通過(guò)PPP模式為公立醫(yī)院融入社會(huì)資本，也可以通過(guò)社會(huì)辦醫(yī)、外資辦醫(yī)有效引入資本。社會(huì)辦醫(yī)可增加醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源，提供多元化的服務(wù)，有利于建立競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。社會(huì)資本建立醫(yī)院所提供的優(yōu)質(zhì)服務(wù)態(tài)度可以提高服務(wù)效率和質(zhì)量，也完善了醫(yī)療服務(wù)體系，形成公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互促進(jìn)共同發(fā)展的格局。

但是社會(huì)辦醫(yī)也同樣會(huì)帶來(lái)一定的問(wèn)題，如莆田系醫(yī)院的形成。一方面，政府要加強(qiáng)監(jiān)管，扶優(yōu)扶強(qiáng)，引導(dǎo)規(guī)范行醫(yī)，培育非公立醫(yī)院的社會(huì)責(zé)任和信譽(yù)。在執(zhí)業(yè)行為上，注重醫(yī)療質(zhì)量；在經(jīng)營(yíng)行為上，要求嚴(yán)格按照國(guó)家規(guī)定的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度執(zhí)行，促進(jìn)非公立醫(yī)院健康發(fā)展。要注重對(duì)非公立醫(yī)院的質(zhì)量監(jiān)管?？梢酝ㄟ^(guò)邀請(qǐng)公立醫(yī)院的專業(yè)性強(qiáng)的醫(yī)師加強(qiáng)技術(shù)指導(dǎo)，鼓勵(lì)有條件的做大做強(qiáng)，提高非公立醫(yī)院管理水平。尤其對(duì)于養(yǎng)老康復(fù)行業(yè)，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)小、治療方案標(biāo)準(zhǔn)化程度高，康復(fù)醫(yī)療主要面向恢復(fù)期病人以及慢性病病人，該類病人病情已相對(duì)穩(wěn)定，更容易形成標(biāo)準(zhǔn)化治療方式。但另一方面要在準(zhǔn)入、執(zhí)業(yè)許可等方面一視同仁。允許非公立醫(yī)院醫(yī)保定點(diǎn)，還可以給一定的稅收價(jià)格優(yōu)惠政策，簡(jiǎn)化其審批手續(xù)。政府可在土地、稅收、融資、就業(yè)等各個(gè)方面給予養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)和支持社會(huì)力量投入養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展，培育扶持養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)由低層次、單一型養(yǎng)老向生活照料、健康維護(hù)和精神慰藉等全方位、復(fù)合型轉(zhuǎn)變，利用權(quán)力減法，換取市場(chǎng)乘法。

截至2016年8月31日，全國(guó)PPP綜合信息平臺(tái)項(xiàng)目庫(kù)數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域共有463個(gè)項(xiàng)目入庫(kù)，涉及投資金額超過(guò)2000億元。盡管醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，醫(yī)療服務(wù)仍不斷吸引著各路資本的投入。公立醫(yī)院對(duì)PPP模式下資本的引入也在不斷探索，PPP 公私合營(yíng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是非營(yíng)利性質(zhì)的，須解決好社會(huì)資本的逐利性與公共服務(wù)公立性之間的矛盾。公立醫(yī)院掌握了優(yōu)質(zhì)的人力資源，私人企業(yè)有大量的資本，政策鼓勵(lì)為公立醫(yī)院公私合作奠定了基礎(chǔ)。從管理上來(lái)說(shuō)，醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)使公立醫(yī)院實(shí)施PPP合作時(shí)，合作主體明確，有助于明確合作中的權(quán)責(zé)關(guān)系。醫(yī)院信息化的發(fā)展有助于管理的精細(xì)化，使PPP項(xiàng)目的前期評(píng)估和后期管理有了扎實(shí)的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

3.3 創(chuàng)新技術(shù)及管理模式，提高供給質(zhì)量

創(chuàng)新是供給側(cè)改革的一個(gè)重要手段。通過(guò)創(chuàng)新引領(lǐng)主動(dòng)調(diào)整供給端達(dá)到引領(lǐng)需求端的目標(biāo)，形成供需平衡的理想狀態(tài)。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域主要體現(xiàn)在醫(yī)療技術(shù)上的創(chuàng)新及管理模式上的創(chuàng)新。醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新在提供醫(yī)療供給時(shí)需謹(jǐn)慎使用。因?yàn)槠浼瓤赡軒?lái)醫(yī)藥費(fèi)用的降低，也會(huì)推高醫(yī)藥費(fèi)用。

醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域供給側(cè)改革不僅需要在醫(yī)療技術(shù)上的創(chuàng)新，還需要管理模式上的創(chuàng)新。具體表現(xiàn)在：第一，醫(yī)療服務(wù)模式上的創(chuàng)新。通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)的技術(shù)為病人提供預(yù)約診療，如支付寶掛號(hào)、付費(fèi)、檢查單查詢、明細(xì)清單匯總等功能。通過(guò)PDA等移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)記錄，提供病人治療方案，增加病人有效診療時(shí)間，提高醫(yī)生診療效率。通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)揮大型醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備優(yōu)勢(shì)，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生條件差的邊遠(yuǎn)地區(qū)提供醫(yī)療服務(wù)[7]。第二，醫(yī)保支付方式的創(chuàng)新。目前，我國(guó)醫(yī)保付費(fèi)方式仍簡(jiǎn)單的停留在按服務(wù)項(xiàng)目、按總量支付、按人頭支付等方式，在一定程度上導(dǎo)致醫(yī)院提供了大量無(wú)效供給，造成過(guò)度醫(yī)療的情況。在理想的環(huán)境中，醫(yī)生應(yīng)該做出和患者了解情況后為自己做出的決定相一致的決定，但出于自身利益的考慮，醫(yī)生可能會(huì)做出誘導(dǎo)病人進(jìn)行不必要的檢查或治療的行為。隨著醫(yī)療費(fèi)用的不斷增長(zhǎng)和醫(yī)療技術(shù)的提高，醫(yī)保按疾病診斷相關(guān)分組定額付費(fèi)是必然趨勢(shì)，因此需要由社保、醫(yī)療、藥品、物價(jià)等相關(guān)行業(yè)主管部門(mén)牽頭，制定DRGS定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)新醫(yī)保支付方式，提高醫(yī)療有效供給質(zhì)量。第三，醫(yī)療監(jiān)管環(huán)節(jié)的創(chuàng)新。利用信息化系統(tǒng)的支持，互聯(lián)互通，政府主管部門(mén)及醫(yī)保部門(mén)能時(shí)時(shí)關(guān)注醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)狀況及財(cái)務(wù)狀況，對(duì)發(fā)現(xiàn)存在提供無(wú)效供給服務(wù)的和存在違反相關(guān)財(cái)政法規(guī)制度的可采取一定懲罰措施，并予以社會(huì)公開(kāi)。

3.4 落實(shí)相關(guān)政策支持，守住民生底線

在推進(jìn)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革要實(shí)施相互配合的五大政策支柱中提到“改革政策要實(shí)，加大力度推動(dòng)改革落地”以及“社會(huì)政策要托底，守住民生保障的底線”。目前，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的頂層設(shè)計(jì)與重大政策指導(dǎo)方針已完善。進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)改政策，首先需要細(xì)化責(zé)任，強(qiáng)化部門(mén)分工，把醫(yī)改作為各級(jí)政府的績(jī)效考核內(nèi)容，落實(shí)相關(guān)政府責(zé)任。其次，需要強(qiáng)化督導(dǎo)考核，對(duì)改革滯后的地區(qū)實(shí)行約談。第三，加大培育和正面宣傳改革的典型做法，推廣成熟的改革經(jīng)驗(yàn)，使改革的成功案例能夠得以推廣。托底社會(huì)政策主要是要做好基本醫(yī)療保障，加大力度，擴(kuò)大覆蓋，解決因病致貧，因病返貧的難題。

醫(yī)療領(lǐng)域的供給側(cè)改革不是簡(jiǎn)單的經(jīng)濟(jì)改革，其涉及到多個(gè)部門(mén)及行業(yè)，涉及多方的利益，牽一發(fā)而動(dòng)全身，因此政府要有啃硬骨頭的決心，為全民健康、全面小康邁出堅(jiān)實(shí)有力的步伐。

[1] 孟慶躍.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.

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(本文編輯：謝碧鈺)

Analysis on the pain point and countermeasures of supply side reform in medical health field

WANG Yi

(AffiliatedHospitalofTongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，WuhanHubei430030，China)

This paper aims at three pain points such as lacking of basic medical care， excess supply of low-end， lacking of high-end supply， lacking of life-cycle supply of medical and health services. It puts forward that strengthen the training for general medical practitioners and nurses， lead in social capital to run medical institutes， innovative technology and management mode， and carry out relevant policy support.

medical and health， supply side reform， medical practitioners， social capital

2017-02-20

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.04.003 作者簡(jiǎn)介：王 軼(1983-)，女，碩士，中級(jí)會(huì)計(jì)師，主要從事政策研究、財(cái)務(wù)管理方面的研究。

R19-0

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