王俊文，張鳳花，付 強，楊丹鶴，叢麗莉

（1．大連大學附屬中山醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 大連 116001；2．連云港市婦幼保健院，江蘇 連云港 222000）

重度痛經(jīng)的彌漫性子宮腺肌病子宮內(nèi)膜-肌層交界區(qū)神經(jīng)病理改變初步探討

王俊文，張鳳花，付 強，楊丹鶴，叢麗莉

（1．大連大學附屬中山醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 大連 116001；2．連云港市婦幼保健院，江蘇 連云港 222000）

目的探討子宮腺肌病的子宮內(nèi)膜-肌層交界區(qū)（EMI）蠕動異常是否導致神經(jīng)損傷或異常增殖。方法選擇2013年10月至2015年10月在大連大學附屬中山醫(yī)院婦科病房行全子宮切除術(shù)患者50例。其中彌漫性子宮腺肌病子宮標本25例為觀察組，同期行子宮切除的CINⅢ及子宮肌瘤標本25例為對照組。分別于標本宮底及宮體EMI取材，石蠟切片HE染色確診后免疫組化檢測宮底及宮體EMI中NGF表達，了解神經(jīng)損傷情況。免疫熒光檢測宮底及宮體EMI中PGP 9.5表達，了解神經(jīng)密度改變。并分析子宮腺肌病患者宮底及宮體EMI中NGF的表達強度與PGP9.5密度的相關(guān)性。結(jié)果（1）觀察組宮底EMI中NGF表達強度與PGP9.5陽性神經(jīng)纖維密度（7.11±1.08），（16.36±1.76）條/mm2，高于宮體（4.80±0.74），（11.04±2.18）條/mm2，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（2）對照組宮底EMI中NGF表達強度與PGP9.5陽性神經(jīng)纖維密度1.67，（11.04±2.18）條/mm2與宮體部1.33，（6.87±1.42）條/m2比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（3）觀察組宮底及宮體NGF的表達強度與PGP9.5陽性神經(jīng)纖維密度均高于對照組相應(yīng)部位，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（4）觀察組宮底及宮體EMI處NGF表達強度與PGP9.5陽性神經(jīng)纖維密度呈正相關(guān)（分別為r=0.760，P＜0.05；r=0.763，P＜0.05）。結(jié)論EMI神經(jīng)異?？赡軈⑴c子宮腺肌病發(fā)生發(fā)展，采用手術(shù)或藥物減少EMI可能治療子宮腺肌病。

子宮腺肌??；內(nèi)膜-肌層交界區(qū)；神經(jīng)生長因子；神經(jīng)纖維植入

子宮腺肌?。╝denomyosis，AM）[1]是指子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)侵入子宮內(nèi)膜下肌層3 mm以上，異位內(nèi)膜引起局部出血，繼發(fā)局部組織增生，形成彌漫性或局灶性病變?；颊哂捎诮?jīng)量增多、繼發(fā)性痛經(jīng)、不孕等癥狀嚴重影響生活質(zhì)量。由于生育年齡延遲，發(fā)病率呈上升趨勢。因發(fā)病機制尚不清楚，診治均較困難。Leyendecker 等人[2]于2009年提出創(chuàng)傷修復（tissue injury and repair，TIAR）理論，認為宮底部EMI蠕動異常是導致子宮腺肌病的原因。有研究發(fā)現(xiàn)子宮腺肌病病灶及內(nèi)膜存在神經(jīng)異常，但對EMI神經(jīng)仍無相關(guān)系統(tǒng)研究。本實驗分別采用免疫組化和免疫熒光的方法測定子宮腺肌病組和對照組子宮EMI的NGF和PGP9.5表達強度，探討其神經(jīng)損傷與分布特點。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2013年10月至2015年10月，在大連大學附屬中山醫(yī)院婦科病房行全子宮切除術(shù)的患者50例。其中彌漫性子宮腺肌病子宮標本（25例）為觀察組，同期行子宮切除的CINⅢ及子宮肌瘤標本（25例）為對照組。觀察組VAS評分≥7分，對照組VAS評分＜3分。所有病例術(shù)后均經(jīng)病理組織學確診。兩組患者均處于月經(jīng)周期的增殖期，年齡為29～45歲，術(shù)前3個月內(nèi)均未服用過性激素類藥物，亦無子宮內(nèi)膜異位癥、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌或免疫系統(tǒng)疾病史，未放置宮內(nèi)節(jié)育器。

1.2 方法

兩組均在宮底及宮體EMI區(qū)域內(nèi)取材。切除新鮮子宮標本，于宮頸前壁向?qū)m底至雙側(cè)宮角Y型切開，取雙側(cè)宮角連線的中點處，長、寬各1 cm，深度達肌層1 cm組織標本。另于宮底至雙側(cè)宮角連線的中點處至宮頸口連線1/2處，取同樣大小組織標本。標本立即置4%中性甲醛中固定，常規(guī)石蠟包埋，進行4 μm厚連續(xù)切片。

1.2.1 NGF測定：采用免疫組織化學SP法。切片脫蠟、水化后后經(jīng)0.3 %過氧化氫溶液滅活組織內(nèi)源性過氧化物酶，微波修復抗原，依次滴加10%羊血清、兔抗人NGFⅠ抗（1:200 稀釋，武漢博士德）、生物素化羊抗兔Ⅱ抗和SP復合物（SP試劑盒，北京中杉），經(jīng)二氨基聯(lián)苯氨（DAB）顯色，蘇木素復染，脫水透明，封片備檢。

光學顯微鏡下觀察。由2人采用雙盲法閱片，NGF表達強度采用Remmele和Stegner提出的免疫反應(yīng)積分（Immunity Response Score，IRS）法表示，即IRS＝染色強度（Stain Intensity，SI）×陽性細胞百分比（PP）。SI共分為4個等級，0級與背景顏色一致，視為陰性；1級呈淡黃色，為弱陽性；2級呈棕黃色，為中等陽性；3級呈棕褐色，為強陽性。PP共分為5個等級，0級為陰性即無陽性細胞，1級為陽性細胞數(shù)≤10%，2級為陽性細胞數(shù)占11%～50%，3級為陽性細胞數(shù)占51%～80%，4級為陽性細胞數(shù)＞80%。當IRS＞3表示免疫反應(yīng)陽性。每張切片隨機選取4個不同視野，以IRS的平均值作為NGF的表達強度。

1.2.2 PGP9.5測定：采用FITC-間接免疫熒光法。除滴加的Ⅰ抗為抗人神經(jīng)細胞胞漿蛋白9.5（PGG9.5）抗體（1:400稀釋，北京博奧森）、Ⅱ抗為FITC標記羊抗兔IgG抗體（1:500稀釋，北京博奧森）外，余步驟同1.2.1免疫組化SP法。

共聚焦顯微鏡下觀察。每張切片在低倍鏡下選取PGP9.5陽性高表達區(qū)后轉(zhuǎn)換成高倍鏡，計數(shù)5個不同視野作為有效單位面積觀察，觀察記錄神經(jīng)總數(shù)，取平均值作為該切片神經(jīng)密度。用單位面積（mm2）內(nèi)的神經(jīng)條數(shù)表示。

2 結(jié) 果

2.1 光學顯微鏡下NGF在EMI中的陽性表達情況

觀察組及對照組均可見NGF表達，陽性細胞位于EMI內(nèi)膜層的間質(zhì)細胞內(nèi)與EMI肌層的腺上皮細胞胞質(zhì)中。

NGF陽性表達強度：觀察組NGF在宮底EMI中的表達強度（7.11±1.08）高于宮體部（4.80±0.74），兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對照組NGF在宮底EMI的表達（1.67）與宮體部（1.33）相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組宮底及宮體EMI中NGF的陽性表達強度均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1、2、3。

表1 NGF在觀察組EMI的表達情況（±s）

表1 NGF在觀察組EMI的表達情況（±s）

注：觀察組宮底與宮體比較，*P＜0.05

部位例數(shù)NGF表達強度（IRS）宮底EMI257.11±1.08*宮體EMI254.80±0.74

表2 NGF在對照組EMI中的表達（IRS，M）

表3 NGF在EMI中的表達（IRS，M）

2.2 激光共聚焦顯微鏡觀察免疫熒光染色子宮腺肌病不同部位EMI神經(jīng)密度

50例患者中術(shù)后病理標本檢出為子宮腺肌病及子宮肌瘤、CINⅢ患者均各25例。PGP9.5免疫反應(yīng)陽性神經(jīng)纖維在觀察組及對照組EMI均有表達。見表4。

表4 檢出PGP9.5（+）神經(jīng)纖維條數(shù)及密度的比較（±s）

表4 檢出PGP9.5（+）神經(jīng)纖維條數(shù)及密度的比較（±s）

組別例數(shù)部位條數(shù)密度（條/mm2）觀察組25宮底EMI40916.36±1.76*△宮體EMI27611.04±2.18▲對照組25宮底EMI1827.29±1.61#宮體EMI1716.87±1.42

2.3 子宮腺肌病患者E M I中N G F表達強度與PGP9.5（+）陽性神經(jīng)纖維密度關(guān)性分析

子宮腺肌病患者宮底EMI處NGF表達強度與PGP9.5陽性神經(jīng)纖維密度正相關(guān)（r=0.760，P＜0.05），兩者變化關(guān)系如圖1。

圖1 觀察組宮底EMI處NGF表達強度與PGP9.5陽性神經(jīng)纖維密度相關(guān)性散點圖

子宮腺肌病患者宮體EMI處NGF表達強度與PGP9.5陽性神經(jīng)纖維密度正相關(guān)（r＝0.763，P＜0.05），兩者變化關(guān)系如圖2所示。

圖2 觀察組宮體EMI處NGF表達強度與PGP9.5陽性神經(jīng)纖維密度相關(guān)性散點圖

3 討 論

子宮腺肌病可引起月經(jīng)量過多、痛經(jīng)、不孕等癥狀，是婦科常見病之一。嚴重影響婦女的生活質(zhì)量?？赡茉斐勺訉m損傷的情況如剖宮產(chǎn)、人工流產(chǎn)等可能是該病的誘因，但本研究觀察組與對照組生育史與子宮手術(shù)史無顯著性差異。因此，與部分文獻報道該病發(fā)病與子宮手術(shù)無相關(guān)性一致。

子宮內(nèi)膜和子宮肌層的交界區(qū)域，即為E M I （endometrial-myometrial interface）。NGF屬于神經(jīng)營養(yǎng)因子家族成員，對受損神經(jīng)元有促再生和保護作用，在神經(jīng)受損時表達異常增多。動物試驗發(fā)現(xiàn)，子宮NGF蛋白表達強度與腺肌病病程進展相關(guān)，因此NGF可能參與了子宮腺肌病的發(fā)病機制。本研究中觀察組無論宮底和宮體NGF表達水平與對照組比較均明顯升高，具有統(tǒng)計學意義，此結(jié)果與以往文獻報道相同即子宮腺肌病存在神經(jīng)損傷。本研究結(jié)果進一步說明子宮腺肌病宮底部EMI神經(jīng)損傷最為嚴重，而宮體相對較輕。說明子宮腺肌病的神經(jīng)損傷與宮底EMI蠕動異常相關(guān)，其神經(jīng)病理改變同樣以宮底為中心向?qū)m頸方向蔓延。

蛋白基因產(chǎn)物9.5（Protein gene product 9.5，PGP 9.5）是一種存在于神經(jīng)纖維中的特異性神經(jīng)水解酶，可作為神經(jīng)軸突的標記物。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組EMI中PGP9.5陽性神經(jīng)纖維密度明顯高于對照組，結(jié)果與以往對子宮腺肌病病灶及異位內(nèi)膜的研究報道相同。但本研究發(fā)現(xiàn)在觀察組宮底部PGP 9.5陽性神經(jīng)纖維密度明顯高于宮體部，再次證明子宮腺肌病發(fā)病來源于宮底EMI“蠕動泵”的假設(shè)。本研究結(jié)果表明，子宮腺肌病EMI的高神經(jīng)增殖狀態(tài)與該部位病變程度相關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組NGF強度與PGP9.5陽性神經(jīng)纖維植入密度正相關(guān)，進一步證明子宮腺肌病宮底EMI神經(jīng)纖維密度增高可能與NGF分泌增加有相關(guān)性。文獻報道PGP 9.5陽性神經(jīng)纖維密度與痛經(jīng)的程度相關(guān)[3]。在本研究中發(fā)現(xiàn)宮底EMI中NGF與PGP 9.5陽性神經(jīng)纖維同樣存在高表達。

本文通過觀察子宮腺肌病子宮不同部位EMI的神經(jīng)密度改變，證實子宮腺肌病EMI異常蠕動導致神經(jīng)異常植入并促進了子宮腺肌病發(fā)生發(fā)展。在臨床上，我們根據(jù)TIAR假說設(shè)計了子宮腺肌病組織減滅術(shù)這一術(shù)式，在保留子宮的前提下，在明顯地緩解痛經(jīng)、減少經(jīng)量方面取得良好療效[4]。

[1]Struble J, Reid S, Bedaiwy MA. Adenomyosis: A Clinical Review of a Challenging Gynecologic Condition. J Minim Invasive Gynecol (Journal of Minimally Invasive Gynecology),2016,23(2):164-185.

[2]Leyendecker G, Wildt L, Mall G. The pathophysiology of endometriosis and adenomyosis:tissue injury and repair [J]. Arch Gynecol Obstet,2009,280(4):529-538.

[3]王文莉,段 華,張 穎,等.子宮腺肌病PGP9.5、NGF的表達及其與痛經(jīng)的關(guān)系[J].首都醫(yī)科大學學報,2012,33(1):11-15.

[4]徐瀟萌,付強.子宮腺肌病組織減滅術(shù)治療彌漫性,子宮腺肌病的臨床分析.中國醫(yī)藥指南[J].2015.13(4):141-142.

本文編輯：劉帥帥

Severe dysmenorrhea diffuse pathological adenomyosis endometrial myometrial junction to investigate neural changes

WANG Jun-wen1, ZHANG Feng-hua2, FU Qiang1, YANG Dan-he1, CONG Li-li1
(1.Department of Obstetrics and Gynecology; Zhongshan Hospital Affiliated to Dalian University,Liaoning Dalian 116001;2.Lianyungang Maternal and Child Health-Care Center,Jiangsu Lianyungang 222000,China)

ObjectiveTo investigate whether the abnormal activity of the uterine myometrial junction (EMI) in adenomyosis leads to nerve damage or abnormal proliferation.MethodsFrom October 2013 to October 2015 in Zhongshan Hospital Affiliated to the gynecological ward for 50 patients with resection of the uterus in Dalian University. The diffuse adenomyosis of uterus specimens of 25 cases of the observation group, underwent hysterectomy CIN III and hysteromyoma specimens of 25 cases as control group. Specimens were respectively obtained from the fundus and uterine EMI, paraffin HE staining confirmed after immunohistochemical detection of uterine fundus and uterine EMI NGF expression, to understand the situation of nerve injury. Immunofluorescence and uterine fundus EMI PGP 9.5 expression, understand the nerve density change. And analysis of patients with adenomyosisThe correlation between the expression intensity and PGP9.5 density of fundus and uterine body in EMI NGF.Results(1)Observation group EMI in the palace at the end of the expression of NGF and PGP9.5 positive nerve fiber density (7.11+1.08), (16.36+1.76) /mm2, higher than the palace body (4.80+0.74), (11.04+2.18) /mm2, the difference was statistically significant (P＜0.05). (2) the control group Palace at the end of the EMI NGF expression and PGP9.5 positive nerve fiber density of 1.67 (11.04+2.18) /mm2and the palace body 1.33, (6.87+1.42) /m2comparison, the difference was not statistically significant (P＞0.05). (3) the expression intensity and density of PGP9.5 positive nerve fibers in the observation group and the uterine fundus NGF were higher than the corresponding control group site, the difference was statistically significant (P＜0.05). The observation group (4) and uterine EMI fundus NGF expression intensity and PGP9.5 positive nerve positive fiber density (r=0.760,P＜0.05; r=0.763,P＜0.05).Conclusion EMI neural abnormalities may be involved in the occurrence and development of uterine adenomyosis, using surgery or drug EMI may reduce the treatment of uterine adenomyosis.

Adenomyosis;Endometrial junction;Nerve growth factor;Nerve fiber implantation

R711.74

B

ISSN.2095-8803.2017.01.126.02