李志偉, 杜偉強(qiáng), 繆 琴

(湖北省仙桃市第一人民醫(yī)院, 湖北 仙桃, 433000)

?

小鉆孔鼻內(nèi)雙入路內(nèi)鏡下額竇開放術(shù)治療慢性額竇炎患者的效果

李志偉, 杜偉強(qiáng), 繆 琴

(湖北省仙桃市第一人民醫(yī)院, 湖北 仙桃, 433000)

目的 探討慢性額竇炎患者在小鉆孔鼻內(nèi)雙入路內(nèi)鏡下進(jìn)行額竇開放術(shù)的效果。方法 選擇100例(178側(cè))慢性額竇炎患者，分為試驗(yàn)組50例(93側(cè))，在小鉆孔鼻內(nèi)雙入路內(nèi)鏡下行額竇開放術(shù); 對照組50例(85側(cè))，采取常規(guī)鼻內(nèi)鏡進(jìn)行額竇開放術(shù)。比較2組術(shù)后VAS、術(shù)后6個(gè)月Lund-Mackay評分和額竇口直徑、SNOT-20。結(jié)果 試驗(yàn)組VAS評分6～10分的患者比例為42.0%，顯著低于對照組的52.0%(P<0.05); 對照組Lund-Mackay評分總分顯著高于研究組(P<0.05)。2組額竇口閉鎖率無顯著差異(P>0.05)。結(jié)論 在鉆孔鼻內(nèi)雙入路內(nèi)鏡下對慢性額竇炎患者進(jìn)行額竇開放術(shù)，可減輕患者術(shù)后疼痛，提高患者生活質(zhì)量。

小鉆孔; 鼻內(nèi)鏡; 額竇開放術(shù); 慢性額竇炎

慢性額竇炎是由于鼻竇黏膜受損，從而引起鼻竇黏膜功能失常的一種慢性炎性反應(yīng)，可因竇源、鼻腔及鄰近組織感染引起[1]。臨床治療一般是通過鼻內(nèi)鏡手術(shù)糾正鼻竇的通氣引流障礙，改善病變黏膜的性質(zhì)、恢復(fù)黏液清除功能及腺體分泌功能，從而增強(qiáng)局部抗感染能力，消除或降低黏膜炎性反應(yīng)，達(dá)到治療慢性額竇炎的目的[2]。但因額竇位于篩竇前上方、額骨內(nèi)外板之間、眼眶的內(nèi)上角，骨質(zhì)結(jié)構(gòu)薄弱復(fù)雜，進(jìn)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療時(shí)難度大、需反復(fù)探查，以致術(shù)后存在多種不良因素，不僅影響額竇炎的恢復(fù)，也易發(fā)生并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗。近年來，隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和改進(jìn)，小鉆孔鼻內(nèi)雙入路內(nèi)鏡手術(shù)方式逐漸應(yīng)用到慢性額竇炎的治療中，且療效較佳，現(xiàn)將應(yīng)用效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院耳鼻喉科2013年1月—2016年2月慢性額竇炎患者100例，納入標(biāo)準(zhǔn): ① 18～72歲，具備小學(xué)級以上閱讀能力，詳細(xì)了解手術(shù)相關(guān)事宜，愿意參與并且能夠完成本次實(shí)驗(yàn)者; ② 無凝血功能障礙、嚴(yán)重心腦血管疾病者; ③ 無意識障礙、精神疾病，能夠清楚與他人交流者; ④ 參與實(shí)驗(yàn)前6個(gè)月，無鼻腔類手術(shù)、顱腦手術(shù)或腦出血經(jīng)歷; ⑤ 經(jīng)前鼻鏡、額竇X線攝片、CT、頭位試驗(yàn)等檢查，確診存在慢性額竇炎者。將100例患者分為試驗(yàn)組50例，其中男34例，女16例，年齡18～70歲，平均年齡(48.6±7.1)歲，病程0.5～22年，平均病程(10.4±5.3)年，共計(jì)慢性額竇炎93側(cè)(左側(cè)47例，右側(cè)46例); 對照組50例，其中男31例，女29例，年齡20～72歲，平均年齡(40.8±7.5)歲，病程0.7～23年，平均病程(11.3±5.6)年，共計(jì)慢性額竇炎85側(cè)(左側(cè)44例，右側(cè)41例)。試驗(yàn)組、對照組患者一般資料無顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

對照組采用常規(guī)鼻內(nèi)鏡，行額竇開放手術(shù)。① 術(shù)前2周禁止服用阿司匹林、芬必得等解熱鎮(zhèn)痛類藥，禁食大蒜、維生素E、銀杏、人參、當(dāng)歸等活血食物; 術(shù)前12 h常規(guī)禁食禁飲，手術(shù)在局麻或靜脈麻醉下進(jìn)行。② 見麻醉指征后，在鼻內(nèi)鏡下依次切除鼻丘前息肉、鉤突中下部。以鉤突前端作為開放額竇的參照物，根據(jù)術(shù)中情況與術(shù)前檢查結(jié)果，決定開放鼻竇的順序以及額竇引流點(diǎn)。③ 用額竇探針進(jìn)行開放時(shí)，若無法探查到額竇開口，可改用Wormald術(shù)式，最后清除滲血滲液，填充止血。④ 術(shù)后禁飲禁食6～8 h, 之后逐漸從流質(zhì)飲食轉(zhuǎn)為普食; 對癥用藥，防止感染; 如腫脹疼痛嚴(yán)重，可冰敷額頭1～2 h; 6個(gè)月后進(jìn)行復(fù)查。

試驗(yàn)組采取小鉆孔鼻內(nèi)雙入路內(nèi)鏡技術(shù)治療。① 同對照組。② 麻醉指征出現(xiàn)后，根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果，在骨性眼眶內(nèi)上角的上方內(nèi)緣，近中線處選擇鉆孔點(diǎn)。③ 避開眶上神經(jīng)及動(dòng)脈，在眉弓內(nèi)側(cè)段找到眶上孔或眶上溝，沿眉毛走向做6 mm切口，深度直達(dá)骨面后，分離骨膜至骨性眼眶邊緣，同時(shí)觀察中線，精確定位鉆孔點(diǎn)。④ 確定鉆孔點(diǎn)后，將鉆孔區(qū)域軟組織分離且內(nèi)面向上牽拉，以暴露鉆孔點(diǎn)骨面。⑤ 根據(jù)前壁骨質(zhì)厚度，用醫(yī)用鋼絲纏繞在直徑1 mm無菌鉆頭上，以便防護(hù)和標(biāo)記定位。⑥ 用無菌紗布清除鉆孔區(qū)域液體，對準(zhǔn)鉆孔點(diǎn)鉆孔，嚴(yán)格掌握力度，勿損傷骨后壁及其他組織，長度以恰好穿過骨壁為準(zhǔn)。⑦ 用直徑4～5 mm鉆頭擴(kuò)大鉆孔，用吸管吸除滲出物，放入內(nèi)鏡并逐漸遞進(jìn)，以探查竇內(nèi)病變情況。⑧ 經(jīng)前壁小孔顯示額竇通道，在通道內(nèi)和鼻腔內(nèi)放入內(nèi)鏡，行額竇開放手術(shù)。⑨ 清除額竇引流通道周圍阻塞氣房，盡量保留開口處后壁黏膜組織。手術(shù)完成后，中鼻道放入2～3塊浸過地塞米松的明膠海綿，再塞小段油紗布。⑩ 術(shù)后6～8 h禁食禁飲; 遵醫(yī)囑進(jìn)行飲食護(hù)理和抗菌消炎治療; 術(shù)后1～2 d取出鼻腔填塞物; 6個(gè)月后進(jìn)行復(fù)查。

1.3 療效評價(jià)

術(shù)后12 h對100例患者進(jìn)行視覺模擬評分(VAS); 術(shù)后6個(gè)月，進(jìn)行鼻內(nèi)鏡結(jié)果量化評估(采用Lund-Mackay內(nèi)鏡黏膜形態(tài)評分系統(tǒng))和額竇口直徑、生活質(zhì)量評估(SNOT-20)。① VAS評分: 0～10分，分值越高，痛感越強(qiáng)烈; VAS>5意味病人的生活質(zhì)量受損, 8分以上表示存在重度疼痛。② Lund-Mackay評分：無息肉0分，息肉僅限于中鼻道1分，息肉超出中鼻道2分; 無水腫0分，輕度水腫1分，重度水腫2分; 鼻涕無0分，鼻涕干凈稀薄1分，鼻涕膿性黏稠2分; 無瘢痕0分，輕微瘢痕1分，瘢痕超過鏡檢黏膜1/2為重度瘢痕，計(jì)2分; 無結(jié)痂0分，痂皮形成但面積較小1分，痂皮超過鏡檢黏膜1/2計(jì)2分。雙側(cè)額竇Lund-Mackay總分0～20。③ 額竇口直徑: ≥3 mm為通暢, <3 mm為狹窄，完全堵塞為閉鎖。④ SNOT-20: 鼻涕黏稠、打噴嚏、耳痛耳脹、面部壓痛或壓迫感、睡眠質(zhì)量差、疲勞、注意力渙散等，每項(xiàng)0～3, 共20項(xiàng)，總分0～60, 分值越大，生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0處理數(shù)據(jù)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示計(jì)數(shù)資料, %表示計(jì)量資料，分別用χ2和t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

術(shù)后12 h進(jìn)行VAS評分，比較前3個(gè)階段評分, 2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組VAS評分6～10分的患者共21例，占42.0%; 對照組為26例，占52.0%。對照組患者的總體疼痛程度顯著大于試驗(yàn)組(P<0.05), 見表1。6個(gè)月后復(fù)查結(jié)果，試驗(yàn)組Lund-Mackay評分總分為167, 對照組總分為181, 2組Lund-Mackay評分總分有顯著差異(P<0.05)。見表2。比較6個(gè)月后2組患者的額竇口直徑，對照組存在6例閉鎖，試驗(yàn)組有4例閉鎖，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表3。分別對2組患者的SNOT-20進(jìn)行計(jì)分，試驗(yàn)組總分為(21.6±4.8), 顯著高于對照組的(30.2±4.3) (P<0.05)。

表1 術(shù)后12 h試驗(yàn)組、對照組VAS評分對比[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

表2 6個(gè)月后試驗(yàn)組、對照組Lund-Mackay評分比較

與對照組比較, *P<0.05。

表3 試驗(yàn)組、對照組6個(gè)月后額竇口直徑比較[n(%)]

3 討 論

慢性額竇炎常有前額脹滿感，若額竇引流受阻，則會(huì)出現(xiàn)頭痛、三叉神經(jīng)區(qū)域反射性疼痛，閉塞、氣促、胸悶感明顯，病情比較嚴(yán)重的患者可嗅到化膿味[3]。前鼻鏡檢查時(shí)見黏膜充血、中鼻道前上方有膿性分泌物; 頭位試驗(yàn)有膿液從中鼻道流出; CT掃描見額竇大小改變、竇腔內(nèi)黏膜增厚等，都可以確診慢性額竇炎。慢性額竇炎的病理因素復(fù)雜，除感染與急性額竇炎未及時(shí)處理之外，額隱窩及鄰近氣房異常也是慢性額竇炎的重要病因[4]。慢性額竇炎會(huì)引起額隱窩黏膜化膿性、息肉樣變、增生等，病態(tài)額隱窩與慢性額竇炎相互作用，彼此影響，使得額隱窩鄰近氣房功能紊亂，從而導(dǎo)致額竇引流通道阻塞，加重額竇炎[5]。因此，通過手術(shù)去除額隱窩鄰近病變氣房，暢通額竇引流通道，是治療慢性額竇炎的基本方式。

使用常規(guī)鼻內(nèi)鏡行額竇開放術(shù)，術(shù)中需要反復(fù)探查病變氣房以及尋找額竇開放口，而額隱窩鄰近氣房眾多，均可因過度發(fā)育以致額竇引流通道狹窄，這就使得傳統(tǒng)的鼻內(nèi)鏡手術(shù)操作難度較大，不易被基層醫(yī)院掌握[6]。小鉆孔鼻內(nèi)雙入路內(nèi)鏡技術(shù)，則可彌補(bǔ)這一缺點(diǎn)，在不必進(jìn)行反復(fù)探查的同時(shí)，以鼻丘氣房為手術(shù)標(biāo)記，開放額竇，進(jìn)而處理額隱窩周圍組織，清除異常氣房，達(dá)到疏通額竇引流通道目的[7]。待患者術(shù)后清醒后，進(jìn)行視覺模擬評分，試驗(yàn)組因疼痛而影響到生活質(zhì)量的患者共有21例，對照組共有26例。由此可知，在相同的條件下，進(jìn)行小鉆孔鼻內(nèi)雙入路內(nèi)鏡下額竇開放術(shù)，能夠獲得和鼻內(nèi)鏡相同甚至稍好的療效，減少患者負(fù)擔(dān)。隨著額竇外科技術(shù)的發(fā)展，小鉆孔鼻內(nèi)雙入路內(nèi)鏡技術(shù)已逐漸在臨床中普及，且術(shù)中操作難度較鼻內(nèi)鏡技術(shù)較小，可在基層醫(yī)院中逐步開展實(shí)施，以提高慢性額竇炎療效[8]。本次實(shí)驗(yàn)使用額竇前壁小鉆孔技術(shù)，鉆孔直徑可達(dá)4～5 mm, 能夠直接觀察額竇內(nèi)病變情況、注水、光照、治療、定位等，同時(shí)有助于手術(shù)醫(yī)生準(zhǔn)確識別鄰近氣房，降低額竇開放手術(shù)難度，更好地保護(hù)以及恢復(fù)額竇引流通道[9]。但是進(jìn)行額竇前壁鉆孔，對手術(shù)醫(yī)生的力度和精準(zhǔn)度要求極高，因此，在進(jìn)行此手術(shù)治療慢性額竇炎時(shí)，需要結(jié)合術(shù)前CT及X射線檢測準(zhǔn)確判斷鉆孔位置，避免誤差或穿透額竇后壁[10]。

術(shù)后1～3個(gè)月是手術(shù)恢復(fù)期，術(shù)后3～6個(gè)月是慢性額竇炎復(fù)發(fā)的高發(fā)階段，此時(shí)對患者進(jìn)行復(fù)查，有助于全面了解患者的手術(shù)療效及額竇周圍組織的健康狀態(tài)、及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在隱患[11]。試驗(yàn)組與對照組在6個(gè)月后均存在不同程度的黏膜炎性反應(yīng)和額竇口狹窄，但對比Lund-Mackay總分可知，對照組患者的總體黏膜疾病要比試驗(yàn)組更多，且通過生活質(zhì)量評估(SNOT-20)得出對照組患者的生活質(zhì)量比試驗(yàn)組更低。所以，小鉆孔鼻內(nèi)雙入路內(nèi)鏡下額竇開放術(shù)適用于慢性額竇炎的治療。

[1] 胡廷保, 羅偉, 傅銘港, 等. 小鉆孔鼻內(nèi)雙入路內(nèi)鏡下額竇開放術(shù)的臨床價(jià)值研究[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2014, 25(8): 531-533.

[2] 常明章, 周劍勇, 呂潔瑜. 鼻內(nèi)窺鏡下鼻丘徑路額竇開放術(shù)治療慢性額竇炎23例[J]. 海南醫(yī)學(xué), 2013, 24(14): 2130-2131.

[3] 王琴, 胡國勤, 徐明安, 等. 鼻內(nèi)窺鏡下經(jīng)鉤突徑路和鼻丘徑路開放額竇手術(shù)的探討[J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué), 2016, 37(18): 321-326

[4] 張雁冰, 徐明安, 周汝環(huán), 等. 鼻內(nèi)鏡下保留功能的額竇開放術(shù)治療慢性額竇炎的療效分析[J]. 廣西醫(yī)學(xué), 2016, 38(6): 878-879.

[5] 杜國平. 鼻內(nèi)鏡下額竇開放術(shù)治療慢性額竇炎的臨床效果觀察[J]. 醫(yī)學(xué)綜述, 2012, 18(18): 3130-3131.

[6] 王德利, 房振勝, 杜志華, 等. 鼻內(nèi)鏡下兩種入路額竇開放術(shù)[J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2013, 19(5): 530-533.

[7] 胡廷保, 羅偉, 傅銘港, 等. 額竇引流通道阻力及物理空間與慢性額竇炎的關(guān)系[J]. 廣東醫(yī)學(xué), 2016, 37(2): 233-235.

[8] 游艷. 0度鏡引導(dǎo)下改良鼻丘入路額竇開放術(shù)治療額竇疾病臨床療效[J]. 蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2016, 41(4): 488-490.

[9] 姜華, 李海同. 鼻竇鏡下鼻丘徑路額竇開放術(shù)185例臨床觀察[J]. 醫(yī)學(xué)臨床研究, 2014, 31(2): 410-411.

[10] 沈昌德, 王文, 黃靜江, 等. 鼻內(nèi)鏡下額竇開放術(shù)治療慢性額竇炎[J]. 皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2013(4): 307-308.

[11] 周立輝, 葛前進(jìn), 王戩. 鼻內(nèi)鏡下不同手術(shù)徑路額竇開放術(shù)的臨床分析[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志, 2013, 21(2): 2456-2460.

Effect of small hole nasal double approach endoscopic frontal sinus surgery on the treatment of patients with chronic frontal sinusitis

LI Zhiwei, DU Weiqiang, Miao Qin

(XiantaoFirstPeople′sHospital,Xiantao,Hubei, 433000)

Objective To explore the effect of small hole nasal double approach endoscopic frontal sinus surgery on the treatment of patients with chronic frontal sinusitis. Methods A total of 100 patients with chronic frontal sinusitis (178 sides) were selected and divided into experimental group (n=50, 93 sides) treated by small hole nasal double approach endoscopic frontal sinus surgery and control group (n=50, 85 sides) treated by the opening surgery for frontal sinus. Postoperative VAS, Lund-Mackay score and frontal sinus diameter, SNOT-20 after six months after surgery were compared between two groups. Results The proportion of patients with VAS score 6 to 10 in the experimental group was 42%, which was significantly lower than 52% in the control group (P<0.05). The Lund-Mackay score of the control group was significantly higher than the study group (P<0.05). There was no significant difference in frontal sinus atresia rate between two groups (P>0.05). Conclusion small hole nasal double approach endoscopic frontal sinus surgery can reduce postoperative pain and improve the quality of life of patients.

small hole; nasal endoscope; frontal sinus surgery; chronic frontal sinusitis

2017-01-02

湖北省衛(wèi)生廳基金項(xiàng)目(2015-223)

R 765.4

A

1672-2353(2017)07-095-04

10.7619/jcmp.201707026