(附22例臨床分析)

占方彪 馮世龍 程軍

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前路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療下頸椎結(jié)核

(附22例臨床分析)

占方彪 馮世龍 程軍

目的 分析下頸椎結(jié)核行一期前路病灶清除取髂骨植骨融合內(nèi)固定術(shù)的臨床療效。 方法 回顧性分析2011年7月至2014年12月重慶三峽中心醫(yī)院骨科收治的22例下頸椎結(jié)核患者，其中病灶累及2個(gè)椎體者14例，累及3個(gè)椎體者8例。所有患者均采用一期前路病灶清除并取髂骨植骨融合鈦板內(nèi)固定術(shù)治療；術(shù)前采用四聯(lián)抗結(jié)核藥物(異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)治療2周以上，術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療12～18個(gè)月。隨訪觀察患者臨床癥狀改善情況、植骨融合情況、下頸椎局部后凸Cobb角、頸部視覺模擬評分、血紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、切口愈合情況和神經(jīng)功能改善情況。 結(jié)果 22例患者術(shù)后隨訪18～24個(gè)月，平均(20.36±1.86)個(gè)月；術(shù)后臨床癥狀均明顯改善，患者植骨均完全融合，骨性融合時(shí)間2～4個(gè)月，平均(3.32±0.72)個(gè)月；患者末次隨訪下頸椎局部后凸Cobb角[(4.86±1.78)°]、頸部視覺模擬評分[(1.59±1.05)分]、血紅細(xì)胞沉降率[(7.1±2.6) mm/1 h]、C反應(yīng)蛋白[(4.8±2.4) mg/L]，較術(shù)前[分別為(23.09±4.34)°、(6.77±1.26)分、(42.6±11.5) mm/1 h、(45.2±9.4) mg/L]均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為19.69、16.20、14.69、20.60，P值均<0.01)；22例患者無內(nèi)固定松動(dòng)、脫落、折斷、結(jié)核復(fù)發(fā)等嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)切口均一期愈合，未發(fā)生感染及竇道形成；術(shù)前神經(jīng)功能(Frankel)分級為B級3例、C級6例、D級8例、E級5例，至末次隨訪時(shí)恢復(fù)到D級2例(術(shù)前均為B級)，E級20例。 結(jié)論 結(jié)合口服四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療，通過前路病灶清除術(shù)，前方直接減壓、取髂骨植骨融合內(nèi)固定手術(shù)可徹底清除結(jié)核病灶，重建頸椎穩(wěn)定性，獲得良好的臨床療效。

頸椎； 結(jié)核, 脊柱； 外科手術(shù)； 骨移植； 內(nèi)固定器； 治療結(jié)果

骨關(guān)節(jié)結(jié)核絕大多數(shù)繼發(fā)于肺結(jié)核[1]，其中頸椎結(jié)核發(fā)病率較低，占脊柱結(jié)核的2%～3%[2]，由于頸椎椎體較小，活動(dòng)度大，椎體破壞、塌陷后易引起后凸畸形，加之膿腫、死骨及壞死椎間盤組織等壓迫脊髓，極易出現(xiàn)脊髓受壓而造成四肢癱瘓。筆者回顧性分析2011年7月至2014年12月重慶三峽中心醫(yī)院骨科收治的22例下頸椎結(jié)核患者，采用一期前路病灶清除取髂骨植骨融合鈦板內(nèi)固定術(shù)治療，療效較為滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料和方法

一、研究對象及納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

選取2011年7月至2014年12月重慶三峽中心醫(yī)院骨科收治的、獲得完整隨訪資料、且符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的下頸椎結(jié)核患者22例。

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)已行下頸椎結(jié)核手術(shù)治療的患者；(2)患者積極配合手術(shù)治療，依從性高并能夠獲得滿意的臨床隨訪和影像學(xué)資料；(3)術(shù)后病理確診為下頸椎結(jié)核。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心肺功能障礙，不能耐受手術(shù)和麻醉的患者；(2)不能接受取髂骨植骨手術(shù)的患者；(3)耐藥結(jié)核病患者；(4)常規(guī)行胸部X線攝片或胸部CT檢查，排除活動(dòng)性肺結(jié)核的患者；(5)失訪患者。

二、下頸椎結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)治療指征

1.癥狀：(1)慢性進(jìn)展的全身癥狀，包括乏力、全身不適、盜汗、發(fā)熱和體質(zhì)量下降；(2)頸部癥狀，包括頸部疼痛、頸椎屈伸活動(dòng)受限；(3)頸脊髓壓迫癥狀，包括四肢麻木、持物不穩(wěn)、走路踩棉花感、走路不穩(wěn)及不全癱等癥狀。

2.體征：包括頸椎屈伸活動(dòng)受限、局部壓痛及頸部脊髓壓迫導(dǎo)致的神經(jīng)損傷體征。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查：可見貧血、低蛋白血癥，血紅細(xì)胞沉降率(ESR)增高。

4.影像學(xué)檢查：早期脊柱X線攝片可見1個(gè)或多個(gè)椎間隙變窄和局限性骨質(zhì)疏松，晚期可見椎體塌陷；X線表現(xiàn)以骨質(zhì)破壞和椎間隙狹窄為主，發(fā)現(xiàn)軟組織腫脹及晚期的鈣化具有診斷意義。CT檢查可以清晰地顯示病灶部位，有無空洞和死骨形成，即使為小型的椎旁膿腫，CT檢查時(shí)也可發(fā)現(xiàn)。MRI具有早期診斷價(jià)值，在炎癥浸潤階段即可顯示異常信號，但主要用于觀察脊髓有無受壓和變性。MR較CT診斷小型椎旁膿腫可能更具有優(yōu)勢，CT較MR發(fā)現(xiàn)死骨及膿腫內(nèi)鈣化更具有優(yōu)勢。

5.確診標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)或病理學(xué)檢查證實(shí)為下頸椎結(jié)核。

6.下頸椎結(jié)核手術(shù)治療指征：神經(jīng)功能損傷、頸椎不穩(wěn)、后凸畸形有進(jìn)行性加重的趨勢或嚴(yán)重威脅脊髓功能、持續(xù)存在的活動(dòng)性感染灶、嚴(yán)重疼痛。

三、治療方法

1.術(shù)前常規(guī)檢查：患者術(shù)前均行常規(guī)檢查，檢測血常規(guī)、ESR、C反應(yīng)蛋白(CRP)、肝腎功能、結(jié)核抗體，行頸椎正側(cè)位X線攝影及CT、MR檢查；均發(fā)現(xiàn)有椎體骨質(zhì)破壞、塌陷，椎間隙狹窄或消失，頸椎管不同程度的狹窄、椎旁膿腫、頸椎后凸畸形等影像學(xué)表現(xiàn)。

2.術(shù)前準(zhǔn)備：患者入院后均立即予以持續(xù)頸托制動(dòng)，臥床休息，加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療；術(shù)前口服異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療2周以上，待患者ESR水平下降、結(jié)核中毒癥狀減輕及全身癥狀改善，排除手術(shù)禁忌證后行手術(shù)治療。

3.手術(shù)方法：全身麻醉后，將患者置于平臥位，肩頸部墊高，頸椎保持輕度后伸位，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒鋪巾。8例病灶累及3個(gè)椎體者采用胸鎖乳突肌前緣縱行切口，其余作右側(cè)頸前側(cè)橫行切口；逐層切開分離，入頸椎前側(cè)，清除椎前膿腫，在C形臂X射線機(jī)透視下定位病變頸椎間盤，充分顯露出病變頸椎體前側(cè)部。于病變節(jié)段上下椎體前側(cè)固定撐開釘，用Caspar撐開器撐開病變椎間隙。徹底切除病變椎間盤、死骨及增生的肉芽組織(術(shù)中死骨、炎癥肉芽組織送病理學(xué)檢查)，解除頸部脊髓壓迫，搔刮病變節(jié)段相鄰上下椎體骨性終板。咬骨鉗次全切除病灶椎體，充分行頸脊髓減壓，于髂前上棘取三面皮質(zhì)骨，修整后植入切除的病灶椎體相鄰上下椎之間，安置頸椎前路鎖定鈦板。術(shù)中在C形臂X射線機(jī)透視下觀察髂骨塊及頸椎前路，鎖定鋼板最佳位置。充分止血、沖洗、清點(diǎn)無誤，切口內(nèi)安置一根抗折引流管，逐層縫合頸部及髂骨取骨區(qū)的切口，敷料包扎，手術(shù)完成。

4.術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)予以止痛、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)、靜脈營養(yǎng)支持、抗結(jié)核藥物等治療，必要時(shí)進(jìn)行輸血、補(bǔ)充白蛋白治療。觀察切口及引流情況，術(shù)后引流量小于10 ml/24 h后拔除引流管，行霧化吸入異丙托溴銨5～7 d。術(shù)后即刻佩戴費(fèi)城頸托(康泰醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))，佩戴時(shí)間3～4個(gè)月。繼續(xù)服用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四聯(lián)抗結(jié)核藥物，同時(shí)實(shí)行保肝治療3～6個(gè)月；之后調(diào)整為異煙肼、利福平、乙胺丁醇進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療，以及保肝治療12～18個(gè)月?；颊叱鲈汉竺總€(gè)月復(fù)查肝腎功能、血常規(guī)及CRP、ESR，基本正常后改為每3個(gè)月復(fù)查肝腎功能、血常規(guī)及CRP、ESR。術(shù)后3、6、12、18、24個(gè)月進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間18～24個(gè)月。

四、主要觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

詳細(xì)記錄患者圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)，評價(jià)患者臨床癥狀改善情況，術(shù)后植骨愈合情況及取髂骨區(qū)疼痛情況，比較術(shù)前及術(shù)后末次隨訪時(shí)頸椎局部矢狀面Cobb角、頸部視覺模擬評分(visual analog scale，VAS)、ESR、CRP及神經(jīng)功能(Frankel)分級。

Cobb角測量方法：在頸椎側(cè)位X線片上測量下頸椎病變節(jié)段后凸Cobb角，設(shè)定受累節(jié)段上位椎體上終板平面與受累節(jié)段下位椎體下終板平面，此兩平面之間的夾角為后凸Cobb角。由2位醫(yī)生分別完成，取平均值。

植骨融合評價(jià)方法：行頸椎X線攝影檢查評估植骨融合及頸椎曲度恢復(fù)情況、內(nèi)植物及植骨塊位置有無變化。植骨融合標(biāo)準(zhǔn)為椎體與植骨塊間有連續(xù)的骨小梁出現(xiàn)，并在X線片上無明顯的透亮影。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般情況

22例患者中，男10例，女12例；年齡38～69歲，平均年齡(56.7±8.7)歲。病程3～14個(gè)月，平均(6.4±3.3)個(gè)月。22例患者術(shù)后病理均報(bào)告為下頸椎結(jié)核。

22例患者均存在不同程度的低熱、體質(zhì)量減輕、盜汗、乏力、消瘦等結(jié)核中毒癥狀及頸部持續(xù)性疼痛、活動(dòng)受限等癥狀。17例患者伴有不同程度的頸脊髓神經(jīng)功能損傷癥狀(四肢麻木、持物不穩(wěn)、走路踩棉花感、走路不穩(wěn)及不全癱)。術(shù)前神經(jīng)功能按Frankel分級，B級3例，C級6例，D級8例，E級5例。22例患者中，頸3～4椎體結(jié)核1例，頸4～5椎體結(jié)核3例，頸5～6椎體結(jié)核4例，頸6～7椎體結(jié)核6例；累及3個(gè)椎體者8例，均為頸5～7椎體。患者均存在不同程度的后凸畸形，后凸Cobb角為(23.09±4.34)°。術(shù)前ESR為(42.6±11.5) mm/1 h，CRP為(45.2±9.4) mg/L。所有患者均未服用免疫抑制劑；2例并發(fā)2型糖尿病的患者在圍手術(shù)期給予皮下注射胰島素控制血糖。

二、圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)觀察結(jié)果

22例患者均獲得隨訪，術(shù)后隨訪時(shí)間18～24個(gè)月，平均(20.36±1.86)個(gè)月。手術(shù)時(shí)間95～150 min，平均(110.68±16.50) min；術(shù)中出血量50～150 ml，平均(80.00±29.92) ml；住院時(shí)間12～19 d，平均(13.63±1.94) d；術(shù)后2～4 d可在費(fèi)城頸托保護(hù)下離床活動(dòng)。

三、治療情況

患者末次隨訪下頸椎局部后凸Cobb角、頸部VAS評分、ESR水平、CRP水平，較術(shù)前均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。術(shù)后臨床癥狀均明顯改善，F(xiàn)rankel分級中2例由B級恢復(fù)至D級，其余20例均達(dá)到E級(表2)。患者植骨均完全融合，骨性融合時(shí)間2～4個(gè)月，平均(3.32±0.72)個(gè)月。所有患者頸椎曲度恢復(fù)情況均良好。典型患者見圖1～15。

四、不良反應(yīng)

所有患者術(shù)后均無切口感染、切口積血、硬膜外血腫、內(nèi)固定斷裂或松動(dòng)、假關(guān)節(jié)形成、竇道形成、結(jié)核復(fù)發(fā)等術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后2例患者出現(xiàn)聲音嘶啞(9.1%，2/22)，予以營養(yǎng)神經(jīng)治療后癥狀消失；4例患者遺留取髂骨區(qū)輕度疼痛，發(fā)生率為18.2%(4/22)，其中3例患者末次隨訪時(shí)取髂骨區(qū)疼痛消失，1例繼續(xù)予以局部熱敷、外用膏藥等處理。所有患者隨訪期間未出現(xiàn)頸前路鈦板螺釘松動(dòng)、斷裂；未出現(xiàn)圍手術(shù)期深靜脈血栓形成、肺栓塞、食管穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。

圖1～15 患者，女，65歲。術(shù)前診斷為頸6～7椎體結(jié)核伴四肢不全癱，頸脊髓損傷(Frankel D級)。圖1，2為術(shù)前頸椎CT掃描，顯示頸6～7椎體間隙塌陷、消失，椎前軟組織明顯腫脹，死骨、膿腫形成。頸6椎體下緣及頸7椎體上緣骨質(zhì)破壞，椎管內(nèi)可見占位。圖3～6為術(shù)前頸椎MRI，頸6椎體下緣及頸7椎體上緣骨質(zhì)破壞，椎管內(nèi)可見占位，頸脊髓明顯受壓變細(xì)。圖7，8為術(shù)后3 d頸椎正側(cè)位X線攝影，顯示頸椎前路鈦板位置良好。圖 9～13為術(shù)后3個(gè)月X線攝影、CT掃描及MR復(fù)查，顯示頸椎前路鈦板、螺釘無松動(dòng)、斷裂，植骨已融合，頸椎生理曲度良好，頸脊髓壓迫已解除。圖14，15為術(shù)后18個(gè)月X線攝影復(fù)查，顯示椎體與植骨塊間有連續(xù)的骨小梁出現(xiàn)，并未發(fā)現(xiàn)明顯透亮影，說明椎體間自體髂骨植骨呈完全骨性融合

表1 22例患者術(shù)后末次隨訪時(shí)與術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)的比較

表2 22例患者不同F(xiàn)rankel分級在術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后末次隨訪時(shí)的情況(例)

討 論

一、下頸椎結(jié)核前路手術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)、并發(fā)癥及預(yù)后

由于結(jié)核分枝桿菌主要侵犯頸椎的前中柱，頸脊髓受壓來自脊髓腹側(cè)，因此手術(shù)方式選擇上以前路病灶清除、脊髓減壓、糾正后凸畸形、頸椎穩(wěn)定性重建為主。前路手術(shù)可以直接到達(dá)病變部位，較為徹底地清除結(jié)核性物質(zhì)(包括膿腫、干酪樣物質(zhì)、死骨和肉芽組織)。前路手術(shù)方式包括：單純病灶清除術(shù)、病灶清除植骨術(shù)、前路一期病灶清除植骨、前路內(nèi)固定術(shù)。對于多數(shù)有手術(shù)指征的脊柱結(jié)核，沒有累及后方附件時(shí)，都可采用前路病灶清除及植骨融合術(shù)。嚴(yán)格的前路病灶清除植骨手術(shù)適應(yīng)證為：單節(jié)段嚴(yán)重椎體破壞或更多節(jié)段破壞，伴或不伴椎體塌陷和膿腫，侵犯一個(gè)或多個(gè)椎體導(dǎo)致脊髓受壓。前路內(nèi)固定對畸形的矯正和穩(wěn)定性重建較后路固定更為有效，如無特殊情況均可考慮前路內(nèi)固定[3]。徹底的病灶清除是治愈頸椎結(jié)核、減少復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)，也是使用內(nèi)固定的安全保證，更是頸椎脊髓減壓是否徹底的關(guān)鍵。針對病灶而言，清除病變區(qū)域內(nèi)所有壞死組織、膿液、干酪樣物質(zhì)、死骨、肉芽組織、壞死椎間盤等，保留健康和亞健康組織即是徹底的病灶清除。避免一味擴(kuò)大切除范圍甚至切除整個(gè)椎體，加重創(chuàng)傷及骨質(zhì)缺損，不利于結(jié)核病灶的修復(fù)和臨床愈合[4]。Zeng等[5]認(rèn)為單純前路手術(shù)包括：(1)單節(jié)段下頸椎受累如頸6～7椎體和上胸椎如胸1椎體，尤其適合于長頸患者；(2)感染和破壞局限于前柱，膿腫和壞死組織壓迫脊髓前方；(3)輕度后凸畸形，后凸角度<30°。本組患者采取前路病灶清除，直達(dá)病灶，直視下清除膿腫、死骨、干酪樣組織及肉芽組織，徹底解除脊髓壓迫，使患者神經(jīng)功能均有不同程度的改善。

頸椎前路手術(shù)早期并發(fā)癥包括手術(shù)入路相關(guān)并發(fā)癥、減壓相關(guān)并發(fā)癥、植骨融合相關(guān)并發(fā)癥及內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥[6]，喉上神經(jīng)及喉返神經(jīng)損傷是前入路最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率分別為2.18%和0.97%，而脊髓及神經(jīng)損傷加重是頸椎前路手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥。Moon等[7]研究表明，仔細(xì)的術(shù)前計(jì)劃和術(shù)前管理、精湛的手術(shù)技術(shù)和術(shù)后患者管理被認(rèn)為是減少并發(fā)癥和殘余癥狀最重要的因素。做出任何手術(shù)的決定都應(yīng)該建立在每一例患者治療目標(biāo)的基礎(chǔ)上，并且必須衡量頸椎結(jié)核前路手術(shù)的并發(fā)癥和再手術(shù)率。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥必須充分考慮，而且患者必須在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和生活質(zhì)量之間做出最終選擇。頸椎前方有神經(jīng)、血管、氣管、食管等重要的解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中長時(shí)間過度牽拉導(dǎo)致頸部食管早期損傷亦有報(bào)道[6]，而椎前內(nèi)固定物長期與食管摩擦導(dǎo)致遲發(fā)性食管穿孔壓迫脊髓的報(bào)道較少[8]。本組患者術(shù)中采用食管牽拉0.5 h后放松拉鉤或調(diào)整拉鉤位置，避免了食管長時(shí)間牽拉壓迫缺血導(dǎo)致食管穿孔的嚴(yán)重并發(fā)癥。本組患者術(shù)后2例出現(xiàn)聲音嘶啞，予以營養(yǎng)神經(jīng)治療后癥狀消失；4例患者遺留取髂骨區(qū)輕度疼痛，均發(fā)生在累及3個(gè)椎體的患者中，可能與手術(shù)時(shí)間較長、手術(shù)范圍較大、術(shù)中需取大塊髂骨有關(guān)，對于此類患者術(shù)中需更加精細(xì)操作，減少上述并發(fā)癥發(fā)生率。

前路病灶清除內(nèi)固定提供高效的畸形矯正率和矯正維持，患者神經(jīng)功能恢復(fù)良好，并發(fā)癥發(fā)生率低，在活動(dòng)性結(jié)核感染中應(yīng)用金屬內(nèi)固定也已證明是安全的，結(jié)核病復(fù)發(fā)少見，因此前路內(nèi)固定是治療脊柱結(jié)核安全有效的方法[3]。毛寧方等[9]采用一期前路手術(shù)治療下頸椎結(jié)核并發(fā)后凸畸形，隨訪5年后認(rèn)為：下頸椎結(jié)核是全身結(jié)核感染的局部表現(xiàn)，局部病灶的清除對整個(gè)治療過程起著重要作用。在系統(tǒng)、科學(xué)、規(guī)律的全身性應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療的前提下，對下頸椎結(jié)核并發(fā)后凸畸形患者進(jìn)行一期前路結(jié)核病灶清除、自體髂骨植骨及鋼板內(nèi)固定術(shù)，5年以上隨訪效果良好。石仕元等[10]分析29例頸椎結(jié)核患者手術(shù)治療的療效認(rèn)為：手術(shù)能夠清除病灶膿液及壞死組織，能夠重建脊柱穩(wěn)定性，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，是治療頸椎結(jié)核的有效方法；規(guī)范的抗結(jié)核化療、充分的術(shù)前準(zhǔn)備和選擇合理的手術(shù)方式是治療成功的重要保障。董昭良等[11]對139例脊柱結(jié)核患者的術(shù)前、術(shù)后資料分析后得出結(jié)論：同種異體髂骨聯(lián)合鈦籠治療在脊柱結(jié)核椎間植骨中能重建脊柱穩(wěn)定性、形成骨性融合，達(dá)到治愈結(jié)核病的效果，值得臨床推廣應(yīng)用。目前對頸椎結(jié)核行前路手術(shù)的研究表明，手術(shù)均取得了不同程度的短期或長期療效，而患者術(shù)后病情惡化或術(shù)后復(fù)發(fā)多因化療時(shí)間不足、病灶未能控制所致，術(shù)后定期復(fù)查肝腎功能、ESR和X線攝片，嚴(yán)格規(guī)律、足療程服用抗結(jié)核藥物，充分了解病灶愈合情況和病變穩(wěn)定情況，嚴(yán)格術(shù)后化療，可確保手術(shù)的效果[12]。因此，頸椎結(jié)核患者的預(yù)后不僅僅與手術(shù)處理有關(guān)，更重要的是在早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合、適量的原則下進(jìn)行正規(guī)的抗結(jié)核藥物治療。本組患者嚴(yán)格進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后規(guī)律的抗結(jié)核藥物治療，術(shù)后末次隨訪時(shí)均取得了較好的臨床療效。

二、下頸椎結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時(shí)機(jī)

保守治療通常是治療脊柱結(jié)核的第一步，脊柱結(jié)核的化療同樣要遵循早期、 規(guī)律、全程、聯(lián)合、適量原則。處于活動(dòng)期的結(jié)核病灶充血和滲出明顯，患者結(jié)核中毒癥狀嚴(yán)重，伴隨營養(yǎng)不良狀況，手術(shù)前進(jìn)行有效的抗結(jié)核化療，調(diào)整改善患者的全身營養(yǎng)狀況，有利于手術(shù)順利實(shí)施和術(shù)后病灶的愈合。在過去的幾十年中，由于抗結(jié)核藥物的使用，脊柱結(jié)核保守治療的患者明顯增加，但由于脊柱后凸畸形、神經(jīng)損傷、大塊的椎旁冷膿腫和患者對化療反應(yīng)差，越來越多的患者需要外科手術(shù)干預(yù)[13]。頸椎手術(shù)目的主要為清除結(jié)核病灶，有利于抗結(jié)核藥物滲入，矯正或預(yù)防頸椎畸形，重建頸椎的穩(wěn)定性，保留和促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，縮短病程，降低復(fù)發(fā)率和再手術(shù)率。下頸椎結(jié)核的手術(shù)適應(yīng)證為：神經(jīng)損傷、影像資料提示存在骨質(zhì)破壞及后凸畸形導(dǎo)致的頸椎不穩(wěn)[10,14]。錢邦平等[15]提出下頸椎結(jié)核的手術(shù)適應(yīng)證為：椎體破壞及塌陷、伴節(jié)段性后突畸形、神經(jīng)損傷、椎前或椎旁膿腫、硬膜外膿腫伴脊髓受壓。本組22例患者均有不同程度的椎體骨質(zhì)破壞、椎間隙塌陷、頸椎局部后凸畸形、硬膜受壓、神經(jīng)功能受損及椎旁膿腫。同時(shí)術(shù)前規(guī)范抗結(jié)核藥物治療，術(shù)后嚴(yán)格予以足量及足療程的抗結(jié)核藥物治療，規(guī)律復(fù)查，及時(shí)處理抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)，因此術(shù)后隨訪均取得較好的長期療效。手術(shù)前使用正規(guī)的抗結(jié)核化療方案治療2～4周，一般待ESR明顯下降(≤40 mm/1 h)、結(jié)核中毒癥狀減輕、一般情況改善、血紅蛋白>100 g/L，膿腫不再增大、竇道分泌物減少和混合感染得到控制時(shí)，方可手術(shù)[16]。如果有明顯的椎體破壞并發(fā)脊髓損傷、咽后部巨大膿腫，一般應(yīng)采取急診手術(shù)處理，而不必等待完成正規(guī)抗結(jié)核藥物治療方案2周或ESR下降[17]。頸椎結(jié)核的手術(shù)時(shí)機(jī)視病情而定，對于已出現(xiàn)四肢癱瘓的患者，尤其是癱瘓癥狀進(jìn)行性加重的患者，在排除粟粒型肺結(jié)核和心肺功能障礙的前提下應(yīng)盡早手術(shù)，必要時(shí)行急診手術(shù)[17-18]。本組患者在正規(guī)四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療超過2周，全身結(jié)核中毒癥狀減輕，全身營養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)后行手術(shù)治療，術(shù)后予以積極靜脈營養(yǎng)支持，補(bǔ)充白蛋白，必要時(shí)輸血等治療。圍手術(shù)期未出現(xiàn)切口感染、竇道形成、硬膜外血腫、切口不愈合等嚴(yán)重的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。同時(shí)取髂骨植骨減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，后期獲得了較高的植骨融合率。

三、 前路病灶清除自體髂骨植骨融合內(nèi)固定術(shù)的治療體會(huì)

自體髂骨塊作為頸椎前路減壓植骨融合術(shù)中植骨材料的金標(biāo)準(zhǔn)已在臨床上得到廣泛認(rèn)可，在頸椎結(jié)核手術(shù)治療中亦多采用自體髂骨塊進(jìn)行植骨融合。采用一期前路病灶清除自體髂骨植骨內(nèi)固定手術(shù)治療下頸椎結(jié)核有如下優(yōu)點(diǎn)[9]：(1)手術(shù)能夠一次性達(dá)到病灶清除、減壓及糾正后凸畸形的目的，頸前入路創(chuàng)傷小，可由解剖間隙直達(dá)椎體前方，手術(shù)入路操作相比后入路簡單；(2)由于結(jié)核病灶主要破壞脊柱的前、中柱，導(dǎo)致頸椎后凸畸形，脊髓前方受壓，前入路病灶清除及減壓更為徹底；(3)結(jié)核病灶清除后，在Caspar椎體撐開器的輔助下，椎體后凸畸形可獲得有效矯正；(4)通過三面皮質(zhì)髂骨和鈦板的有效支撐和固定，頸椎可獲得良好的即刻穩(wěn)定性，為植骨融合提供保障，術(shù)后在費(fèi)城頸托保護(hù)下可早期下地活動(dòng)，有利于患者的康復(fù)；(5)前路植骨床血供豐富，髂骨塊軸向壓應(yīng)力有利于融合。本組22例患者植骨均完全融合，骨性融合時(shí)間2～4個(gè)月，平均(3.32±0.72)個(gè)月。但取髂骨存在取骨區(qū)疼痛、切口感染等并發(fā)癥，一定程度上限制了其在頸椎結(jié)核手術(shù)中的應(yīng)用。在正規(guī)四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)上，采用一期前路病灶清除自體髂骨植骨鈦板內(nèi)固定術(shù)治療下頸椎結(jié)核，一次手術(shù)就可以取得病灶清除、減壓及矯正頸椎后凸畸形的效果。術(shù)中應(yīng)注意的是結(jié)核病灶清除不同于腫瘤切除，不應(yīng)擴(kuò)大切除范圍，應(yīng)保留健康的骨組織。下頸椎結(jié)核病灶清除范圍包括徹底清除病灶內(nèi)膿液、結(jié)核炎性組織、干酪樣物質(zhì)及死骨。本研究術(shù)后末次隨訪顯示患者頸部VAS、Frankel分級和頸椎局部后凸Cobb角均較術(shù)前明顯改善。

綜上所述，對下頸椎結(jié)核進(jìn)行早期診斷、結(jié)合口服四聯(lián)抗結(jié)核藥物、選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)和嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，通過前路病灶清除術(shù)、前方減壓、取髂骨植骨融合內(nèi)固定手術(shù)可徹底清除結(jié)核病灶，解除脊髓壓迫，重建頸椎穩(wěn)定性，獲得良好的臨床療效。

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(本文編輯：郭萌)

Anterior debridement, bone autograft fusion and internal fixation for treatment of lower cervical tuberculosis with clinical analysis of 22 cases

ZHANFang-biao,FENGShi-long,CHENGJun.

DepartmentofOrthopedics,ChongqingThreeGorgesCentralHospital,Chongqing404000,China

FENGShi-long,Email：1150234677@qq.com

Objective To analyze clinical efficacy of treatment for lower cervical tuberculosis via one-stage anterior debridement, iliac bone autograft fusion and internal fixation. Methods Twenty-two cases with lower cervical tuberculosis admitted in the Department of Orthopedics, Chongqing Three Gorges Central Hospital from July 2011 to December 2014 were analyzed retrospectively. The lesion involved 2 vertebral bodies in 14 cases and 3 vertebral bodies in 8 cases.All cases were treated with one-stage anterior debridement and iliac bone graft fusion with titanium plate internal fixation. Four first-line antituberculous drugs(isoniazid, rifampicin, pyrazinamide and ethambutol)were given for 2 weeks before operation and for 12 to 18 months after operation. Patients were followed up to observe the improvement of clinical symptoms, bone graft fusion, lower cervical kyphosis Cobb angle, visual analogue score, erythrocyte sedimentation rate, C reactive protein, wound healing and neurological function improvement. Results The average follow-up time was (20.36±1.86) months ranged from 18 to 24 months. The clinical symptoms were improved obviously, and the bone grafts were completely fused with the average fusion time (3.32±0.72) months ranged from 2 to 4 months in all patients. The lower cervical kyphosis Cobb angle ((4.86±1.78)°), visual analogue score ((1.59±1.05) score), erythrocyte sedimentation rate ((7.1±2.6) mm/1 h) and C reactive protein ((4.8±2.4) mg/L) at last follow up time were significant lower than those ((23.09±4.34)°),((6.77±1.26) score), ((42.6±11.5) mm/1 h) and ((45.2±9.4) mg/L) before operation with significant difference statistically(twas 19.69, 16.20, 14.69, and 20.60, respectively，P<0.01).There were no serious complications including no internal fixation loosening, shedding, broken off, and tuberculosis recurrence in 22 cases. All incisions were healed by first intention without infection and sinus formation. The preoperative Frankel level of nerve function was grade B in 3 cases, grade C in 6 cases, grade D in 8 cases and grade E in 5 cases and nerve function was recovered to grade D in 2 cases(grade B in all cases before operation), grade E in 20 cases. Conclusion Tuberculous lesions complete clearance with anterior debridement, anterior decompression, iliac bone graft fusion and internal fixation combined with four first-line antituberculous drugs can reconstruct cervical stability and obtain good clini-cal efficacy.

Cervical vertebrae; Tuberculosis, spinal; Surgical procedures, operative; Bone transplantation; Internal fixators; Treatment outcome

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.04.010

404000 重慶三峽中心醫(yī)院骨科

馮世龍，Email：1150234677@qq.com

2016-12-12)