唐敏，劉曉亭，朱幼玲，周群，席春華，翟登月

·學(xué)術(shù)交流·

肢體抖動(dòng)短暫性腦缺血發(fā)作的臨床和影像學(xué)特點(diǎn)

唐敏，劉曉亭，朱幼玲，周群，席春華，翟登月

目的 探討肢體抖動(dòng)TIA(LS-TIA)的臨床和影像學(xué)特點(diǎn)。方法 采集14例有頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的LS-TIA患者(LS-TIA組)及28例有頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的無(wú)發(fā)作性肢體抖動(dòng)的TIA或輕微癥狀的缺血性卒中患者(TIA對(duì)照組)的臨床資料并進(jìn)行比較。總結(jié)LS-TIA患者臨床及影像學(xué)特點(diǎn)。結(jié)果 LS-TIA患者均以發(fā)作性肢體抖動(dòng)癥狀來(lái)就診，發(fā)作時(shí)無(wú)肢體強(qiáng)直陣攣，無(wú)意識(shí)喪失和大小便失禁癥狀，無(wú)面肌受累。LS-TIA患者發(fā)作持續(xù)時(shí)間通常<5 min，發(fā)作的部位以單側(cè)上肢多見(jiàn)，常見(jiàn)發(fā)病誘因包括站立后行走、運(yùn)動(dòng)及咳嗽。LS-TIA組患者高血壓病的比例明顯高于TIA對(duì)照組(P<0.05)。LS-TIA組患者臨床表現(xiàn)為其他皮質(zhì)TIA表現(xiàn)、黑矇、進(jìn)展為缺血性卒中的比例均明顯高于TIA對(duì)照組(均P<0.05)。 LS-TIA組患者較TIA對(duì)照組有更多的軟腦膜側(cè)支。結(jié)論 LS-TIA是一種少見(jiàn)表現(xiàn)形式的TIA，特征性表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的單側(cè)肢體不自主的抖動(dòng)，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄是其發(fā)病基礎(chǔ)，且更易進(jìn)展為缺血性卒中，其更依賴(lài)于來(lái)自嚴(yán)重病變頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端的側(cè)支循環(huán)血流供應(yīng)。

肢體抖動(dòng)；TIA；缺血性卒中；頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄

肢體抖動(dòng)TIA(LS-TIA) 是TIA的一種少見(jiàn)表現(xiàn)形式，特征性的表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的單側(cè)上肢及下肢的粗大的不自主的抖動(dòng)，甚至被認(rèn)為是撲翼樣震顫[1]，此類(lèi)患者多存在一側(cè)或雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞，也可表現(xiàn)為頸外動(dòng)脈狹窄[2]。發(fā)病機(jī)制考慮為腦血流量和腦血管貯備能力下降引起的低灌注所致[3]。但臨床上存在更多的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄甚至閉塞的患者表現(xiàn)為卒中甚至為無(wú)癥狀性狹窄，這些患者并沒(méi)有表現(xiàn)出特征性的肢體抖動(dòng)癥狀。本文通過(guò)總結(jié)我院的LS-TIA患者臨床特征表現(xiàn)，影像學(xué)及腦血流特點(diǎn)，與頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄但無(wú)LS-TIA患者比較，總結(jié)LS-TIA患者的臨床特點(diǎn)及血管病變情況，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2006年1月～2015年12月間我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的有頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的以發(fā)作性肢體抖動(dòng)為主要表現(xiàn)的TIA患者14例為L(zhǎng)S-TIA組。選取性別與年齡匹配的有頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的無(wú)發(fā)作性肢體抖動(dòng)的TIA或輕微癥狀的缺血性卒中(mRS≤3)[4]患者28例作為T(mén)IA對(duì)照組。所有患者均行EEG檢查排除癲癇患者。

1.2 方法

1.2.1 采集臨床資料 采集患者性別、年齡、病史等一般資料，并記錄患者的臨床表現(xiàn)。全部患者行頸部血管超聲、頭顱MRI、DWI及磁共振對(duì)比增強(qiáng)血管造影。LS-TIA組中4例患者行DSA檢查，TIA對(duì)照組中有11例患者行DSA檢查。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有統(tǒng)計(jì)分析均由 SPSS 17.0 軟件完成。符合正態(tài)計(jì)量資料兩組間比較采用t檢驗(yàn)，偏態(tài)計(jì)量資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),對(duì)樣本量過(guò)小的計(jì)數(shù)資料通常采用 Fisher 精確檢驗(yàn)，直接計(jì)算P值。P<0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 LS-TIA組患者的臨床表現(xiàn) LS-TIA組患者均以發(fā)作性肢體抖動(dòng)癥狀來(lái)就診，發(fā)作時(shí)無(wú)肢體強(qiáng)直陣攣，無(wú)意識(shí)喪失和大小便失禁癥狀，無(wú)面肌受累。LS-TIA組中，癥狀持續(xù)時(shí)間<1 min者7例，1～5 min者5例，>5 min者1例，持續(xù)時(shí)間無(wú)法回憶1例；發(fā)作僅1次者2例，2～5次/d者9例，>5次/d者3例；發(fā)病誘因包括行走或運(yùn)動(dòng)(12例)，使用降壓藥物(1例)及咳嗽(1例)；發(fā)作部位左側(cè)肢體5例，右側(cè)肢體9例；上肢8例，下肢2例，上下肢均發(fā)作4例。

2.2 LS-TIA組與TIA對(duì)照組臨床資料的比較 見(jiàn)表1。LS-TIA組患者高血壓病的比例明顯高于TIA對(duì)照組(P<0.05)。LS-TIA組患者臨床表現(xiàn)為其他皮質(zhì)TIA表現(xiàn)、黑矇、進(jìn)展為缺血性卒中的比例均明顯高于TIA對(duì)照組(均P<0.05)。

表1 LS-TIA組與TIA對(duì)照組臨床資料的比較(x±s,例,%)臨床資料LS-TIA組(n=14)TIA對(duì)照組(n=28)年齡(歲)63.5±7.162.0±7.3性別(男)11(78.5)20(71.5)吸煙史12(85.7)20(71.4)高血壓病12(85.7)*14(50.0)高脂血癥12(85.7)20(78.5)糖尿病2(14.2)7(25.0)其他皮質(zhì)TIA表現(xiàn)11(78.5)*9(37.5)黑矇6(42.8)*3(10.7)缺血性卒中3(21.4)14(50.0)進(jìn)展為缺血性卒中12(85.7)*15(53.5)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞(100%)2(14.2)5(17.8)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄(50%～99%)3(21.4)11(39.2) 注:與對(duì)照組比較*P<0.05

2.3 LS-TIA患者的側(cè)支循環(huán) LS-TIA組患者均存在抖動(dòng)患肢對(duì)側(cè)≥1條顱內(nèi)和(或)顱外動(dòng)脈(主要為頸內(nèi)動(dòng)脈)重度狹窄或閉塞。LS-TIA組患者較TIA對(duì)照組有更多的軟腦膜側(cè)支。圖1示LS-TIA患者頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄通過(guò)眼動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈及后交通動(dòng)脈代償。

圖1 57歲男性L(fǎng)S-TIA患者DSA檢查。A：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈存在狹窄(黑色箭頭)；B：左側(cè)大腦中動(dòng)脈(白色箭頭)通過(guò)眼動(dòng)脈(黑色箭頭)代償；C：左側(cè)大腦中動(dòng)脈通過(guò)前交通代償(黑色箭頭)；D：左側(cè)大腦中動(dòng)脈通過(guò)后交通動(dòng)脈(黑色箭頭)及軟腦膜分支動(dòng)脈(白色箭頭)代償

3 討 論

LS-TIA首次被Miller-Fisher描述為伴有對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈狹窄的短暫性肢體抖動(dòng)綜合征，該病主要表現(xiàn)為不自主的肢體抖動(dòng)，可表現(xiàn)為單肢、一側(cè)或雙側(cè)肢體受累，可伴肢體輕度癱瘓，發(fā)作時(shí)無(wú)肢體強(qiáng)直陣攣，無(wú)意識(shí)喪失和大小便失禁癥狀，無(wú)面肌受累[5]。發(fā)作形式與癲癇不同，抗癲癇治療無(wú)效[6]。本研究通過(guò)總結(jié)發(fā)現(xiàn)LS-TIA患者每次發(fā)作通常<5 min，其中一半的患者發(fā)作<1 min，發(fā)作的肢體與發(fā)作部位以單側(cè)上肢最常見(jiàn)，可合并單側(cè)下肢，但單側(cè)下肢發(fā)作的類(lèi)型較少。這種以上肢發(fā)作為主的特點(diǎn)與既往的觀(guān)察[7]一致。有報(bào)道[8]也可見(jiàn)于雙上肢受累，可能與血管狹窄或閉塞的病變程度及腦缺血程度相關(guān)，但本研究未發(fā)現(xiàn)此類(lèi)型發(fā)作的患者。本研究中觀(guān)察到LS-TIA患者發(fā)作的臨床特點(diǎn)不累及面部，并且在EEG中無(wú)癲癇樣放電。有報(bào)道[9]稱(chēng)LS-TIA患者行EEG可檢測(cè)到中度-重度的顳葉慢波活動(dòng)，可能的原因是局部明顯低灌注或腦缺血，長(zhǎng)期的慢性缺血導(dǎo)致電生理的異常。

本研究觀(guān)察到LS-TIA患者每次發(fā)病前多有一定的誘因(但不是必不可少)。這些誘因主要是影響大腦血流灌注的一些活動(dòng)，例如站立后行走、運(yùn)動(dòng)及咳嗽，包括使用降壓藥物使血壓過(guò)度降低導(dǎo)致低灌注，甚至有些患者的誘因?yàn)檫M(jìn)食后出現(xiàn)餐后低血壓[10]。這些發(fā)病誘因可導(dǎo)致腦需氧量增加，當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的患者血管貯備達(dá)到極限，腦血管不能相應(yīng)擴(kuò)張從而導(dǎo)致TIA的發(fā)生。一項(xiàng)病例對(duì)照研究[3]應(yīng)用TCD技術(shù)觀(guān)察伴有頸動(dòng)脈狹窄的LS-TIA患者的CO2反應(yīng)性發(fā)現(xiàn)，與非肢體抖動(dòng)的TIA及缺血性腦卒中患者相比，LS-TIA患者對(duì)于C02反應(yīng)性嚴(yán)重降低。這可能由于LS-TIA患者同時(shí)伴有頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄更易復(fù)發(fā)腦缺血發(fā)作，這也導(dǎo)致其CO2反應(yīng)性下降。在剔除缺血性腦卒中的患者后，僅僅分析非肢體抖動(dòng)TIA的患者發(fā)現(xiàn)，LS-TIA患者CO2反應(yīng)性降低的更明顯，更加支持LS-TIA發(fā)病機(jī)制為血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)受損，腦血流量和腦血管貯備能力下降引起的低灌注所致。

比較LS-TIA組與TIA對(duì)照組的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，LS-TIA的患者存在高血壓病的基礎(chǔ)較多，其他動(dòng)脈粥樣硬化疾病相同，高血壓病患者更易發(fā)生LS-TIA的原因考慮與腦血管反應(yīng)障礙更重，處于自我調(diào)節(jié)耗竭狀態(tài)相關(guān)，血管反應(yīng)性下降有關(guān)。有研究[11]觀(guān)察的病例中有1位患者在進(jìn)行降壓治療后出現(xiàn)LS-TIA的發(fā)作，故高血壓治療在某些患者會(huì)觸發(fā)TIA發(fā)生，在血液動(dòng)力學(xué)障礙得到處理和改善之前，積極控制高血壓治療應(yīng)慎重。LS-TIA的患者后續(xù)仍有反復(fù)發(fā)作其他類(lèi)型TIA的幾率較對(duì)照組要高，完全進(jìn)展為缺血性卒中的幾率也高，這也說(shuō)明LS-TIA患者存在嚴(yán)重的血流障礙，進(jìn)展為卒中的幾率較非肢體抖動(dòng)TIA高，臨床更應(yīng)該重視LS-TIA的診治。同時(shí)，對(duì)于肢體抖動(dòng)發(fā)作的患者若合并存在其他類(lèi)型(諸如一過(guò)性黑矇)的TIA發(fā)作或腦梗死對(duì)診斷具有提示意義。

LS-TIA組患者均存在患肢抖動(dòng)對(duì)側(cè)≥1條顱內(nèi)和(或)顱外動(dòng)脈重度狹窄或閉塞，主要為頸內(nèi)動(dòng)脈。除頸內(nèi)動(dòng)脈外，其他血管如大腦中動(dòng)脈的狹窄或閉塞也可引起LS-TIA[12]。煙霧病患者因?yàn)榇嬖陬i內(nèi)動(dòng)脈及Willis環(huán)多處大血管狹窄也可以出現(xiàn)LS-TIA[13-14]。頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞是LS-TIA患者的重要影像學(xué)特點(diǎn)，對(duì)于LS-TIA患者診斷有重要的意義。本研究觀(guān)察到LS-TIA患者更依賴(lài)來(lái)自嚴(yán)重病變頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端的側(cè)支循環(huán)供應(yīng)，圖示的患者頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄通過(guò)眼動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈及后交通動(dòng)脈代償。與沒(méi)有肢體抖動(dòng)的TIA對(duì)照組患者相比，LS-TIA組患者往往有更多軟腦膜側(cè)支。有研究[3]結(jié)果顯示，LS-TIA患者依賴(lài)軟腦膜的側(cè)支循環(huán)的程度是非肢體抖動(dòng)TIA患者的7倍，軟腦膜側(cè)支循環(huán)支持了LS-TIA的血流動(dòng)力學(xué)起源。這提示顱內(nèi)-外分流手術(shù)和(或)內(nèi)膜剝脫術(shù)有潛在治療價(jià)值。有病例報(bào)道[15]指出，采用內(nèi)膜剝脫術(shù)來(lái)解決丘腦底核低灌注血供問(wèn)題，能取得較好的臨床效果。

總之，當(dāng)臨床上遇見(jiàn)反復(fù)發(fā)作的單側(cè)上肢及下肢的粗大的不自主的抖動(dòng)的患者，應(yīng)考慮LS-TIA的診斷。掌握LS-TIA特征性的臨床特點(diǎn)，重視LS-TIA患者的血流動(dòng)力學(xué)及血管病變特點(diǎn)，規(guī)范化的內(nèi)-外分流手術(shù)和(或)內(nèi)膜剝脫術(shù)會(huì)讓患者最終受益。

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Clinical and imaging features of limb-shaking transient ischemic attacks

TANGMin,LIUXiao-ting,ZHUYou-ling,etal.

DepartmentofNeurology，theFirstPeople’sHospitalofHefei,Hefei230001,China

Objective To investigate the clinical characteristics and imaging features of limb-shaking TIA (LS-TIA). Methods The clinical data of 14 patients with internal carotid artery stenosis and LS-TIA (LS-TIA group) and 28 patients with TIA or minor disabling ischemic stroke associated with internal internal carotid artery stenosis，but without paroxysmal limb-shaking (TIA control group) were collected and compared. The clinical and imaging features of patients with LS-TIA were analyzed and summarized. Results The patients of LS-TIA group all came to the hospital for paroxysmal limb-shaking symptoms. But the attack didn't express body entasia, loss of consciousness, gatism and facial involvement. Limb-shaking usually lasted <5 min and was often involved unilateral upper limb. Common pathogenesis inducement included standing after walking, sports and cough. The incidence of hypertension in LS-TIA group was significantly higher than that in TIA control group (P<0.05). The rates of other recurrent types of transient ischemic attack in other cortical areas, amaurosis and ischemic stroke in LS-TIA group were significantly higher than those in TIA control group (allP<0.05). Patients in LS-TIA group more often had leptomeningeal collaterals than TIA control group. Conclusions LS-TIA is a rare manifestation of TIA that has been characteristic for recurrent unilateral limb-shaking of involuntary. And the pathogenetic basis of LS-TIA is internal carotid artery occlusion. Patients with LS-TIA more frequently tend to occur ischemic attacks and more depend on the collateral circulation of severe lesions on the far side of internal carotid artery stenosis.

limb-shaking;TIA;ischemic stroke;internal carotid artery stenosis

230001合肥市第一人民醫(yī)院(安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院)神經(jīng)內(nèi)科

朱幼玲

R743.3

A

1004-1648(2017)02-0134-03

2016-04-28

2016-05-17)