摘 要：隨著新醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革的不斷深入，我國社會(huì)醫(yī)療保障體系日趨健全和完善。作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有效補(bǔ)充，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在我國新型醫(yī)療保險(xiǎn)體制建構(gòu)和改善民生總體戰(zhàn)略中的地位越來越重要。論文針對(duì)新醫(yī)改背景下商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的可行性進(jìn)行分析并在此基礎(chǔ)上對(duì)商業(yè)醫(yī)保的合作模式進(jìn)行探討和研究，提出商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和社會(huì)醫(yī)保之間的合作模式創(chuàng)新思路，為促進(jìn)我國商業(yè)保險(xiǎn)社會(huì)管理功能的充分發(fā)揮，進(jìn)一步推動(dòng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的健康運(yùn)行提供理論參考和決策依據(jù)。

關(guān)鍵詞：商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu) 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) 合作模式

一、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的可行性分析

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入開展，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量得到了較為明顯的改善。在中央加快醫(yī)療領(lǐng)域改革的政策推動(dòng)和各級(jí)政府的不懈努力下，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率和服務(wù)水平都有了顯著的提高。目前，以政府為主體的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)在實(shí)施過程中還存在一定的問題。首先，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行效率較低，城鎮(zhèn)職工的基本保險(xiǎn)費(fèi)率、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的結(jié)余率等一直都處于較高的水平。在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系立法以及配套措施、政策的建立方面還存在較大的漏洞，無法形成對(duì)政府行為的有效監(jiān)督和約束，因此在調(diào)動(dòng)勞動(dòng)者參保積極性方面還存在不足。其次，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間表現(xiàn)出趨同的問題。目前國內(nèi)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)整體表現(xiàn)為基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展不足而商業(yè)保險(xiǎn)又參與不夠，所開辦的部分補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在定位方面還不夠清晰，因此無法保證部分參保人群的保險(xiǎn)保障程度。最后，醫(yī)療保障基金的資金來源和支出不穩(wěn)定，大大降低了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的統(tǒng)籌性，也影響了社?；鸬姆€(wěn)定性。

商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，從根本上來說目的在于營利，從這個(gè)角度來說，由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)具備一定的可行性。從政府角度來說，解決當(dāng)前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中所存在的問題的重要途徑之一就是引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，作為社保主辦單位的政府與商業(yè)保險(xiǎn)公司之間是利益共同體。從參保群眾角度來說，中等收入以上的群眾已經(jīng)不再僅僅滿足基本醫(yī)療保險(xiǎn)，處于對(duì)健康的追求，部分群眾開始將目光投向商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，與商業(yè)保險(xiǎn)公司之間也是利益正相關(guān)的。從醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)角度來說，因其也存在一定的逐利性，因此，商業(yè)保險(xiǎn)公司必須建立一定的激勵(lì)機(jī)制，促使醫(yī)療服務(wù)提供者改善其醫(yī)療服務(wù)水平。

二、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和社會(huì)醫(yī)保之間的合作模式創(chuàng)新

綜合上述分析，新醫(yī)改背景下推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)具備一定的可行性和必要性。結(jié)合當(dāng)前國內(nèi)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中所存在的問題以及醫(yī)保合作模式中所存在的不足，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的關(guān)鍵在于創(chuàng)新商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和社會(huì)醫(yī)保之間的合作模式，形成健全的談判機(jī)制、激勵(lì)機(jī)制、支付機(jī)制以及信息披露和反饋機(jī)制。目前我國商業(yè)保險(xiǎn)公司從自身資源和技術(shù)管控能力方面還存在一定的不足，尚未形成健全的外部制度環(huán)境。創(chuàng)新醫(yī)保合作模式，關(guān)鍵在于建立商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和參保人員三方包括合約涉及、信息溝通、費(fèi)用支付和風(fēng)險(xiǎn)管控等在內(nèi)的順暢機(jī)制。

首先，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間應(yīng)建立科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，不斷提高商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)管控能力，降低商業(yè)醫(yī)療服務(wù)成本。一是可以有效的利用行業(yè)協(xié)會(huì)平臺(tái)整合保險(xiǎn)資源，完善雙方合作契約的條款設(shè)計(jì)。如在訂立合同時(shí)對(duì)雙方的權(quán)利、責(zé)任和義務(wù)進(jìn)行合理的確定，并根據(jù)實(shí)際情況的變化能夠及時(shí)完善和補(bǔ)充相關(guān)的內(nèi)容。二是積極推動(dòng)建立醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)盟，建立醫(yī)院協(xié)會(huì)和商業(yè)保險(xiǎn)協(xié)會(huì)為合作主體的醫(yī)保合作聯(lián)盟實(shí)體并形成完善健全的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、考核標(biāo)準(zhǔn)和流程等等，建立專門的醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)控制團(tuán)隊(duì)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行科學(xué)的規(guī)范和嚴(yán)格的監(jiān)督，不斷降低各種醫(yī)療事故風(fēng)險(xiǎn)。

其次，根據(jù)不同的醫(yī)保合作模式創(chuàng)新科學(xué)的激勵(lì)和約束機(jī)制。具體包括構(gòu)建聯(lián)盟型醫(yī)保合作激勵(lì)約束機(jī)制和縱向一體化的醫(yī)保合作激勵(lì)約束機(jī)制。聯(lián)盟型醫(yī)保合作激勵(lì)約束機(jī)制或者契約型醫(yī)保合作激勵(lì)機(jī)制包括進(jìn)入與退出機(jī)制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)機(jī)制等。應(yīng)在科學(xué)的進(jìn)入與退出機(jī)制基礎(chǔ)上引入第三方考核與評(píng)價(jià)機(jī)制，建立評(píng)價(jià)小組和專家小組，針對(duì)醫(yī)療服務(wù)信息的真實(shí)性進(jìn)行科學(xué)審查，探索建立主治醫(yī)師的守門人制度?？v向一體化型醫(yī)保合作激勵(lì)約束機(jī)制是在商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)縱向一體化關(guān)系基礎(chǔ)上所形成的醫(yī)療激勵(lì)與約束機(jī)制。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及其服務(wù)網(wǎng)絡(luò)在這種一體化關(guān)系下成為商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的下屬組織，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)建立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)控制和考核體系，根據(jù)實(shí)際情況激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展健康管理，規(guī)范醫(yī)療行為。

最后，健全完善的信息披露和反饋機(jī)制是保證整個(gè)系統(tǒng)正常高效運(yùn)行的必備基礎(chǔ)。醫(yī)保合作模式創(chuàng)新應(yīng)積極完善信息披露和反饋機(jī)制，通過建立公共的實(shí)時(shí)互動(dòng)數(shù)據(jù)信息共享平臺(tái)加強(qiáng)不同主體之間的信息溝通和信息共享，解決信息不對(duì)稱等實(shí)際問題。具體來說，可以爭(zhēng)取社會(huì)保險(xiǎn)部門的支持，加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)有社會(huì)保險(xiǎn)平臺(tái)的利用，為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)率厘定、條款設(shè)計(jì)等具體環(huán)節(jié)提供數(shù)據(jù)支持。或者可以通過整合不同商業(yè)保險(xiǎn)公司的數(shù)據(jù)資源，共同建立公共的信息采集和共享平臺(tái)，形成順暢高效的信息交互渠道。

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作者簡(jiǎn)介：張亞平（1979.06—）女。河北省唐山市人。大學(xué)本科。唐山市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)局。中級(jí)經(jīng)濟(jì)師。研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)。