李江虹， 黃國進， 成翠娥， 陸志平， 吳 鋼

江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院消化內科， 常熟 215500

·短篇論著·

內鏡黏膜切除術與高頻電凝圈套切除術治療結直腸無蒂息肉的療效對比

李江虹， 黃國進*， 成翠娥， 陸志平， 吳 鋼

江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院消化內科， 常熟 215500

目的： 探討內鏡黏膜切除術(endoscopic mucosal resection，EMR)及高頻電凝圈套切除術治療結直腸無蒂息肉的有效性及安全性。方法： 收集2013年1月至2015年7月108例行EMR治療(EMR組)或高頻電凝圈套切除術治療(電切組)的結直腸無蒂息肉(直徑1～2 cm，共131枚)患者的臨床資料。對比分析兩組患者的手術時長、術后住院時間、手術并發(fā)癥情況。結果： EMR及高頻電凝圈套切除術均成功切除息肉。EMR組手術時長[(9.19±1.32) min]長于電切組[(7.71±1.33) min]；EMR組術后平均住院時間[(3.51±2.04) d]短于電切組[(4.63±1.81) d]；EMR組術后并發(fā)癥發(fā)生率(5.26%)低于電切組(21.6%)，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。隨訪期間未見病變殘留、原位復發(fā)。結論： EMR和高頻電凝圈套切除術均可用于直徑1～2 cm結直腸無蒂息肉的治療，其中EMR更安全、術后恢復更快。

結直腸無蒂息肉；內鏡黏膜切除術；高頻電凝圈套切除術

結直腸息肉(colonic polyps)是指結直腸表面隆起并向腸腔內突起的病變的總稱，大部分結直腸癌是由息肉(主要是腺瘤性息肉)惡變所致[1-2]。高頻電凝圈套切除術為內鏡下治療結直腸息肉的傳統(tǒng)方法。內鏡下黏膜切除術(endoscopic mucosal resection，EMR)是在息肉電凝切除和黏膜注射基礎上發(fā)展起來的一項內鏡治療方法，現已成為內鏡下治療消化道平坦型病變安全有效的技術[3]。本研究通過對比分析108例行高頻電凝圈套切除術或EMR治療的結直腸無蒂息肉患者的臨床資料，探討2種方法的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2015年7月就診于江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院，經腸鏡診斷為結直腸息肉的108例患者。納入標準：單發(fā)或多發(fā)結直腸息肉，無蒂，最大徑1～2 cm。排除標準：(1)凝血功能障礙；(2)息肉表面有明顯潰瘍或瘢痕；(3)合并進展期腸癌及其他系統(tǒng)惡性腫瘤；(4)合并潰瘍性結腸炎、克羅恩??；(5)家族性息肉病。108例患者中，男性63例，女性45例；年齡29～81歲，平均年齡(61.5±9.3)歲。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員審核，所有患者均簽署知情同意書。

108例患者共131枚息肉，其中57例患者的66枚息肉行EMR(EMR組)，51例患者的65枚息肉行高頻電凝圈套切除術(電切組)。EMR組：男性31例，女性26例；年齡29～75歲，平均年齡(60.39±10.65)歲；息肉大小(1.48±0.40)cm，單發(fā)50枚、多發(fā)16枚，增生性17枚、腺瘤樣49枚。電切組：男性32例，女性19例；年齡37～81歲，平均年齡(63.35±7.96)歲；息肉大小(1.40±0.51) cm，單發(fā)39枚、多發(fā)26枚，增生性12枚、腺瘤樣53枚。兩組患者在性別構成、平均年齡、息肉大小、息肉數目、息肉分布、術后病理差異均無統(tǒng)計學意義。兩組息肉分布情況見表1。

表1 兩組患者息肉分布部位比較 n

1.2 術前準備 所有入組病例入院后均完善血常規(guī)、肝腎功能、電解質、凝血功能、心電圖、胸片檢查，排除凝血功能異常、心肺功能障礙等手術禁忌證。長期服用抗血小板及抗凝劑者停用該類藥物1周?；颊哂谛g前簽署知情同意書，了解內鏡手術可能帶來的收益及風險。所有患者術前1 d進流食，晚飯后禁食。術前6 h將硫酸鎂40 g溶于1 000 mL溫開水中，囑患者2 h內服完，待患者排清水樣便時進行手術。

1.3 設備和器材 腸鏡(GIF-Q260J)、透明帽(D-201-11802)、內鏡用注射針(NM-4L-1)、氬離子凝固器(VIO200D)、EMR專用圈套器(SD-6L)、鈦夾(HX-610-135L)、網籃(FG-22Q-1)、異物鉗(FG-6U-1)均購自Olympus公司。

1.4 手術過程

1.4.1 EMR術 經腸鏡活檢孔道插入注射針至病變部位，將腎上腺素亞甲藍0.9%氯化鈉溶液注射至息肉邊緣1～2 mm；息肉呈對稱隆起后，用圈套器套扎病灶基底部并收緊圈套器，用ERBE高頻電交替進行電凝(40 W)、電切(50 W)；逐漸收緊圈套器，邊收邊切，1次無法完全切下者行多次圈套電切，至完整切除息肉，創(chuàng)面出血者予APC止血；鈦夾封閉創(chuàng)面。息肉予網籃或異物鉗取出后送病理。

1.4.2 高頻電凝圈套切除術 用圈套器套扎病灶基底部并收緊圈套器，用ERBE高頻電交替進行電凝(40 W)、電切(50 W)；逐漸收緊圈套器，邊收邊切，1次無法完全切下者行多次圈套電切，至完整切除息肉，創(chuàng)面出血者予APC止血；鈦夾封閉創(chuàng)面。息肉予網籃或異物鉗取出后送病理。

1.5 術后處理及隨訪 術后視病情禁食12～24 h，通過靜脈補液維持水電解質平衡，觀察患者有無發(fā)熱、腹痛、便血等；隨后逐步進食流質、半流質；術后2周進軟食?；颊咝g后2周忌劇烈活動。所有病例均于術后1年復查腸鏡，以后每3年復查1次，高級別上皮內瘤變者術后1、3、6、12個月復查腸鏡。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。采用獨立樣本t檢驗比較兩組患者的手術時長、術后住院時間、手術并發(fā)癥等情況。檢驗水準(α)為0.05。

2 結 果

2.1 兩組手術時間、住院時間比較 EMR組患者手術時間長于電切組；EMR組患者住院時間短于電凝組(P<0.05，表2)。

表2 兩組患者的手術及術后情況比較

2.2 兩組并發(fā)癥及處理 EMR組57例患者中，有3例術后出血，其中2例創(chuàng)面手術結束少量滲血，予APC止血成功；1例術后第2 d出現便血，經藥物止血后好轉。電切組51例患者中，11例術后發(fā)生并發(fā)癥，其中7例創(chuàng)面手術即時少量滲血，予APC止血成功；3例于術后24 h～3 d出現便血，其中2例經藥物止血后好轉，1例再次在腸鏡下鈦夾止血成功；另1例發(fā)生息肉電凝切除術后綜合征(post-colonic polypectomy coagulation syndrome,PPCS)，經禁食、抗感染等治療后好轉。兩組均無穿孔發(fā)生。EMR組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于電切組(P<0.05，表2)。

2.3 隨訪結果 兩組患者術后均未見病變殘留，隨訪期間未見息肉原位復發(fā)。1例高級別上皮內瘤變者EMR術后12個月時無復發(fā)和轉移。

3 討 論

根據內鏡下形態(tài)特點，結直腸息肉分為有蒂息肉和無蒂息肉，其中無蒂息肉較有蒂息肉更易癌變[4]，故早期發(fā)現并切除結直腸無蒂息肉對降低結直腸癌的發(fā)病率有著重要意義。

高頻電凝圈套切除采用高頻電對息肉組織進行切除，且切除過程中能對小血管起到收縮作用，從而達到止血效果[5]。EMR是通過黏膜下注射使病灶組織的黏膜層與肌層分離，再用高頻電對病灶進行徹底切除。本研究中，EMR組術中出血發(fā)生率較電切組低，這是由于動脈性出血多源自固有肌層損傷，而EMR術中黏膜下注射后病變與肌層分離，且注射溶液中的腎上腺素可起到預防出血的作用。而高頻電凝圈套切除無法控制病變切除的深度，切除過深則增加出血的風險[6]。EMR術后遲發(fā)性出血的發(fā)生較高頻電凝圈套切除術少，這是由于EMR術中將腎上腺素亞甲藍0.9%氯化鈉溶液注射于黏膜肌層與固有肌層之間，不會電凝過度；而高頻電凝圈套切除易電凝過度使組織損傷較深，在焦痂脫落后形成較深的潰瘍，引起遲發(fā)性出血。本研究中，電切組有1例升結腸腺瘤性息肉術后發(fā)生PPCS，發(fā)生率為1.54%，表現為術后第1天出現腹痛、發(fā)熱，伴白細胞及C反應蛋白(C-reactive protein, CRP)增高，腹部CT檢查排除腸穿孔。李鋼琴等[7]報道，結直腸息肉切除術后PPCS的發(fā)生率為0.26%。本研究中的1.54%明顯高于該報道，可能與本研究樣本量偏少相關。但另有研究[8]表明，大息肉、無蒂息肉為PPCS的獨立危險因素。而本研究均為無蒂息肉，PPCS發(fā)生率較高的結論與該研究相符。EMR組無PPCS的發(fā)生，可能與黏膜下注射腎上腺素亞甲藍0.9%氯化鈉溶液增加了黏膜下層的厚度，從而減少了電凝對腸壁的灼傷有關。本研究兩組均無穿孔發(fā)生，說明術者操作謹慎、規(guī)范，有報道高頻電切除穿孔的發(fā)生率為0.32%[9]，穿孔的主要原因為電切時太靠近息肉基底部及過度電凝。在手術時間上，EMR組長于電切組，主要因EMR手術過程中增加了黏膜下注射的步驟。在術后住院時間上，EMR組短于電切組，這與EMR組術后并發(fā)癥發(fā)生率低相關。

本研究EMR組及高切組息肉切除率為100%，雖EMR組手術時間長于電切組，但EMR組術后并發(fā)癥少、患者恢復快，故與高頻電凝圈套切除術比較，EMR治療直徑1～2 cm結直腸無蒂息肉更安全有效，具有一定的優(yōu)勢。但對于最大徑≥2 cm的病變，整塊切除及組織治愈性切除的效果較差，病變的復發(fā)率高達50%，巨大病變的復發(fā)率更高[10]。對于直徑超過2 cm的結直腸息肉，更傾向于黏膜下剝離術(ESD)[11]。

黏膜下注射溶液形成良好的液體墊是完成EMR的關鍵環(huán)節(jié)。本研究選擇黏膜下注射腎上腺素亞甲藍0.9%氯化鈉溶液，取得了較好的效果。該溶液能使黏膜下較長時間隆起，且使用安全、價格合理，故推薦臨床應用。該溶液的注射量一般控制在2～5 mL，如注射量大于5 mL，病變仍無明顯隆起，則提示進針過深或可能存在病變與黏膜下肌層黏連，繼續(xù)操作易導致手術失敗[12]。注射部位宜選擇息肉的對側端，這樣可以避免近側端息肉突向對側端而影響對側端息肉的觀察。

綜上所述，與高頻電凝圈套切除術相比，EMR治療直徑1～2 cm的結直腸無蒂息肉更為安全且患者術后恢復更快，值得臨床進一步推廣應用。

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[本文編輯] 姬靜芳

Comparative of endoscopic mucosal resection and high frequency electric coagulation electric cut method for treating non-pedunculated colorectal polyps

LI Jiang-hong, HUANG Guo-jin*, CHENG Cui-e, LU Zhi-ping, WU Gang

Department of Gastroenterology, Changshu No.2 People’s Hospital, Changshu 215500， Jiangsu, China

Objective： To explore the safety and efficacy of endoscopic mucosal resection(EMR)and high frequency electric coagulation electric cut method for treating non-pedunculated colorectal polyps.Methods： During January 2013 and July 2015, the clinical data of 108 patients with 131 non-pedunculated colorectal polyps which the diameter between 1-2 cm were treated by EMR or high frequency electric coagulation electric cut method, operative time, hospital stays and complications were recorded for retrospective analysis.Results： EMR and high frequency electric coagulation electric cut method were successfully performed in all 108 cases.Patients in the EMR group needed longer operative time ([9.19±1.32] min) compared with the snare group ([7.71±1.33] min).The average hospital stay time ([3.51±2.04] d) of patients in the EMR group was shorter compared with that in the snare group ([4.63±1.81] d).EMR group total postoperative complications (5.26%) was lower than the snare group (21.6%,P<0.05).All polyps were excised, no original residual lesions and recurrenceinsituwere found during follow up.Conclusions： Both EMR and high frequency electric coagulation electric cut method can be used for non-pedunculated colorectal polyps, but EMR is safer and can achieve faster postoperative recovery.

non-pedunculated colorectal polyps; endoscopic mucosal resection; high frequency electric coagulation electric cut method

2016-09-06 [接受日期] 2016-11-11

李江虹,碩士,主治醫(yī)師.E-mail: ljh85310@qq.com

*通信作者(Corresponding author).Tel: 0512-52925526, E-mail: huanggj1827@sina.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20160861

R 574.62

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