耿煒蓮， 聶玉艷， 黃紹強

復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院麻醉科，上海 200090

·短篇論著·

宮頸癌手術前后氣道變化及其相關因素分析

耿煒蓮， 聶玉艷， 黃紹強*

復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院麻醉科，上海 200090

目的： 探討腹腔鏡和經(jīng)腹宮頸癌根治術術后氣道變化的情況及相關因素。方法： 選擇美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級擇期行腹腔鏡和經(jīng)腹宮頸癌根治術的患者各20例。記錄兩組患者術前、術后1 h、術后24 h的麥氏評分、咬唇試驗和頸圍，分析三者與術中氣道壓和中心靜脈壓的關系。結果： 腹腔鏡組與經(jīng)腹組患者麥氏評分、咬唇試驗和頸圍在術前、術后1 h和術后24 h差異均無統(tǒng)計學意義。腹腔鏡組患者術后1 h麥氏評分(P=0.001)、咬唇試驗結果(P=0.003)與術前差異均有統(tǒng)計學意義，術后24 h麥氏評分、咬唇試驗結果與術前差異均無統(tǒng)計學意義；腹腔鏡組患者頸圍術后1 h[(34.18±2.50) cm]、術后24 h[(32.98±2.30) cm ]與術前[(32.48±2.58) cm]差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。經(jīng)腹組術后1 h和術后24 h麥氏評分、咬唇試驗及頸圍與術前差異均無統(tǒng)計學意義。術后1 h麥氏評分與手術開始后1 h、2 h氣道壓及手術開始后1 h中心靜脈壓正相關(P<0.05)，而術后1 h咬唇試驗與手術開始后1 h、2 h、3 h氣道壓及手術開始后2 h中心靜脈壓正相關(P<0.05)。結論： 與經(jīng)腹宮頸癌根治術相比較，腹腔鏡下宮頸癌根治術術后早期氣道變化明顯，并且這種氣道變化可能與術中早期氣道壓和中心靜脈壓有關。

氣道變化; 麥氏評分; 咬唇試驗; 頸圍

全麻下氣管導管拔除后風險較多，其中最常見的是拔管后上呼吸道梗阻所引起的低氧血癥，嚴重者甚至需要進行再插管。擇期手術患者術后拔管后再插管率為0.10%～0.45%，危重患者上升為4%～25%[1]。呼吸道梗阻是術后氣道相關事件的常見原因[2]。 氣道變化一方面增加了拔管后上呼吸道梗阻的風險，同時也增加了拔管后再插管的難度。因此，需要及時進行氣道評估，做好充分準備。目前，氣道評估常用的方法有麥氏評分和咬唇試驗。

腹腔鏡下行宮頸癌根治術具有創(chuàng)傷小、患者術后恢復快、便于發(fā)現(xiàn)微小病灶，避免二次手術風險等優(yōu)點。但是，腹腔鏡手術術中，患者為氣腹且處于頭低腳高位，長時間手術是否會引起氣道的變化，而這樣的變化又與哪些因素有關，目前相關研究較少。

因此，本研究聯(lián)合應用麥氏評分和咬唇試驗評估了腹腔鏡下或經(jīng)腹行宮頸癌根治術后的氣道變化，并進行了相關因素分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2014年6月至12月美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA )Ⅰ～Ⅱ級、擇期行全麻下腹腔鏡宮頸癌根治術或經(jīng)腹宮頸癌根治術的患者各20例。排除標準：(1)精神異常不能合作者；(2) 合并嚴重基礎疾病，如肝腎功能異常、心功能衰竭等。本研究為前瞻性研究，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 患者術前8 h禁飲、禁食，術前不額外給予鎮(zhèn)靜藥。入室后取平臥位，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、指脈氧飽和度、體溫、腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)。開放右側(cè)頸內(nèi)靜脈后，靜脈滴注乳酸林格液8 mL/(kg·h)。所有患者均采用異丙酚2.5 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg以及順式阿曲庫銨0.1 mg/kg靜脈注射進行麻醉誘導，并行氣管插管。

插管成功后予容量控制模式下機械通氣，潮氣量6～8 mL/kg、呼吸頻率10～12次/min；根據(jù)PaCO2調(diào)整潮氣量和呼吸頻率，使PaCO2維持在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。采用異丙酚6～12 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.2～0.25 μg/(kg·min)以及順式阿曲庫胺間斷注射進行麻醉維持，使BIS值維持在40～60。體溫維持在36～37℃，必要時可靜脈給予加熱的液體。

手術結束即刻停藥，待患者完全清醒，肌松殘余作用消失，潮氣量>8 L/min、呼吸頻率14～20次/min，拔除氣管導管。在手術結束拔管后轉(zhuǎn)運至麻醉恢復室即刻，持續(xù)靜脈滴注舒芬太尼1～2 μg/h(負荷量為1.5 μg)，鎖定時間為8～10 min。

術中，若平均動脈壓低于90 mmHg或者較基礎值下降>30%，給予去氧腎上腺素100 μg；若心率低于50次/min，給予阿托品0.5 mg。由一位有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師根據(jù)出血量調(diào)整液體量和輸血制品，必要時監(jiān)測血紅蛋白濃度。

1.3 觀察指標及方法 手術開始前(T1)：進行氣道評級(麥氏評分、咬唇試驗)； 測量頸圍；記錄患者的身高、體質(zhì)量、年齡、既往病史等一般情況。術中：麻醉后每小時記錄中心靜脈壓、氣道壓、 輸血量、輸液量、出血量、尿量。術后1 h(T2)、24 h(T3)：進行氣道評級(麥氏評分、咬唇試驗)；測量頸圍。

麥氏評分方法如下：患者端坐位，面向麻醉醫(yī)師，用力伸舌至最大程度，根據(jù)看到的咽部結構分為4級。Ⅰ級：可以看到軟腭、咽鄂弓、懸雍垂和硬腭；Ⅱ級：可以看到軟腭、懸雍垂、硬腭；Ⅲ級：可以看到軟腭、硬腭；Ⅳ級：僅見硬腭。咬唇試驗如下：患者盡量下切牙去咬上唇，Ⅰ級：下切牙超過上唇線；Ⅱ級：下切牙低于上唇線；Ⅲ級：不能咬往上唇。

2 結 果

2.1 兩組患者一般情況比較 兩組患者年齡、身高、體質(zhì)量、補液量、尿量、出血量及手術時間差異無明統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 兩組患者一般情況的比較 n=20，

2.2 兩組麥氏評分、咬唇試驗、頸圍比較 兩組患者T1、T2、T3時點麥氏評分、咬唇試驗、頸圍差異均無統(tǒng)計學意義。腹腔鏡組患者T2時點麥氏評分(P=0.001)、咬唇試驗(P=0.003)與T1時點差異有統(tǒng)計學意義，T3時點麥氏評分(P=0.199)、咬唇試驗(P=0.286)與T1時點差異無統(tǒng)計學意義(圖1)；腹腔鏡組患者T2時點頸圍較T1時點明顯增粗，T3時點仍較粗。經(jīng)腹組患者T2、T3時點麥氏評分、咬唇試驗及頸圍與T1時點差異均無統(tǒng)計學意義(圖2,表2)。

圖1 腹腔鏡組3個時間點麥氏評分和咬唇試驗變化的比較

圖2 經(jīng)腹組3個時間點麥氏評分和咬唇試驗變化的比較

l/cm; n=20,

*P<0.05與T1相比

2.3 腹腔鏡組術后早期麥氏評分和咬唇試驗變化的相關因素分析 進一步采用Pearson法分析腹腔鏡組T2時點麥氏評分和咬唇試驗的變化與年齡、性別、身高、體質(zhì)量、補液量、氣道壓、中心靜脈壓等的相關性。T2時點麥氏評分與手術開始后1 h(r=0.441,P=0.013)、2 h(r=0.477,P=0.007)氣道壓及手術開始后1 h的中心靜脈壓(r=0.228,P=0.046)相關；而T2時點咬唇試驗與手術開始后1 h(r=0.569,P=0.00)、2 h(r=0.526,P=0.02)、3 h(r=0.543,P=0.03)的氣道壓及手術開始后2 h的中心靜脈壓(r=0.41,P=0.03)相關。

3 討 論

腹腔鏡下宮頸癌根治術CO2氣腹時間長、手術范圍廣。長時間CO2氣腹以及頭低腳高截石位，使患者頭面部靜脈回流受限，中心靜脈壓、顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓均增加[3]，引起面部、眼瞼和舌體水腫，同時引起氣道周圍軟組織水腫，使氣道評級增加[4]。手術結束后，患者平臥或頭高位，靜脈回流逐漸改善，氣道水腫在24 h內(nèi)隨之改善[4]。本研究中，經(jīng)腹組術后1 h和術后24 h的麥氏評分、咬唇試驗和頸圍與術前比較差異均無統(tǒng)計學意義。而腹腔鏡組在術后1 h出現(xiàn)麥氏評分和咬唇試驗的改變，但在術后24 h均恢復原狀；頸圍在術后1 h和24 h均有明顯變化。這表明經(jīng)過長時間的腹腔鏡手術，患者在術后1 h氣道發(fā)生了明顯變化，術后24 h改善，與上述研究一致。

本研究中，腹腔鏡組術后麥氏評分、咬唇試驗的變化與術中氣道壓、中心靜脈壓早期變化相關，可能是由于腹腔鏡手術開始時，患者腹腔壓力突然增加，氣道壓、平均動脈壓、中心靜脈壓出現(xiàn)較大波動，對氣道產(chǎn)生明顯影響。而隨著手術時間的延長，腹腔壓力趨于穩(wěn)定，氣道壓和中心靜脈壓逐漸穩(wěn)定，對氣道的影響隨之減小。腹腔鏡術后上呼吸道水腫除了與手術有關，更與氣管導管及套囊的硅膠及塑料材料對氣管壁的直接化學性損傷以及氣管導管及套囊壓迫氣管壁所造成的機械性損傷有關[5-6]。這也可能是本研究中術后氣道變化與術中早期中心靜脈壓和氣道壓相關，但Pearson系數(shù)較低有關的原因。

判斷喉頭水腫的金標準為喉鏡直視，其缺點在于：由于此時患者意識已經(jīng)逐漸恢復，而其帶來的痛苦較大，患者不能很好地配合檢查。其他判斷標準有漏氣實驗以及CT、MRI、超聲等檢查，這些檢查特異性差且不夠便利[7-8]。Pluijms等[9]認為，拔管后再插管增加患者的發(fā)病率和死亡率，延長住院時間。因此，尋找有效的辦法進行拔管前氣道評估顯得尤為重要。麥氏評分和咬唇試驗是常用的氣道評估方法。Wajekar等[10]認為，二者聯(lián)合應用可以提高預測困難氣道的準確性。此外，調(diào)整圍術期補液量、及時補充失血，維持血流動力學穩(wěn)定，可以減少術后拔管后再插管的風險[11]。

本研究的局限性主要有兩點：(1)患者術中均采用容量控制通氣，而Choi等[12]認為，壓力控制通氣較容量控制通氣可改善肺的動態(tài)順應性，降低氣道峰壓。因此，不同通氣方法對上呼吸道水腫的影響還需未來更進一步的研究。(2)本研究均為女性成年宮頸癌行腹腔鏡手術的患者，對于男性或兒童腹腔鏡手術，能否得出類似結果，仍需進一步的研究。

綜上所述，與經(jīng)腹宮頸癌根治術相比，行腹腔鏡下宮頸癌根治術的患者術后1 h的氣道變化明顯，這種氣道變化與手術開始后早期的氣道壓和中心靜脈壓相關。本研究認為，麥氏評分、咬唇試驗和頸圍三者結合可用于評估術后上呼吸道水腫，但其特異性和敏感性仍需進一步的研究。

[ 1 ] CAVALLONE L F, VANNUCCI A.Review article: Extubation of the difficult airway and extubation failure[J].Anesth Analg,2013,116(2):368-383.

[ 2 ] COOK T M, WOODALL N, FRERK C, et al.Major complications of airway management in the UK: results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society.Part 1: anaesthesia[J].Br J Anaesth,2011,106(5):617-631.

[ 3 ] KILIC O F, B?RGERS A, K?HNE W,et al.Effects of steep Trendelenburg position for robotic-assisted prostatectomies on intra- and extrathoracic airways in patients with or without chronic obstructive pulmonary disease[J].Br J Anaesth, 2015,14(1):70-76.

[ 4 ] ROBBA C, CARDIM D, DONNELLY J, et al.Effects of pneumoperitoneum and Trendelenburg position on intracranial pressure assessed using different non-invasive methods[J].Br J Anaesth, 2016,117(6):783-791.

[ 5 ] D'ALONZO R C, GAN T J, MOUL J W, et al.A retrospective comparison of anesthetic management of robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy versus radical retropubic prostatectomy[J].J Clin Anesth, 2009,21(5):322-328.

[ 6 ] 李惟一, 范靈云, 耿桂啟, 等.氣管導管不同套囊壓力對全身麻醉氣管插管時心血管反應的影響[J].中國臨床醫(yī)學, 2015, 22(2): 192-194.

[ 7 ] MIKAEILI H, YAZDCHI M, TARZAMNI M K, et al.Laryngeal ultrasonography versus cuff leak test in predicting postextubation stridor[J].J Cardiovasc Thorac Res,2014,6(1):25-28.

[ 8 ] PATEL A B, ANI C, FEENEY C.Cuff leak test and laryngeal survey for predicting post-extubation stridor[J].Indian J Anaesth,2015,59(2):96-102.

[ 9 ] PLUIJMS W A, VAN MOOK W N, WITTEKAMP B H, et al.Postextubation laryngeal edema and stridor resulting in respiratory failure in critically ill adult patients: updated review[J].Crit Care,2015,19:295.

[10] WAJEKAR A S, CHELLAM S, TOAL P V.Prediction of ease of laryngoscopy and intubation-role of upper lip bite test, modified mallampati classification, and thyromental distance in various combination[J].J Family Med Prim Care,2015,4(1):101-105.

[11] ABBASI S, MORADI S, TALAKOUB R,et al.Effect of nebulized budesonide in preventing postextubation complications in critically patients: A prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study[J].Adv Biomed Res,2014,3:182.

[12] CHOI E M, NA S, CHOI S H,et al.Comparison of volume-controlled and pressure-controlled ventilation in steep Trendelenburg position for robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy[J].J Clin Anesth,2011,23(3):183-188.

[本文編輯] 姬靜芳

The change of airway after cervical cancer resection and its influencing factors

GENG Wei-lian, NIE Yu-yan, HUANG Shao-qiang*

Department of Anesthesia, Obstetrics and Gynecology Hospital, Fudan University, Shanghai 200090, China

Objective： To analyze the reason which cause the different change of airway appearance after laparoscopic radical resection and transabdominal radical resection for cervical cancer.Methods： Patients with ASAⅠ-Ⅱ,twenty undergoing laparoscopic radical resection of cervical cancer and twenty with transabdominal radical resection of cervical cancer were enrolled.The parameters of Mallampati class, class of upper-lip-bite test, and neck circumference were measured pre-surgery, 1 h after and 24 h after surgery.The correlation between these three parameters and airway pressure or central venous pressure were analyzed.Results： The parameters of Mallampati class, class of upper-lip-bite test, and neck circumference showed no statistical significance between laparoscopic group and transabdominal group at each time.The statistical significances were found between the parameter of Mallampati class (P=0.001) and class of upper-lip-bite test (P=0.003) 1 h after surgery and before surgery, while no parameters significantly changed between 24 h after surgery and before surgery.The parameter of neck circumference in laparoscopic treatment group statistically changed 1 h ([34.18±2.50] cm) and 24 h ([32.98±2.30] cm) after surgery than before surgery ([32.48±2.58] cm,P<0.05).In transabdominal group, no statistical difference was found in the parameters of Mallampati class , class of upper-lip-bite test and neck circumference at 1 h or 24 h after surgery.In the group of laparoscopic treatment, Mallampati class 1 h after surgery was positively related to the airway pressure at 1 h and 2 h after beginning of surgery and central venous pressure at 1 h after beginning of surgery(P<0.05).There were also positive correlation of class of upper-lip-bite test 1 h after surgery and airway pressure at 1 h, 2 h and 3 h after beginning of surgery and central venous pressure at 2 h after beginning of surgery (P<0.05).Conclusions： Compared with the transabdominal radical resection, in laparoscopic radical resection, there are significant changes of airway at 1 h after surgery, which related to the airway pressure and central venous pressure at the beginning of surgery.

airway change; mallampati class; upper-lip-bite test; neck circumference

2016-12-06 [接受日期] 2017-01-16

耿煒蓮, 碩士, 住院醫(yī)師.E-mail:irisgenggeng@126.com

*通信作者(Corresponding author).Tel: 021-33189900-6868, E-mail:drhuangsq@163.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20161135

R 737.33

A