陳 磐

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院泌尿外科， 上海 201700

·短篇論著·

經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)后患者前列腺體積的變化及其臨床意義

陳 磐

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院泌尿外科， 上海 201700

目的： 探討經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)后患者前列腺體積的變化及其臨床意義。方法： 回顧分析2010年1月至2013年12月于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院接受手術(shù)治療的120例前列腺增生患者的臨床資料。根據(jù)手術(shù)方式，將120例患者分為經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)(plasmakinetic transurethral enucleation of prostate，PKEP)組和經(jīng)恥骨上前列腺摘除術(shù)(supra public prostatectomy，SPP)組。比較兩組患者手術(shù)前后的前列腺體積、最大尿流率(Qmax)、殘余尿(RU)以及國際前列腺癥狀評分(international prostate symptom score，IPSS)。結(jié)果： 兩組患者術(shù)后前列腺CT表現(xiàn)接近，均可看到手術(shù)達(dá)到前列腺外科包膜層面。術(shù)前SPP組患者的前列腺體積明顯大于PKEP組(P<0.05)。兩組患者術(shù)后前列腺體積均較術(shù)前明顯減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但兩組患者術(shù)后前列腺體積差異無統(tǒng)計學(xué)意義。PKEP和SPP術(shù)后殘留前列腺的體積均約占術(shù)前體積的26%，且主要為外科包膜。術(shù)后1個月，兩組患者Qmax、RU和IPSS等療效指標(biāo)均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論： 以外科包膜為界進(jìn)行經(jīng)尿道前列腺手術(shù)可以有效解除前列腺增生患者的下尿路梗阻癥狀，且安全性高。

前列腺增生；經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)；治療結(jié)果

良性前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia，BPH)早期臨床癥狀以尿頻多見，晚期以排尿困難等下尿路梗阻癥狀為主，是泌尿系統(tǒng)常見的疾病之一，好發(fā)于老年男性患者[1-5]。目前，前列腺增生以手術(shù)治療為主，其中前列腺外科包膜是經(jīng)恥骨上前列腺摘除術(shù)(supra public prostatectomy，SPP)等開放性手術(shù)的常用手術(shù)界限[6]。然而，前列腺外科包膜在經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)(plasmakinetic transurethral enucleation of prostate，PKEP)等經(jīng)尿道前列腺手術(shù)中的臨床意義尚未完全明確，相關(guān)研究甚少。因此，本研究旨在通過觀察PKEP和SPP術(shù)后前列腺增生患者的前列腺體積變化，了解前列腺外科包膜在經(jīng)尿道前列腺手術(shù)中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2010年1月至2013年12月于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院泌尿外科住院并接受手術(shù)治療的120例前列腺增生患者的臨床資料。患者年齡65～83歲，平均(72.3±4.7)歲。其中，75例前列腺增生患者接受PKEP手術(shù)(前列腺體積<70 mL)，45例患者接受SPP手術(shù)(前列腺體積>70 mL)。納入患者均符合中國泌尿外科協(xié)會的前列腺增生診療指南標(biāo)準(zhǔn)[1]，且病理確診為前列腺增生的患者，并伴有以下情況之一：(1)反復(fù)尿潴留；(2)反復(fù)血尿；(3)反復(fù)泌尿系感染；(4)膀胱結(jié)石；(5)繼發(fā)性上尿路積水；(6)保守治療失敗。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)前列腺癌患者；(2)臨床資料不全；(3)未完成隨訪的患者。

1.2 手術(shù)方法 PKEP組：采用Gyrus-PKS及內(nèi)窺鏡手術(shù)設(shè)備(Gyrus，F(xiàn)r27)，患者取膀胱截石位，硬膜外麻醉后行PKEP術(shù)。手術(shù)中以0.9%氯化鈉溶液為主的沖洗液，采用視頻監(jiān)視系統(tǒng)記錄手術(shù)過程和影像。SPP組：患者取膀胱截石位，硬膜外麻醉后行SPP術(shù)。切除的前列腺組織進(jìn)行病理診斷。

1.3 評價指標(biāo) 由同一位B超醫(yī)生采用經(jīng)直腸B超檢測兩組患者在術(shù)前和術(shù)后1個月的前列腺體積，其計算公式：前列腺體積(mL)=(上端橫徑×垂直徑×前后徑)×0.52。同時，評估患者術(shù)前和術(shù)后1個月的最大尿流率(Qmax)、殘余尿(RU)以及國際前列腺癥狀評分(international prostate symptom score，IPSS)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的一般資料比較 結(jié)果(表1)表明，SPP組患者術(shù)前前列腺體積明顯大于PKEP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者在其他基線資料方面，如年齡、病程等的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

指 標(biāo)PKEP組(n=75)SPP組(n=45)年齡(歲)71.26±4.3874.08±5.12病程t/年5.28±2.125.59±2.28前列腺體積V/mL61.90±7.9078.10±7.10*IPSS(分)25.27±5.1626.02±5.32最大尿流率v/(mL·s-1)4.52±2.814.65±2.92殘余尿體積V/mL289.56±102.51292.17±105.29

*P<0.05與PKEP組相比

2.2 PKEP術(shù)中的解剖學(xué)情況 結(jié)果表明PKEP可達(dá)到與開放手術(shù)完全相同的解剖學(xué)目標(biāo)(圖1)。

圖1 PKEP術(shù)中觀察

2.3 PKEP術(shù)中的前列腺外科包膜情況 結(jié)果(圖2)表明： a點顯示為前列腺真包膜，呈稀疏網(wǎng)狀； b點顯示為前列腺包膜外的脂肪組織； c點為前列腺外科包膜，未見明顯收縮。

圖2 PKEP患者前列腺外科包膜情況

A：呈稀疏網(wǎng)狀的前列腺真包膜； b：前列腺包膜外的脂肪組織； c：外科包膜全層未見明顯收縮

2.4 PKEP和SPP術(shù)后的創(chuàng)面觀察 術(shù)后創(chuàng)面觀察結(jié)果見圖3。采用系統(tǒng)評分法比較兩組患者術(shù)后前列腺創(chuàng)面情況，發(fā)現(xiàn)SPP與PKEP組相比較的相似程度約為98%。由此可以認(rèn)為，這兩種手術(shù)方式是在同一層面進(jìn)行。

圖3 SPP和PKEP術(shù)后創(chuàng)面觀察

2.5 兩組患者術(shù)后1個月的前列腺體積變化 結(jié)果(表2)表明，術(shù)后兩組患者前列腺體積均較術(shù)前明顯減小，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但術(shù)后兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。另外，PKEP和SPP術(shù)后所殘留的腺體(實為外科包膜)體積均約占各自術(shù)前體積的26%，而且殘留前列腺部分主要為外科包膜。

指標(biāo)n術(shù)前術(shù)后前列腺體積V/mL PKEP組7561.90±7.9015.70±4.60** SPP組4578.10±7.1018.50±6.80**IPSS(分) PKEP組7525.27±5.1613.19±3.76** SPP組4526.02±5.3114.28±3.92*最大尿流率v/(mL·s-1) PKEP組754.52±2.8110.18±4.91** SPP組454.65±2.9211.29±5.02**殘余尿體積V/mL PKEP組75289.56±102.51261.33±98.31** SPP組45292.17±105.29269.81±101.92**

**P<0.01與術(shù)前相比

2.6 兩組患者術(shù)后1個月的臨床療效比較 結(jié)果(表2)表明，術(shù)后1個月時兩組患者的Qmax、IPSS和RU等療效指標(biāo)均較手術(shù)前明顯改善(P<0.05)，但術(shù)后兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討 論

前列腺增生患者的前列腺外科包膜是SPP等開放性手術(shù)的手術(shù)界限[8]。目前，學(xué)術(shù)界已就前列腺外科包膜的形成達(dá)成一定共識[9-12]。前列腺外科包膜主要由纖維平滑肌構(gòu)成，且血管較少。然而，PKEP等經(jīng)尿道前列腺手術(shù)過程中切除前列腺腺體量的多少(即手術(shù)界限)仍存在爭論。如有學(xué)者認(rèn)為，經(jīng)尿道前列腺手術(shù)中宜盡量多切除前列腺腺體，以減輕臨床癥狀、提高手術(shù)效果[4]；但也有學(xué)者建議，PKEP等手術(shù)前列腺腺體量的切除可考慮采取最佳切除界限，無需過多切除腺體量[5-7]。PKEP等手術(shù)方式不僅不影響手術(shù)效果，而且具有創(chuàng)傷小、安全和損害小等優(yōu)點，有利于患者術(shù)后的恢復(fù)。

經(jīng)尿道前列腺增生微創(chuàng)手術(shù)宜以外科包膜為手術(shù)界限，術(shù)后療效確切，患者下尿道梗阻等癥狀可有效解除，且手術(shù)安全性高，對患處損傷小。本研究顯示，PKEP和SPP兩組手術(shù)都以前列腺外科包膜為界，兩種術(shù)式切除前列腺的手術(shù)層面相同。術(shù)后1個月的B超檢測結(jié)果顯示，PKEP與SPP術(shù)后殘留前列腺體積大致相等，分別為(15.7±4.6) mL和(18.5±6.8) mL，均約占各自術(shù)前體積的26%，而且殘留的前列腺部分主要為外科包膜。以上結(jié)果提示，經(jīng)尿道前列腺手術(shù)以外科包膜為界限，術(shù)中無需超越外科包膜而切除過多腺體，PKEP與SPP同樣可取得開放性手術(shù)效果。

本研究組對PKEP組與SPP組患者的術(shù)后臨床療效進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)兩組患者在術(shù)后1個月的IPSS、Qmax和RU等臨床療效指標(biāo)均較術(shù)前顯著改善，即下尿道梗阻癥狀有效解除，且PKEP組與SPP組之間療效接近。結(jié)果提示，經(jīng)尿道前列腺手術(shù)如以外科包膜為界，同樣可以取得理想的手術(shù)效果，而且手術(shù)創(chuàng)傷小，安全性高。

根據(jù)本研究結(jié)果，筆者認(rèn)為，經(jīng)尿道前列腺手術(shù)宜以外科包膜為界限，術(shù)中無需過多切除腺體量。因為PKEP等微創(chuàng)手術(shù)如果超越外科包膜這個界限，一方面會增加手術(shù)的難度，術(shù)中及術(shù)后患者并發(fā)癥的發(fā)生率可能增加，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。另外，PKEP術(shù)中以前列腺外科包膜為界限，可有效切除病患組織，且前列腺增生患者的臨床癥狀可得到有效緩解，療效與開放性手術(shù)相當(dāng)，效果確切。需要指出，本研究不足之處在于SPP組的樣本量較小，因此還需要進(jìn)行大樣本研究來進(jìn)一步論證上述結(jié)論。

本研究組經(jīng)多年的經(jīng)尿道前列腺剜除手術(shù)實踐，認(rèn)為該術(shù)式可以確切實現(xiàn)增生前列腺的微創(chuàng)摘除。結(jié)合目前文獻(xiàn)報道的等離子、鈥激光和銩激光等多種經(jīng)尿道剜除手術(shù)方法，本研究認(rèn)為，不管采用的手術(shù)器械如何，經(jīng)尿道前列腺剜除技術(shù)由于其手術(shù)的精確性、安全性、有效性以及學(xué)習(xí)曲線相對較短，未來將會對SPP的傳統(tǒng)“金標(biāo)準(zhǔn)”地位產(chǎn)生一定沖擊[12]。

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[本文編輯] 葉 婷， 張藝鳴

Changes in prostate volume after plasmakinetic transurethral enucleation of prostate and its clinical significance

CHEN Pan

Department of Urology, Qingpu Branch of Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 201700, China

Objective： To evaluate the volume change of prostate in patients underwent transurethral plasmakinetic enucleation of prostate, and to explore its clinical significance.Methods： A total of 120 patients with prostate hyperplasia who underwent surgical treatment from January 2010 to December 2013 in Qingpu Branch of Zhongshan Hospital Affiliated to Fudan University were enrolled in this study.The clinical data of these patients were retrospectively analyzed.Based on the method of surgery, all patients were divided into two groups: plasmakinetic transurethral enucleation of prostate (PKEP) group and suprapublic prostatectomy (SPP) group.Prostate volume, maximum urinary flow rate (Qmax), residual urine (RU), and international prostate symptom score (IPSS) in the two groups were evaluated and compared.Results： Postoperative CT manifestations of prostate in the two groups were similar, showing the surgery reached prostate surgical coated layers.Before surgery, the prostatic volume in SPP group was significantly larger than that in PKEP group (P<0.05).After surgery, the prostate volume was significantly reduced in the two groups as compared with that before surgery (P<0.05), but there was no significant difference between the two groups.In PKEP and SPP groups, the residual gland volume accounted for about 26% of the preoperative volume, and the residual part was mainly the surgical capsule.In 1 month after surgery, the Qmax, RU, IPSS and other indicators of efficacy in the two groups were significantly better than those before surgery (P<0.05), but there was no significant difference between the two groups.Conclusions： Plasmakinetic transurethral enucleation of prostate by a surgical capsule is effective and safe in the treatment of patients with prostate hyperplasia associated lower urinary tract obstruction.

prostatic hyperplasia; transurethral resection of prostate; treatment outcome

2016-08-12 [接受日期] 2016-12-08

陳 磐，主治醫(yī)師.E-mail: chzhbb03@sina.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20160802

R 697+.32

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