繆明 苗立云

·臨床研究·

持續(xù)微量泵輸注與分次靜脈滴注垂體后葉素治療老年支氣管擴(kuò)張伴中等量咯血的療效觀察

繆明 苗立云

目的 評(píng)價(jià)持續(xù)微量泵靜脈輸注和常規(guī)分次靜脈滴注垂體后葉素治療老年支氣管擴(kuò)張癥伴中等量咯血的療效。 方法 34例應(yīng)用垂體后葉素持續(xù)微量泵靜脈輸注治療的咯血病人為治療組,并把同期應(yīng)用常規(guī)分次靜脈滴注治療的36例咯血病人設(shè)為對(duì)照組,觀察和比較2組療效及不良反應(yīng)。 結(jié)果 治療5 d后,治療組顯效率為79.41%,總有效率為94.12%;對(duì)照組顯效率為55.56%,總有效率為75.00%。2組顯效率及總有效率比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。治療組出現(xiàn)胸悶、心悸、腹痛、便意、血壓升高不良反應(yīng)者較對(duì)照組少,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 結(jié)論 垂體后葉素持續(xù)微量泵靜脈輸注治療老年支氣管擴(kuò)張癥伴中等量咯血比分次靜脈滴注治療的療效明顯提高,不良反應(yīng)明顯減少。

支氣管擴(kuò)張癥; 咯血; 垂體后葉素; 注射; 靜脈輸注

支氣管擴(kuò)張是我國(guó)呼吸系統(tǒng)的常見(jiàn)疾病,但是長(zhǎng)期以來(lái)由于缺乏關(guān)注,以致于在我們國(guó)家沒(méi)有確切的發(fā)病率,也缺少相應(yīng)的診斷和治療的指南和規(guī)范。令人欣喜的是2012年國(guó)內(nèi)有關(guān)專家就此借鑒國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究進(jìn)展,制定了我國(guó)的專家共識(shí),發(fā)表在多個(gè)相關(guān)的呼吸雜志,供臨床醫(yī)務(wù)工作者學(xué)習(xí)和參考。在該共識(shí)中,對(duì)臨床關(guān)注的咯血的治療給出了詳細(xì)的指導(dǎo)意見(jiàn),尤其是關(guān)于垂體后葉素治療咯血。但在我們的臨床實(shí)踐過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，采用持續(xù)微量泵靜脈輸注常規(guī)劑量的垂體后葉素止血的效果較分次靜脈滴注治療的療效好。本研究采用隨機(jī)臨床對(duì)照研究方法，探討2種用藥方式的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2015年12月期間因咯血住院的老年支氣管擴(kuò)張癥病人70例。其中男36例,女34例,年齡60～81歲,平均(67.6±7.8)歲,所有病人的診斷均以2012年修訂的《成人支氣管擴(kuò)張癥診治專家共識(shí)》為依據(jù)[1],排除結(jié)核、腫瘤、肺膿腫所致咯血,且均經(jīng)血、尿常規(guī),肝、腎功能等檢查及出凝血機(jī)制檢查排除出血性疾病,所有病人均無(wú)高血壓、心功能不全、冠心病等垂體后葉素應(yīng)用的禁忌證。入院前咯血量均為中等量咯血[2],即24 h咯血量為100～500 ml。

1.2 治療方法 隨機(jī)分為治療組34例,對(duì)照組36例。2組均給予補(bǔ)液,抗生素抗感染,氨溴索止咳祛痰,止血敏、止血芳酸、維生素K1、安絡(luò)血止血等基礎(chǔ)治療。治療組用注射器抽吸垂體后葉素24 U加入5%葡萄糖注射液至50 ml,以2 ml/h速度24 h持續(xù)微量泵靜脈輸注;對(duì)照組將垂體后葉素12 U溶于5%葡萄糖注射液250 ml中靜脈滴注,6 h滴完,每12 h滴注1次。2組病人如出現(xiàn)咯血加重時(shí)，輸注速度臨時(shí)加倍,如出現(xiàn)面色改變、胸悶、腹痛、血壓升高等垂體后葉素不良反應(yīng)，臨時(shí)速度減半,癥狀改善后1 h調(diào)整至癥狀出現(xiàn)前使用劑量。24 h垂體后葉素累計(jì)用量為24 U。2組均連續(xù)用藥觀察5 d。

1.3 觀察指標(biāo) 治療組每日上午10∶30～11∶00,對(duì)照組當(dāng)日已靜脈滴注垂體后葉素2 h后以臺(tái)式水銀柱血壓計(jì)測(cè)臥位右臂肱動(dòng)脈血壓。用藥前、用藥5 d后所有病人抽血測(cè)血鈉濃度。2組病人自用藥后分別記錄咯血完全停止的時(shí)間,咯血加重情況及不良反應(yīng)事件。

1.4 療效判斷 治療5 d后評(píng)價(jià)療效：(1)顯效:無(wú)呼吸困難、氣促及出冷汗,四肢暖,咳嗽明顯減少,咯血停止,痰中帶血消失。 (2)有效:無(wú)呼吸困難、氣促及出冷汗,四肢暖,咳嗽減少,痰中帶血,咯血間隔時(shí)間延長(zhǎng),無(wú)中、大量咯血。(3)無(wú)效:呼吸困難明顯,氣促及出冷汗無(wú)好轉(zhuǎn),咳嗽無(wú)減少,每日咯血仍達(dá)中等量。以顯效+有效計(jì)算總有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以百分率表示,兩獨(dú)立樣本構(gòu)成比、率的比較采用卡方檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 2組病人年齡、男女比例、治療前不同咯血量分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),均具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組病人臨床資料比較

2.2 治療效果 治療5 d后,治療組共用去垂體后葉素(118.5±3.8) U,觀察組共用去垂體后葉素(120.6±1.4)U,2組給予垂體后葉素的總劑量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療組27例經(jīng)治療顯效率為79.41%,僅2例治療無(wú)效行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)。對(duì)照組20例治療顯效率為55.56%,有9例治療無(wú)效,其中1例轉(zhuǎn)院途中大咯血死亡。2組顯效率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組、對(duì)照組總有效率分別為94.12%和75.00%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 并發(fā)癥 對(duì)照組病人中胸悶、心悸、腹痛、便意、血壓升高等不良反應(yīng)發(fā)生率較治療組明顯增加(P<0.05)，而面色蒼白、出汗、低鈉血癥的不良反應(yīng)在2組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表2 2組病人臨床療效比較(n,%)

注:與對(duì)照組比較,*P<0.05

表3 2組病人不良反應(yīng)比較(n)

注:與對(duì)照組比較,*P<0.05

3 討論

3.1 支氣管擴(kuò)張癥是臨床常見(jiàn)病,研究發(fā)現(xiàn)患病率隨年齡增加而增高,美國(guó)≥70歲人群的患病率高達(dá)272/10萬(wàn)[3],病人中50%～70%的病例可發(fā)生咯血。在我國(guó)老年支氣管擴(kuò)張病人中,存在咯血現(xiàn)象的病人所占比例可高達(dá)90%[4]。支氣管擴(kuò)張癥伴咯血是呼吸內(nèi)科危重病急癥之一,大量咯血,可靜脈給予垂體后葉素以及促凝血藥物治療,經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效,可考慮介入栓塞或手術(shù)治療。老年咯血病人,呼吸功能儲(chǔ)備不足,且常合并其他慢性疾病,身體虛弱,多數(shù)不能承受外科手術(shù)治療[5];況且大咯血急性發(fā)作時(shí),外科手術(shù)中可出現(xiàn)出血、窒息、呼吸衰竭等,病死率高達(dá)30%～40%[6]。支氣管動(dòng)脈栓塞有脊髓損傷,異位栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥,最常見(jiàn)的胸痛發(fā)生率高達(dá)34.5%[7],老年病人難以忍受;一些老年病人不愿接受有創(chuàng)治療,依從性較差;另外,我國(guó)基層醫(yī)院也不具備急診支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)及外科手術(shù)的條件。所以,對(duì)于老年支氣管擴(kuò)張癥伴咯血病人,提高內(nèi)科藥物有效率尤顯重要,作為咯血止血治療首選藥物垂體后葉素研究頗多[8]。

3.2 垂體后葉素是從動(dòng)物腦腺垂體中提取的水溶性成分,包含催產(chǎn)素和加壓素,其止血作用主要依賴于血管加壓素。血管加壓素屬于全身性血管收縮藥,有研究表明[9],血管加壓素能直接興奮血管平滑肌,使肺小動(dòng)脈和毛細(xì)血管收縮,減少肺循環(huán)血量,使肺循環(huán)血壓降低,促使血小板凝聚形成血栓達(dá)到止血效果。

在我們觀察的病人中,治療組止血效果明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析認(rèn)為,垂體后葉素的半衰期很短,給藥30 min左右就被肝臟迅速滅活,常規(guī)靜脈滴注速度受輸液操作、病人體位、輸液肢體活動(dòng)等多種因素影響,給藥速度和藥物消除速度不平衡,易造成血藥濃度大幅度波動(dòng),血管張弛不定,不利于出血部位血栓形成,容易在常規(guī)分次靜脈滴注給藥間隙期出現(xiàn)收縮的血管迅速松馳，引起反跳性出血。而持續(xù)微泵輸注垂體后葉素的速度緩慢均勻,劑量準(zhǔn)確,平衡了給藥速度和藥物消除速度,利于平穩(wěn)血藥濃度,保持肺內(nèi)血管持續(xù)均勻收縮,肺循環(huán)血量減少,出血的小血管血栓容易形成,達(dá)到盡快止血的目的。對(duì)照組1例病人轉(zhuǎn)運(yùn)途中大咯血死亡,考慮與輸注垂體后葉素時(shí),受搬運(yùn)及路途顛簸的影響,血藥濃度波動(dòng)大,影響療效有一定的關(guān)系。

3.3 垂體后葉素作為大咯血的首選藥物,可以0.1 U/(kg·h)的速度靜脈滴注,但胸悶、心悸、腹痛等不良反應(yīng)明顯,部分病人出現(xiàn)嚴(yán)重低鈉血癥,甚至表現(xiàn)為不可逆的意識(shí)障礙[10]。垂體后葉素持續(xù)給藥抗利尿作用強(qiáng),稀釋性低鈉血癥發(fā)生可能性要高,而對(duì)照組輸液間隙藥物排泄,血藥濃度下降,尿量增加,對(duì)血鈉濃度影響較小,但我們采取每天較小劑量給藥,2組病人低鈉血癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,未出現(xiàn)嚴(yán)重低鈉血癥病例。老年病人器官功能逐年下降,不良反應(yīng)率高。本研究中70例病人,均采取較小劑量垂體后葉素治療,24 h垂體后葉素累計(jì)用量在20～30 U,雖然部分病人出現(xiàn)一些不良反應(yīng),但經(jīng)過(guò)隨時(shí)調(diào)整給藥速度,病人經(jīng)過(guò)一段時(shí)間適應(yīng),反應(yīng)逐漸變小或消失,無(wú)因不能耐受而終止治療的病人。對(duì)照組病人中胸悶、心悸、腹痛、便意、血壓升高等不良反應(yīng)較治療組明顯,是因?yàn)榉执戊o脈滴注給藥血藥濃度波動(dòng)對(duì)冠脈及全身血管收縮和胃腸道平滑肌興奮較大引起。持續(xù)微量泵靜脈輸注的方法可以有效減少因藥物濃度不穩(wěn)定所致的不良反應(yīng)。

本研究采取較小劑量持續(xù)微泵輸注的方法保證藥物的有效治療濃度,使其充分發(fā)揮止血作用,又最大限度地減少不良反應(yīng)發(fā)生?？傮w而言,較小劑量垂體后葉素持續(xù)微量泵靜脈輸注治療老年支氣管擴(kuò)張癥伴咯血療效確切,不良反應(yīng)小,簡(jiǎn)單易行,值得臨床推廣,特別適合中小基層醫(yī)院。

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Comparison of efficacy of pituitrin administrated by continuous micro-syringe pumping or intermittent infusion in elderly patients with bronchiectasis combined with moderate hemoptysis

MIAOMing.

DepartmentofRespiratoryMedicine,NanjingRedCrossHospital,Nanjng210001,China;MIAOLi-yun.DeparmentofRespiratoryMedicine,AffiliatedDrumTowerHospitalofNanjingUniversityMedicalSchool,Nanjing210008,China

Objective To compare the efficacy of pituitrin administrated by micro-syringe pumping or intermittent infusion in elderly patients with bronchiectasis combined with moderate hemoptysis. Methods Seventy elderly patients with bronchiectasis suffering form moderate hemoptysis were randomly divided into treatment group (34 cases, receiving pituitrin by micro-syringe pumping) and control group (36 cases, receiving pituitrin by intermittent infusion). The effect and adverse reactions in the two groups were observed and compared. Results After 5-day treatment,the obvious effective rate and total effective rate in treatment group was 79.41%, 94.12%, and 55.56%, 75.00% in control group, respectively. There was significant difference between the two groups(P<0.05). Adverse reactions in treatment group were fewer than those in the control group,including chest tightness, palpitation, abdominal pain, bowel movement, hypertension (P<0.05). Conclusions The effect of pituitrin administrated by continuous micro-syringe pumping in elderly patients with bronchiectasis suffering from moderate hemoptysis is better than that by intermittent infusion, with fewer side effects.

bronchiectasis; hemoptysis; pituitrin; intravenous infusion

210001江蘇省南京市,南京市紅十字醫(yī)院呼吸科(繆明);210008江蘇省南京市,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院呼吸科(苗立云)

R 562.22

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.04.023

2016-04-12)