王澤琴 鐘媛媛

1．湖北省武漢市第九醫(yī)院（430081）；2．湖北省武漢市婦幼保健院

子宮肌瘤多發(fā)生于卵巢功能較旺盛的育齡期女性，所以其發(fā)生與妊娠密切相關(guān)［1］。有報道證實孕激素與子宮肌瘤的發(fā)生發(fā)展具有相關(guān)性，常作為保胎藥應(yīng)用于臨床［2］。因此孕激素治療妊娠合并子宮肌瘤時，對妊娠結(jié)局和子宮肌瘤的影響研究非常必要。本文對妊娠合并子宮肌瘤患者予以孕激素保胎治療的臨床資料進行分析。

1 資料與方法

1．1 一般資料

本院2014年1月—2017年1月保胎治療的妊娠合并子宮肌瘤患者，均在孕早期發(fā)現(xiàn)單發(fā)子宮肌瘤。排除合并妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、甲狀腺功能減退等明顯影響妊娠結(jié)局疾病的患者。根據(jù)是否給予孕激素治療分為治療組和對照組，治療組為有腹痛、先兆流產(chǎn)等臨床保胎治療指征，且排除孕激素治療時間較短或同時應(yīng)用其他保胎藥物的患者。所有患者均簽署知情同意書。

1．2 治療方法

治療組予以黃體酮注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司）20mg／d肌內(nèi)注射1個月或口服地屈孕酮片（美國雅培醫(yī)藥公司）10mg／次，2次／d。對照組給予休息、產(chǎn)科飲食等一般護理治療。兩組均以剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠。

1．3 觀察指標(biāo)

孕早期子宮肌瘤最大直徑。②子宮肌瘤紅色變性率。③孕激素受體（PR）表達陽性率，應(yīng)用免疫組化方法分別檢測兩組子宮肌瘤病理切片中PR表達，染色呈棕黃色顆粒為陽性。染色強度評分：未著色0分，染色較淺1分，染色清晰2分，染色強3分；分布范圍評分：無陽性細胞0分，陽性細胞≤25%1分，25%＜陽性細胞≤50%2分，＞50%3分。上述兩種評分之和為PR表達強度。④產(chǎn)科并發(fā)癥，包括胎膜早破、胎位異常、胎兒窘迫、前置胎盤、產(chǎn)后出血、巨大兒等；⑤產(chǎn)科其他因素，包括孕酮水平的測定，剖宮產(chǎn)手術(shù)時間、術(shù)中失血量、住院時間、胎兒評分等。術(shù)中出血量的測定應(yīng)用目測估計法：即術(shù)者評估負(fù)壓瓶中的出血量，結(jié)果＊2，每塊浸濕大紗布50ml，小紗布30ml；輔料出血量按面積法估算。孕酮測定：應(yīng)用化學(xué)發(fā)光發(fā)法檢測，試劑及儀器由美國雅培公司提供，儀器型號IL2000。

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS18．0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理并分析，計量資料用珚x±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用百分率表示，應(yīng)用χ2檢驗。當(dāng)P＜0．05時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組一般資料比較

共收集資料92例，兩組患者孕齡、孕周、流產(chǎn)次數(shù)、體重指數(shù)、孕早期肌瘤大小等無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0．05），見表1。

表1 兩組一般資料比較±s）

表1 兩組一般資料比較±s）

組別 例數(shù) 孕齡（歲） 分娩孕周 流產(chǎn)數(shù)（次） 體重指數(shù)（kg／m2） 早期肌瘤大?。╟m）治 療 組 46 30．5±4．3 38．1±1．8 1．0±1．1 28．8±3．4 3．4±1．7觀 察 組 46 31．7±4．1 37．9±1．4 0．98±1．1 29．3±2．8 3．3±1．8 t 1．370 0．595 0．087 0．770 0．274 P＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05

2．2 兩組孕酮水平比較

孕早期治療組孕酮水平（22．42±6．92ng／ml）與對照組（21．60±7．60ng／ml）無差異（t ＝0．541，P＞0．05）；剖宮產(chǎn)時孕酮水平治療組（31．15±9．44 ng／ml）高于對照組（22．52±10．53ng／ml）（t ＝4．139，P＜0．05）。

2．3 兩組子宮肌瘤變化比較

剖宮產(chǎn)時兩組子宮肌瘤均較孕早期增大（P＜0．05），但剖宮產(chǎn)與孕早期肌瘤大小的變化差值兩組比較無差異（P＞0．05）。見表2。子宮肌瘤發(fā)生紅色變性者治療組（28例，60．9%）與對照組（26例，56．5%）比較無差異（χ2＝0．179，P＞0．05）。

表2 兩組不同時期子宮肌瘤大小比較（cm±s）

表2 兩組不同時期子宮肌瘤大小比較（cm±s）

a與孕早期比較P＜0．05

組別 例數(shù) 孕早期 剖宮產(chǎn)時 直徑變化差值治療組 46 3．4±1．7 7．4±1．4a 4．0±1．3對照組 46 3．3±1．8 7．3±1．1a 3．8±1．2 t 0．274 0．381 0．767 P＞0．05 ＞0．05 ＞0．05

2．4 兩組產(chǎn)科并發(fā)癥情況比較

兩組患者均未發(fā)生流產(chǎn)、死胎等不良妊娠結(jié)局；胎膜早破、胎位異常、胎兒窘迫、產(chǎn)后出血、前置胎盤、巨大兒及產(chǎn)科并發(fā)癥總發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。見表3。

2．5 兩組產(chǎn)科其他因素比較

治療組術(shù)中失血量、手術(shù)時間、新生兒Apgar評分、住院時間與對照組均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0．05），見表4。

2．6 兩組子宮肌瘤孕激素受體表達比較

子宮肌瘤PR陽性率治療組與對照組無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0．05），見表5。

表3 兩組產(chǎn)科并發(fā)癥比較［例（%）］

表4 兩組產(chǎn)科其他因素比較±s）

表4 兩組產(chǎn)科其他因素比較±s）

組別 例數(shù) 術(shù)中失血量（ml） 手術(shù)時間（min） 住院時間（d） 新生兒Apgar評分治 療 組 46 271．5±93．8 121．7±30．6 6．5±3．3 10．0±0．0對 照 組 46 304．7±100．9 125．6±31．7 5．4±1．1 10．0±0．0 χ2 1．634 0．600 2．145 0．000 P＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05

表5 兩組子宮肌瘤組織中PR陽性情況比較（例）

3 討論

子宮肌瘤是育齡期婦女常見的良性腫瘤，流行病學(xué)調(diào)查證實與多種因素相關(guān)［3］，以往認(rèn)為子宮肌瘤的發(fā)生發(fā)展與雌激素密切相關(guān)，但是越來越多的研究認(rèn)為孕激素起著更為重要的作用［4］?，F(xiàn)已被認(rèn)可的理論是孕激素可通過與細胞核內(nèi)孕激素受體PRA和PRB結(jié)合，從基因?qū)用嬲{(diào)節(jié)蛋白質(zhì)的表達，從而促進子宮肌瘤的生長［5］。Ishikawa等［6］研究發(fā)現(xiàn)，雌激素和孕激素同時作用于肌瘤組織，則瘤體體積迅速增長，若加入孕激素拮抗劑則可抑制這種作用，而單獨使用雌激素則不能維持肌瘤的體積。多數(shù)文獻證實帶瘤妊娠可提高妊娠風(fēng)險，可明顯增加胎膜早破、早產(chǎn)、顯露異常及流產(chǎn)率，且這種風(fēng)險可隨瘤體的增大而進一步提高［7］。武玉蕊［8］指出，多數(shù)妊娠合并子宮肌瘤者可順利分娩，但當(dāng)妊娠合并子宮肌瘤患者出現(xiàn)先兆流產(chǎn)或其他原因需要保胎治療時，用經(jīng)典的孕激素保胎治療法是否會促進瘤體增大而增加妊娠風(fēng)險應(yīng)引起關(guān)注。

本研究資料發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用孕激素的治療組與未接受孕激素治療的對照組剖宮產(chǎn)時子宮肌瘤均較孕早期增大，但兩個時期肌瘤大小的變化差值兩組未見差異。說明用于保胎治療的孕激素劑量未明顯促進子宮肌瘤的迅速增長。但治療組在剖宮產(chǎn)術(shù)中的失血量、手術(shù)時間均少于對照組。兩組均未發(fā)生流產(chǎn)、死胎等不良妊娠結(jié)局，產(chǎn)科并發(fā)癥總發(fā)生率、胎兒評分、住院時間等也無差異。由于本研究觀察組是子宮肌瘤原因需要保胎治療，而對照組則不需要保胎治療，所以上述結(jié)果僅說明孕激素在保胎治療有效的前提下并未增加產(chǎn)科不良反應(yīng)發(fā)生率，也未影響剖宮產(chǎn)術(shù)不良因素，與武玉蕊研究結(jié)果相符［8］。治療組子宮肌瘤紅色變性發(fā)生率較對照組無顯著升高，通過免疫組化分析發(fā)現(xiàn)治療組子宮肌瘤孕激素受體（PR）陽性率與對照組相比無顯著差異。子宮肌瘤紅色變性可能是由于肌瘤組織內(nèi)血管梗死，靜脈淤血，血紅蛋白滲透到肌瘤組織所致［9］。有研究表示認(rèn)為大劑量孕酮可增加瘤體內(nèi)血流，阻止紅色變性發(fā)生，緩解因變性引起的急腹癥［10］。而本資料中紅色變性發(fā)生率兩組未見差異，分析可能與孕激素受體陽性率、孕激素劑量較小有關(guān)。

本研究存在以下不足：①對于妊娠合并子宮肌瘤患者是否進行保胎治療只是憑經(jīng)驗主觀判斷，沒有客觀評價標(biāo)準(zhǔn)；②孕激素治療劑量無個體化，需探究瘤體部位、瘤體大小等因素對孕激素有效治療劑量的影響；③孕激素在保胎治療時對子宮肌瘤影響較小的機制，本文只推測了可能與孕激素受體陽性率有關(guān)，但具體機制還需進一步探究。綜上所述，妊娠合并子宮肌瘤者若需要保胎治療時，應(yīng)用孕激素對其子宮肌瘤、胎兒及產(chǎn)科并發(fā)癥未見明顯影響，紅色變性發(fā)生率未增高，臨床可酌情參考使用。

［1］ 劉新華，董子啟．子宮肌瘤發(fā)病機制的研究進展［J］．中國醫(yī)療前沿，2008，3（6）：20－21．

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［10］ 侯磊，王琪．妊娠合并子宮肌瘤的孕期管理［J］．中華臨床醫(yī)師雜志，2008，2（1）：47－50．