張茜，王志學(xué)，閆欣欣，曹成

(蘇州市立醫(yī)院，江蘇蘇州215008)

CD64指數(shù)在特重度燒傷膿毒癥患者預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值

張茜，王志學(xué)，閆欣欣，曹成

(蘇州市立醫(yī)院，江蘇蘇州215008)

目的 探討CD64指數(shù)在特重度燒傷膿毒癥患者預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值。方法 選取燒傷膿毒癥住院患者32例，按結(jié)局分為死亡組(18例)和生存組(14例)。患者入院后采用直接免疫熒光法測(cè)定CD64指數(shù)；采用比濁儀測(cè)定CRP；血液分析儀檢測(cè)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)和中性粒細(xì)胞比率(N)。在抗感染治療過程中持續(xù)檢測(cè)上述各指標(biāo)。用ROC曲線分析患者年齡和入院第28天CD64指數(shù)對(duì)燒傷膿毒癥患者預(yù)后的判斷效果及其靈敏度和特異度。結(jié)果 兩組患者確診膿毒癥時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。生存組患者入院后第1、7、14天CD64指數(shù)上升，在第14天達(dá)到最高水平，然后逐漸下降；而死亡組患者CD64指數(shù)從第1天～第35天逐漸上升。在第28天和第35天兩組CD64指數(shù)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。年齡對(duì)燒傷膿毒癥預(yù)后判斷的最佳界值為33.5歲，靈敏度和特異度分別為0.933和0.778。入院第28天CD64指數(shù)對(duì)燒傷膿毒癥患者預(yù)后判斷的最佳界值為0.385，靈敏度和特異度分別為0.933和0.889。 結(jié)論 CD64指數(shù)能及時(shí)評(píng)估特重度燒傷膿毒癥患者病情與預(yù)后情況，對(duì)盡早實(shí)施臨床干預(yù)和治療有重要指導(dǎo)意義。

膿毒癥；特重度燒傷；CD64指數(shù)

燒傷患者皮膚屏障功能喪失，創(chuàng)面組織壞死，全身免疫功能嚴(yán)重?fù)p傷，重度燒傷可致更持久的全身炎癥反應(yīng)綜合征，且更易發(fā)生全身感染，進(jìn)一步發(fā)展可致膿毒性休克等，因此燒傷膿毒癥的發(fā)病率和病死率較高[1]。目前診斷燒傷感染的主要依據(jù)是燒傷患者的臨床表現(xiàn)及有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，臨床表現(xiàn)無特異性。燒傷患者燒傷膿毒癥診斷血培養(yǎng)是金標(biāo)準(zhǔn)，但血培養(yǎng)陽性率低，時(shí)間較長(zhǎng)，不能及時(shí)為臨床提供早期診斷依據(jù)。而目前臨床診斷燒傷膿毒癥的指標(biāo)，如發(fā)熱、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比率增多及常用感染指標(biāo)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血沉、C反應(yīng)蛋白對(duì)患者病情判斷有一定作用，但并不敏感。嚴(yán)重?zé)齻颊叨喈a(chǎn)生全身炎癥反應(yīng)，需能快速檢測(cè)且特異性、敏感性較高的指標(biāo)來早期診斷及判斷預(yù)后[2]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，中性粒細(xì)胞CD64表達(dá)與感染存在高度相關(guān)，其可作為診斷感染性膿毒癥的指標(biāo)[3]。目前，關(guān)于預(yù)測(cè)特重度燒傷膿毒癥患者預(yù)后相關(guān)因素的報(bào)道較少，本研究旨在通過測(cè)定燒傷膿毒癥患者CD64指數(shù)，并與其他不同指標(biāo)變化進(jìn)行比較，分析其對(duì)該類患者預(yù)后判斷的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年6～10月我院燒傷科收治的特重度燒傷患者32例，男27例、女5例，年齡20～55歲，傷后12 h內(nèi)入院。入選標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[5]：血培養(yǎng)為陽性；燒傷總面積大于50%TBSA，深度為深Ⅱ～Ⅲ度，且合并重度吸入性損傷；符合燒傷膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；死亡原因?yàn)槟摱景Y所致休克或MODS。排除標(biāo)準(zhǔn)：血培養(yǎng)為陰性；死亡原因?yàn)榉悄摱景Y休克或急性肺水腫?；颊呷嗽汉蠼o予抗休克、抗感染、保護(hù)內(nèi)臟器官功能、呼吸道燒傷者氣管切開、清創(chuàng)、深度創(chuàng)面早期手術(shù)等綜合治療。診斷為燒傷膿毒癥時(shí)間在傷后5～28(13±5)d。根據(jù)預(yù)后情況將32例患者分為死亡組18例(病死率56.3%)，男15例、女3例，年齡(42±8)歲；燒傷面積為(93±5)cm2，診斷膿毒癥時(shí)間(13±7)d。生存組14例，男11例、女3例，年齡(29±9)歲；燒傷面積為(92±3)cm2，診斷膿毒癥時(shí)間(16±3)d。兩組年齡比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其他指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 CD64指數(shù)及相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)方法 患者入院后無菌條件下采集上肢靜脈血，分別采用比濁儀檢測(cè)C反應(yīng)蛋白(CRP)，全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀測(cè)定外周血白細(xì)胞(WBC)和中性粒細(xì)胞比率(N)。入院后第1、7、14、21、28、35天采用流式細(xì)胞計(jì)數(shù)儀檢測(cè)CD64，直接免疫熒光法測(cè)定CD64指數(shù)；試劑和質(zhì)控品均為儀器配套產(chǎn)品。

2 結(jié)果

2.1 兩組入院時(shí)外周血CRP、WBC和N水平比較 見表1。

表1 兩組外周血CRP、WBC和N水平比較(±s)

2.2 兩組不同時(shí)點(diǎn)CD64指數(shù)比較 生存組CD64指數(shù)先上升，在第14天達(dá)到最高水平，然后逐漸下降；而死亡組CD64指數(shù)從第1～35天一直逐漸上升。在第21天，兩組患者CD64指數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；在第28天和第35天兩組患者CD64指數(shù)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)，見圖1。

圖1 兩組不同時(shí)點(diǎn)CD64指數(shù)比較

2.3 入院第28天CD64指數(shù)對(duì)燒傷膿毒癥預(yù)后的判斷效果 年齡用于燒傷膿毒癥患者生存率預(yù)測(cè)的ROC曲線下面積為0.830(P<0.05,95%可信區(qū)間為0.668～0.992)。年齡最佳界值為33.5歲，靈敏度和特異度分別為0.933和0.778，均較高。CD64指數(shù)用于燒傷膿毒癥患者生存率預(yù)測(cè)的ROC曲線下面積為0.848(P<0.05,95%可信區(qū)間為0.683～0.996)。CD64指數(shù)最佳界值為0.385，靈敏度和特異度分別為0.933和0.889，均較高。

3 討論

嚴(yán)重?zé)齻麜r(shí)，大面積皮膚的完整性受到破壞，其功能如天然屏障、體溫調(diào)節(jié)及免疫等均受到損害，使燒傷患者感染的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，若感染嚴(yán)重發(fā)生膿毒癥，燒傷患者的病死率將顯著提高。有研究指出，國(guó)內(nèi)特重度燒傷膿毒癥病死率可高達(dá)58.9%[6]，而本研究顯示膿毒癥病死率為56.3%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近。燒傷患者的臨床癥狀和常用指標(biāo)(如體溫、心率、等)測(cè)定較易，與感染有一定關(guān)聯(lián)，但不能作為感染的敏感指標(biāo)?？焖僭\斷細(xì)胞感染目前需依賴臨床評(píng)估，血培養(yǎng)至少2 d才能出結(jié)果，且不能定論。近年來研究表明中性粒細(xì)胞表面CD64表達(dá)可在細(xì)胞感染后上升。CD64分布于白細(xì)胞表面，是FC受體之一，即FcyRI，屬免疫球蛋白超家族成員，是IgG高親和力受體，其表達(dá)受細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)，起到連接體液免疫和細(xì)胞免疫的橋梁作用[7]。正常生理情況下，CD64主要分布于單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及樹突狀細(xì)胞表面，而在中性粒細(xì)胞表面低水平表達(dá)，當(dāng)受到細(xì)菌細(xì)胞壁的脂多糖和粒細(xì)胞集落刺激因子、γ-干擾素等因子刺激時(shí)，可使CD64在中性粒細(xì)胞表面大量表達(dá)，4～6 h內(nèi)顯著增加，從而激活中性粒細(xì)胞的功能。研究表明，存在感染或膿毒癥時(shí)，中性粒細(xì)胞由于受到炎性細(xì)胞因子的刺激，其表面CD64數(shù)量上調(diào)，上調(diào)的程度與細(xì)胞因子刺激強(qiáng)度有關(guān)[8]。目前CD64指數(shù)是細(xì)胞感染最具特異性和靈敏度的指標(biāo)。CD64指數(shù)在流式細(xì)胞儀上可輕易檢測(cè)，所需流程少。本研究發(fā)現(xiàn)，CD64指數(shù)與感染嚴(yán)重程度關(guān)系密切，即患者血清CD64指數(shù)越高提示病情越嚴(yán)重，而CD64指數(shù)的持續(xù)升高提示患者病死率高；治療后患者CD64指數(shù)下降提示抗感染治療有效。這可能是由于膿毒癥的嚴(yán)重程度取決嚴(yán)重細(xì)菌感染所引起的全身炎性反應(yīng)，炎性反應(yīng)越大，患者病死率越高[9]。而當(dāng)治療有效時(shí)，CD64指數(shù)可迅速恢復(fù)[10]。故CD64指數(shù)不僅對(duì)燒傷膿毒癥的診斷具有作用，而且還可判斷燒傷膿毒癥的預(yù)后情況，對(duì)盡早實(shí)施臨床干預(yù)有重要指導(dǎo)意義。在膿毒癥休克峰值期或恢復(fù)期的CD64指數(shù)不同。跟蹤C(jī)D64指數(shù)的變化趨勢(shì)，能了解燒傷膿毒癥預(yù)后情況。本研究結(jié)果顯示，入院第21天時(shí)，兩組的CD64指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；隨著入院時(shí)間的延長(zhǎng)，第28天、第35天時(shí)兩組的CD64指數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

CRP是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，急性炎癥時(shí)，CRP值明顯升高[11]，且持續(xù)20～72 h升高，3～7 d回到基線。但除感染外，其他原因通常亦會(huì)導(dǎo)致CRP濃度發(fā)生較大變化，如外傷、手術(shù)、燒傷、免疫介導(dǎo)的炎癥性疾病等。有證據(jù)表明CRP不僅是炎癥標(biāo)志物，本身直接參與炎癥過程[12]，因此其對(duì)燒傷膿毒癥患者預(yù)后判斷的價(jià)值有限。WBC或N升高是燒傷膿毒癥的診斷指標(biāo)之一[13]，但WBC計(jì)數(shù)受許多其他因素，如兒茶酚胺、皮質(zhì)激素水平和急性出血、心肌梗死等的影響。ROC曲線是用于評(píng)價(jià)診斷正確性及疾病篩查的統(tǒng)計(jì)方法。ROC曲線下面積越接近于1，說明診斷效果越好。由于兩組患者入院第28天的CD64指數(shù)開始有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此用ROC曲線分析年齡及患者入院第28天的CD64指數(shù)對(duì)燒傷膿毒癥病死率的預(yù)測(cè)效果，年齡最佳界值為33.5歲，患者入院第28天的CD64指數(shù)最佳界值為0.385，且靈敏度和特異度均較高，提示年齡及患者入院第28天的CD64指數(shù)可作為特重度燒傷膿毒癥患者死亡的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

綜上所述，CD64指數(shù)能及時(shí)評(píng)估特重度燒傷膿毒癥患者病情與預(yù)后情況，對(duì)盡早實(shí)施臨床干預(yù)和治療有重要指導(dǎo)意義。

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