丁平，陳紅，張海燕

(中國(guó)人民解放軍第153中心醫(yī)院，鄭州 450000)

尼可地爾對(duì)高齡NSTEMI患者心功能和左室重構(gòu)的影響

丁平，陳紅，張海燕

(中國(guó)人民解放軍第153中心醫(yī)院，鄭州 450000)

目的 探討尼可地爾對(duì)高齡非ST段抬高型急性心肌梗死患者心功能和左室重構(gòu)的影響。方法 選取高齡非ST段抬高型急性心肌梗死患者96例，隨機(jī)分為觀察組(48例)和對(duì)照組(48例)，均行心肌梗死綜合治療。在綜合治療基礎(chǔ)上，觀察組口服尼可地爾5 mg/次，3次/d。兩組均治療3個(gè)月。觀察兩組治療前后血清腦鈉肽(BNP)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、舒張?jiān)缙诙獍昵叭~峰流速(E峰)、舒張晚期二尖瓣前葉峰流速(A峰)以及E/A值。結(jié)果 治療3個(gè)月，觀察組LVEF、E峰、E/A較對(duì)照組升高，LVEDD、A峰、BNP 、AngⅡ較對(duì)照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。結(jié)論 尼可地爾能有效保護(hù)高齡非ST段抬高型急性心肌梗死患者的心功能，預(yù)防左室重構(gòu)。

急性心肌梗死，非ST段抬高型；高齡；尼可地爾；左室重構(gòu)；心臟功能

急性心肌梗死后心肌細(xì)胞出現(xiàn)缺血損傷、壞死，心室重構(gòu)，心肌收縮力下降，進(jìn)而引起心功能不全或心血管不良事件發(fā)生[1]。尼可地爾作為一種新型的抗心絞痛藥物，除擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、增加冠狀動(dòng)脈血流外，還可通過減少心肌壞死和改善冠狀動(dòng)脈再灌注后心肌頓抑而產(chǎn)生心臟保護(hù)效應(yīng)[2，3]，臨床上多用于心絞痛的防治，且效果良好。但尼可地爾對(duì)高齡非ST段抬高型急性心肌梗死(NSTEMI)患者左室重構(gòu)方面的作用報(bào)道較少。近期，我們就尼可地爾對(duì)高齡NSTEMI患者心功能和左室重構(gòu)的影響進(jìn)行了探討?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇本院2012年3月～2016年7月收治的高齡NSTEMI患者96例，男42例、女54例，年齡80～97(84.5±3.8)歲；有吸煙史22例，高血壓史40例，糖尿病史41例；單純藥物治療73例，急診PCI術(shù)4例，擇期PCI術(shù)19例；心功能美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)Ⅱ級(jí)41例，心功能NYHAⅢ級(jí)55例?；颊呔现腥A醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)最新制定的關(guān)于NSTEMT的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①胸痛持續(xù)時(shí)間超過30 min；②心電圖無(wú)ST段抬高，表現(xiàn)為ST段壓低、T波倒置或心電圖無(wú)異常表現(xiàn)；③心肌酶升高超過正常值2倍，肌鈣蛋白I(cTcI)陽(yáng)性。同時(shí)排除以下患者：①心功能NYHA Ⅳ級(jí)；②合并其他類型心臟病如風(fēng)濕性心臟病、心肌病、先天性心臟?。虎酃跔顒?dòng)脈搭橋術(shù)后有腦血管病及其并發(fā)癥；④低血壓、休克、嚴(yán)重肺功能不全及肝腎功能不全；⑤對(duì)尼可地爾過敏者，或依從性差及無(wú)法定期隨訪者。采用隨機(jī)數(shù)字表將上述96例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各48例，兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 治療方法 參照相關(guān)指南的建議和要求，兩組患者入院明確診斷后立即給予拜阿司匹林和氯吡格雷各300 mg、瑞舒伐他汀10 mg口服，之后每日給予拜阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類、β受體阻滯劑及硝酸酯類等口服，低分子肝素皮下注射和替羅非班靜脈泵入。根據(jù)患者心功能分級(jí)，酌情使用利尿劑等糾正心功能治療。所有患者根據(jù)全球急性冠脈事件注冊(cè)危險(xiǎn)評(píng)分和家屬意見決定是否急診或擇期行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)介入治療。在上述治療基礎(chǔ)上，觀察組入院即開始口服尼可地爾(日本中外制藥株式會(huì)社制藥)5 mg/次，3次/d，兩組均治療3個(gè)月。

1.3 相關(guān)指標(biāo)檢測(cè) 治療前、治療3個(gè)月采用血液生化檢測(cè)儀檢測(cè)兩組血清腦鈉肽(BNP)、血管緊張素Ⅱ (AngⅡ)水平及肝腎功能；超聲心動(dòng)圖測(cè)定左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF )、舒張?jiān)缙诙獍昵叭~峰流速(E峰)、舒張晚期二尖瓣前葉峰流速(A峰)及E/A值。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血清BNP、AngⅡ水平比較 兩組治療前血清BNP、 AngⅡ比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；觀察組治療3個(gè)月后血清BNP、AngⅡ水平均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后血清BNP、AngⅡ水平比較(±s)

注：與對(duì)照組治療3個(gè)月比較，*P<0.05。

2.2 兩組治療前后超聲檢查指標(biāo)比較 治療3個(gè)月，觀察組LVEF、E峰、E/A較對(duì)照組明顯升高，LVEDD、A峰較對(duì)照組明顯降低(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后超聲檢查指標(biāo)比較(±s)

注：與對(duì)照組治療3個(gè)月比較，*P<0.05。

2.3 再次住院率及不良反應(yīng)發(fā)生情況 治療3個(gè)月期間，兩組均無(wú)死亡患者。對(duì)照組3例再次住院，2例為再發(fā)心絞痛、1例為心力衰竭加重，再次住院率為6.25%。觀察組1例因快速房顫再次住院，再次住院率為2.08%。兩組再次住院率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療過程中兩組均發(fā)生不同程度的不良反應(yīng)。對(duì)照組發(fā)生頭痛3例、惡心1例、面目潮紅1例，觀察組發(fā)生頭痛2例、惡心1例、面目潮紅2例、輕度竇性心動(dòng)過緩2例，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者對(duì)不良反應(yīng)均可耐受，經(jīng)對(duì)癥治療后緩解。兩組均未出現(xiàn)低血壓及明顯肝、腎功能損害。

3 討論

據(jù)報(bào)道，年齡>85歲的老年人50%死于冠心病[5]，其中NSTEMI在冠心病中占有較高比例[6]。與ST段抬高型心肌梗死不同，NSTEMI患者普遍發(fā)病年齡偏大、多伴有糖尿病和陳舊性心梗病史，合并危險(xiǎn)因素較多，冠脈血運(yùn)重建往往不充分[7]，心臟的收縮和舒張功能均會(huì)不同程度降低。因此，如何保護(hù)高齡NSTEMI患者心臟功能、延緩心力衰竭的發(fā)生顯得尤為重要。

急性心肌梗死發(fā)生后，心肌細(xì)胞嚴(yán)重缺血缺氧，心肌能量供應(yīng)障礙，使得心臟收縮和舒緩功能下降，造成局部室壁運(yùn)動(dòng)和充盈不同步，進(jìn)而發(fā)生心室結(jié)構(gòu)改變，心功能進(jìn)一步惡化。研究[8，9]表明，腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS)在左室重構(gòu)進(jìn)程中有重要作用，AngⅡ代謝異常促進(jìn)了梗死區(qū)的心肌重構(gòu)。血清BNP水平不但能靈敏反映心力衰竭受損程度，還能刺激心肌發(fā)生炎癥反應(yīng)，加速心室重構(gòu)進(jìn)程，血清BNP水平與LVEF呈負(fù)相關(guān)[10，11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療3個(gè)月后LVEF較對(duì)照組明顯升高，血清AngⅡ、BNP水平降低的程度明顯高于對(duì)照組。這與Kasama等[12，13]臨床研究結(jié)果一致。說明在傳統(tǒng)治療方案基礎(chǔ)上口服尼可地爾可進(jìn)一步改善高齡NSTEMI患者的心臟功能，抑制左室重構(gòu)。同時(shí)本研究還顯示，舒張功能的指標(biāo)E和E/A值觀察組高于對(duì)照組，LVEDD和A值低于對(duì)照組，說明尼可地爾能在一定程度上逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu),可能與其雙重藥理作用有關(guān)。一方面，尼可地爾能開放鉀離子通道，減少鈣離子內(nèi)流，擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，尤其是微小冠脈，降低微循環(huán)的阻力，減輕心臟的前后負(fù)荷，恢復(fù)心肌細(xì)胞能量代謝，從而增加心肌收縮力、降低血清BNP水平，縮小LVEDD，改善心功能;另一方面，尼可地爾具有類硝酸酯作用，直接作用于冠脈，增加心肌供氧，改善缺血區(qū)微循環(huán)和頓抑心肌的供血，減少心肌細(xì)胞凋亡壞死，糾正室壁運(yùn)動(dòng)異常，抑制心肌肥厚和改善心室舒張功能，在一定程度上逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)[14]。由于尼可地爾主要擴(kuò)張直徑小于100 pm的冠狀動(dòng)脈微血管[15]，對(duì)心臟血壓、心率等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)影響較小，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，患者依從性好，這與我們的隨訪結(jié)果一致。

本研究顯示，尼可地爾能有效改善高齡NSTEMI患者的心功能，抑制心室重構(gòu)。但本研究樣本少、隨訪時(shí)間較短，其減少心血管事件和猝死發(fā)生的遠(yuǎn)期效果尚不清楚；且本研究尼可地爾為常規(guī)劑量，加大劑量或使用緩釋劑型是否能產(chǎn)生更佳療效均需進(jìn)一步研究。

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丁平(E-mail:dingping153@163.com)

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R542.22

B

1002-266X(2017)09-0069-03

2016-11-14)