謝宇鋒,陳 赟,吳云天,馮 軍,劉牧軍,王曙輝

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院,廣東 深圳 518034)

壓敏點(diǎn)恢刺法治療頸源性頭痛的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)*

謝宇鋒,陳 赟,吳云天,馮 軍△,劉牧軍,王曙輝

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院,廣東 深圳 518034)

目的：觀察壓敏點(diǎn)恢刺法對(duì)頸源性頭痛的臨床療效以及對(duì)頸椎活動(dòng)度的影響。方法：觀察頸源性頭痛患者72例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,各36例。兩組的針刺取穴均為頸枕部的壓敏點(diǎn)，治療組在壓敏點(diǎn)施以恢刺法針刺治療，而對(duì)照組則在壓敏點(diǎn)施以單純的提插、捻轉(zhuǎn)，隔日1次，3次為1個(gè)療程，共治療兩個(gè)療程。治療前后對(duì)患者的頭痛視覺(jué)模擬評(píng)分、頸椎活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分的改善率構(gòu)成比分析其臨床療效。結(jié)果：兩種針刺手法在壓敏點(diǎn)進(jìn)行針刺治療頸源性頭痛，均能有效降低患者頭痛的視覺(jué)模擬評(píng)分和改善患者的頸椎活動(dòng)度(P<0.05)，但治療組明顯優(yōu)于單純提插、捻轉(zhuǎn)對(duì)照組；兩組在頭痛改善率方面總有效率均為100%，但治療組的顯效率高達(dá)100%，而單純提插、捻轉(zhuǎn)組的顯效率僅為61.11%，兩組差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：壓敏點(diǎn)恢刺法治療本病，不僅可以改善患者疼痛的癥狀，而且可以改善其頸椎的活動(dòng)度，臨床療效明顯優(yōu)于單純提插、捻轉(zhuǎn)對(duì)照組，值得臨床推廣應(yīng)用。

壓敏點(diǎn);恢刺法;頸源性頭痛;隨機(jī)對(duì)照

頸源性頭痛(Cervicogenic headache,CEH)，是1983年由Sjaastad首次提出，伴隨著人類(lèi)生活伏案工作時(shí)間的延長(zhǎng)，發(fā)病率不斷升高，嚴(yán)重困擾著人們的生活、工作。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在口服藥物方面，以解熱鎮(zhèn)痛藥、非甾體類(lèi)藥物為主，但因作用時(shí)間短、不能從病因上解決問(wèn)題，而影響臨床療效；在微創(chuàng)治療方面，以神經(jīng)阻滯、射頻消融等為主，但因?yàn)榇嬖谝欢ǖ娘L(fēng)險(xiǎn)和價(jià)格昂貴，而未能廣泛開(kāi)展。以針灸為代表的中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法在治療CEH方面具有較好的臨床療效，但是在針刺部位、針刺操作方法等方面存在一定的爭(zhēng)議。本課題組觀察了在壓敏化腧穴部位施以傳統(tǒng)針刺手法恢刺法治療CEH的臨床療效，取得較為理想的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究共收集臨床病案72例(2015年7月至2015年11月深圳市福田區(qū)中醫(yī)院針灸科、康復(fù)科、推拿科、骨科、眼科門(mén)診患者)，按簡(jiǎn)單隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組、對(duì)照組兩組，各36例，兩組患者的一般情況比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。具體見(jiàn)表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

本研究參照頸源性頭痛國(guó)際研究組(CHISG)[1]的CEH診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要包括:①頸部癥狀和體征；②診斷性麻醉阻滯可明確診斷;③單側(cè)頭痛，不向?qū)?cè)轉(zhuǎn)移；頸椎椎體棘突偏歪，壓痛陽(yáng)性。臨床上符合上述兩項(xiàng)即可確診。

本研究頭痛的分級(jí)則根據(jù)國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)(IHS)2004年發(fā)布的疼痛程度分級(jí)法進(jìn)行評(píng)定[2]。

表1 兩組患者一般情況比較

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②處于Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)頭痛的患者；③年齡處于18歲和60歲之間；④自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

因?yàn)轭i椎骨折、腫瘤、嚴(yán)重外傷等繼發(fā)頭痛者，患者有嚴(yán)重的內(nèi)外婦科疾病或者凝血功能異常、暈針等不適合針灸的疾病，不配合針灸治療者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

患者因不能堅(jiān)持本項(xiàng)研究而自動(dòng)要求退出的;在本研究期間，患者發(fā)生其它急、危、重癥等病情變化，不能繼續(xù)治療者。

2 治療方法

2.1 針刺取穴

患者呈俯臥位或者俯坐位，操作者在C1～3橫突處、夾脊穴及頸枕結(jié)合部由下往上按壓尋找以確定壓敏區(qū)域，主要表現(xiàn)為按壓部位的疼痛酸脹或按壓以后感覺(jué)疼痛減輕或痛性條索性結(jié)節(jié)等的腧穴，并應(yīng)用油性筆進(jìn)行定位標(biāo)識(shí)，進(jìn)行皮膚消毒。

2.2 毫針選擇

本研究所用針具均選取環(huán)球牌毫針進(jìn)行操作，直徑為0.45 mm×25 mm，批號(hào)：160701。

2.3 針刺手法

2.3.1 治療組 對(duì)準(zhǔn)定位標(biāo)識(shí)垂直刺入毫針，進(jìn)針至針尖觸及骨面時(shí)，將針尖退到經(jīng)筋層，并進(jìn)行小幅度的提插、捻轉(zhuǎn)至針下沉緊感后行恢刺法手法操作，即以壓敏點(diǎn)為中心向前、后、左、右四個(gè)方向搖擺、撬拔，以激發(fā)經(jīng)氣傳向頭痛相應(yīng)部位，在運(yùn)針時(shí)要注意把握適當(dāng)?shù)牧Χ龋碳ち恳运苣褪芑蛘咛弁礈p輕為度，操作完畢后行紅外線照射，留針30 min。

2.3.2 對(duì)照組 對(duì)準(zhǔn)定位標(biāo)識(shí)垂直刺入毫針，進(jìn)針至針尖觸及骨面時(shí)，將針尖退到經(jīng)筋層，并進(jìn)行小幅度的提插、捻轉(zhuǎn)至針下沉緊感，予常規(guī)紅外線燈照射，留針30 min。

2.3 療程及注意事項(xiàng)

患者隔天針刺治療1次，每周治療3次，治療2周，共6次。患者在研究期間，應(yīng)注意頸部保暖，避免久坐伏案工作等，同時(shí)加強(qiáng)頸部肌肉的功能，使用頸椎保健枕頭等。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS) 采用一條長(zhǎng)度為10 cm的直線標(biāo)尺為標(biāo)準(zhǔn)，分別在標(biāo)尺的左側(cè)端標(biāo)上“0”，在右側(cè)端標(biāo)上“10”，“0”表示“不痛”，“10”表示“最痛”。向患者說(shuō)明情況后，囑患者根據(jù)自己的疼痛感受在標(biāo)尺上標(biāo)識(shí)1個(gè)點(diǎn)以表示其疼痛的強(qiáng)度，從“0”到標(biāo)識(shí)的位置的長(zhǎng)度就是疼痛的量，即為VAS值。

3.1.2 頸椎活動(dòng)度評(píng)分(ROM) 根據(jù)日常生活受影響程度及頸椎活動(dòng)情況的不同，分為1～4分4個(gè)等級(jí)，分?jǐn)?shù)越高表示頸椎活動(dòng)度評(píng)分越差。日常生活不受影響，頸椎活動(dòng)自如者為 1分；頸椎基本不能活動(dòng)者為4分。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分改善率：(治療前-治療后)/治療前×100%。改善率大于80%者為顯效，改善率小于50%者為無(wú)效，80%>改善率>50%為有效[3]。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 VAS改善情況 治療前組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組治療前后VAS的差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明兩種干預(yù)方法均能明顯改善患者的VAS；但治療后VAS組間比較有顯著性差異(P<0.05)，說(shuō)明壓敏點(diǎn)恢刺法在改善患者VAS方面優(yōu)于單純的提插、捻轉(zhuǎn)對(duì)照組。具體見(jiàn)表2。

表2 兩組VAS改善情況比較

3.4.2 ROM改善情況 治療前組間比較ROM差別沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組治療前后ROM的差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明兩種干預(yù)方法均能明顯降低患者ROM；但治療后ROM組間存在顯著性差異(P<0.05)，說(shuō)明壓敏點(diǎn)恢刺法在改善患者ROM方面優(yōu)于單純的提插、捻轉(zhuǎn)治療。具體見(jiàn)表3。

表3 兩組ROM改善情況比較

表4 兩組患者治療頭痛改善率構(gòu)成比情況 (例)

3.4.3 頭痛改善率的比較 兩組患者頭痛的VAS改善率的構(gòu)成比中總有效率均為100%，差別沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但治療組36例患者的頭痛視覺(jué)模擬評(píng)分改善率均為顯效，顯效率為100%，明顯高于對(duì)照組的61.11%，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明壓敏點(diǎn)恢刺法在改善患者頭痛方面優(yōu)于單純的提插、捻轉(zhuǎn)治療。具體見(jiàn)表4。

4 討論

CEH在人群中的發(fā)病率約為0.4%～2.5%，占頭痛患者的20%，其以20～60歲為高發(fā)年齡[4]。除了頭痛之外，還可以表現(xiàn)為頸椎僵硬、活動(dòng)不利以及惡心、嘔吐、頭昏、眩暈、視物模糊、耳鳴等伴隨癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為CEH主要是因?yàn)轭i椎小關(guān)節(jié)紊亂、頸椎生理曲度變直或反弓，或長(zhǎng)期伏案勞累導(dǎo)致頸部尤其是上頸段頸椎軟組織的急慢性損傷造成炎癥因子堆積，刺激相關(guān)神經(jīng)纖維或者相關(guān)的神經(jīng)卡壓從而引起頭痛，神經(jīng)會(huì)聚學(xué)說(shuō)、機(jī)械刺激學(xué)說(shuō)、炎性水腫學(xué)說(shuō)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)的本病的主要病理機(jī)制?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療主要是通過(guò)使用激素或抗炎的藥物來(lái)抑制炎性因子對(duì)傳入神經(jīng)纖維的刺激，從而減輕疼痛，或者使用神經(jīng)阻滯、射頻消融等方法來(lái)阻斷受刺激的傳入神經(jīng)纖維，從而達(dá)到治療CEH的作用。

本研究顯示，壓敏點(diǎn)恢刺法治療CEH在降低患者頭痛的視覺(jué)模擬評(píng)分和頭痛改善率中的顯效率明顯高于單純提插、捻轉(zhuǎn)對(duì)照組，同時(shí)能有效改善頸源性頭痛患者的頸椎活動(dòng)度評(píng)分，由此可見(jiàn)，壓敏點(diǎn)恢刺法治療頸源性頭痛的作用可能與恢刺法松解頸椎粘連、減少神經(jīng)根的卡壓、改善頸椎活動(dòng)度有關(guān)。

根據(jù)CEH的臨床表現(xiàn)，應(yīng)屬于“頭痛”“后頭痛”等范疇。傳統(tǒng)的針刺手法治療該病取得了一定的成效，如國(guó)內(nèi)學(xué)者先后開(kāi)展了短刺法、齊刺法干預(yù)CEH的臨床療效觀察[5-7]，結(jié)果均提示能較好地降低其疼痛相關(guān)指數(shù)，改善頸椎ROM，減輕伴隨癥狀。然而，傳統(tǒng)的針刺手法眾多，不同的針刺方法具有特異的適應(yīng)范圍，因此，深入挖掘CEH的發(fā)病機(jī)制，正確認(rèn)識(shí)其病理基礎(chǔ)，選擇具有針對(duì)性的針刺手法進(jìn)行干預(yù)，以提高傳統(tǒng)針刺手法的臨床療效是本研究亟需解決的問(wèn)題。國(guó)內(nèi)學(xué)者薛立功研究報(bào)道“匯聚學(xué)說(shuō)”和“卡壓學(xué)說(shuō)”是經(jīng)筋致痛論的兩個(gè)主要學(xué)說(shuō)，也是經(jīng)筋致痛的主要病理機(jī)制，其是CEH神經(jīng)傳導(dǎo)通路機(jī)制刺激和炎癥致痛理論的高度概括[8]。現(xiàn)代解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)第2、3頸神經(jīng)有分支構(gòu)成了枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)和耳大神經(jīng)，而以上3對(duì)神經(jīng)正是支配CEH患者頭痛部位的感覺(jué)。因此，頸椎上段的骨質(zhì)增生、小關(guān)節(jié)錯(cuò)位、肌肉的痙攣或者無(wú)菌性炎癥等均可以導(dǎo)致枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)和耳大神經(jīng)的卡壓，從而導(dǎo)致頭痛。結(jié)合本病的病理機(jī)制，CEH應(yīng)屬“經(jīng)筋病”，而根據(jù)病變的部位來(lái)分析，其病變經(jīng)筋主要位于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)和足少陽(yáng)膽經(jīng)。 “刺筋者無(wú)傷肉……刺筋者無(wú)傷骨。”為了精準(zhǔn)治療筋經(jīng)的病變，故要選擇相應(yīng)的經(jīng)筋病針刺手法進(jìn)行治療。而早在《靈樞》一書(shū)就明確指出“恢刺法”是專(zhuān)門(mén)用于治療經(jīng)筋病的傳統(tǒng)針刺手法。故本課題組認(rèn)為蕭氏[5]使用短刺法治療該病不具有針對(duì)性。而司氏[6]和褚氏[7]使用齊刺法因?yàn)椴痪哂薪庹尺B等作用，故不能從病因上去解決問(wèn)題，同樣存在爭(zhēng)議。周氏[9]采用恢刺法治療CEH，其操作是先直刺入腧穴，得氣后，將針尖退至皮下，更換針刺方向，向上、下、左、右方向刺入，然后再將針退至皮下，直刺入腧穴，總有效率達(dá)95%。從其操作的描述來(lái)看，該方法并不是恢刺法，而是更加接近合谷刺的操作。《靈樞·官針》言: “恢刺者，直刺傍之，舉之前后， 恢筋急，以治筋痹也。”張義等[10]指出恢刺法具有松解粘連、行氣催氣等作用，是撬拔刺法的代表。結(jié)合恢刺法的原文可以得知，恢刺法的針刺部位應(yīng)該是在病變經(jīng)筋的部位，具體的操作方法應(yīng)該是先直刺深達(dá)骨面，然后退到經(jīng)筋層，以小幅度提插、捻轉(zhuǎn)至針下沉緊感后預(yù)行前后、左右搖擺、撬刺。

壓敏點(diǎn)[11]是腧穴在人體特殊狀態(tài)下的一種表現(xiàn), 是個(gè)體化的、動(dòng)態(tài)的、激發(fā)態(tài)的腧穴，如 “以手疾按之, 快然乃刺之”。而壓敏點(diǎn)與壓痛點(diǎn)存在一定的差別，不僅表現(xiàn)為壓痛，還表現(xiàn)為按壓以后感覺(jué)舒適,或向遠(yuǎn)端病灶傳導(dǎo)，或表現(xiàn)為痛性條索性結(jié)節(jié)等。國(guó)內(nèi)學(xué)者高志學(xué)等在臨床工作中采用陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)治療CEH也取得了較好的臨床效果[12]。

針刀作為撬拔類(lèi)刺法的現(xiàn)代產(chǎn)物，國(guó)內(nèi)學(xué)者廣泛應(yīng)用于治療CEH[13-15]，但針刀較傳統(tǒng)的針刺方法存在一定的局限性，如創(chuàng)傷較大，容易損傷周?chē)M織、神經(jīng)、血管，創(chuàng)口較大，容易發(fā)生感染等；而本研究所采用的方法是以腧穴敏化為針刺部位，以傳統(tǒng)針刺手法恢刺法為針刺手法，充分體現(xiàn)了中醫(yī)經(jīng)典理論學(xué)說(shuō)，是對(duì)針灸傳統(tǒng)手法繼承和挖掘的體現(xiàn)，不僅符合中醫(yī)經(jīng)筋理論，而且符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病理機(jī)制，具有創(chuàng)傷小、安全性高、可重復(fù)等優(yōu)勢(shì)，臨床療效確切，故值得臨床推廣應(yīng)用。

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深圳市科技創(chuàng)新計(jì)劃項(xiàng)目,編號(hào)：JCYJ20150331091533450;福田區(qū)衛(wèi)生公益性項(xiàng)目,編號(hào)：FTWS2015023。

謝宇鋒(1983-)，男，主治中醫(yī)師，主要從事針灸治病機(jī)制的研究。

△通訊作者：馮軍(1962-)，男，主任中醫(yī)師，主要從事傳統(tǒng)針刺手法的臨床應(yīng)用研究。

R246.1

A

1005-0779(2017)04-0036-03

2016-06-27