文曉冬，丁述蘭，王麗青

（南京軍區(qū)福州總醫(yī)院消化內科內鏡中心，福建 福州 350025）

?綜 述?

1例高位食管支架取出術配合及護理體會

文曉冬，丁述蘭，王麗青

（南京軍區(qū)福州總醫(yī)院消化內科內鏡中心，福建 福州 350025）

高位食管狹窄；食管支架取出術；護理

食管狹窄多見于晚期食管癌或食管癌術后及放療后，一般采取內鏡下食管擴張術或內鏡下食管支架置入術改善食管狹窄。食管支架置入后，部分患者無法耐受疼痛而行食管支架取出術，尤其常見于高位食管支架置入術后[1]。常規(guī)食管支架取出術采用內鏡直視下利用回收鉤鉤取支架上口的回收線。本例患者行高位食管支架取出術，采用常規(guī)方法失敗，改用其他方法取出成功，現(xiàn)報道如下.

1 病歷摘要

患者，男，59歲，已婚，福建人。2013-8-5在我院行食管癌中段切除術，病理示高中分化鱗癌， T1bN0M0。術后2年開始出現(xiàn)進行性進食后梗阻感，2015-10-23來我院復查胸部CT增強提示吻合口管壁增厚，考慮腫瘤復發(fā)，胃腸鋇餐提示：吻合口位于胸鎖關節(jié)平面，狹窄段約長2.0 cm，可見造影劑自喉部反流至氣管。胃鏡所見狹窄段以上段食管粘膜光滑，胃鏡無法通過。2015-10-26行內鏡下食管擴張術，術后梗阻稍緩解?？紤]吻合口復發(fā)，2015-11-12開始行姑息性放療及同步二周期化療。分別于2015--10-26、2016-1-26、2016-3-17、2016-3-31在我院行內鏡下食管擴張術，擴張后梗阻稍緩解，短期內復發(fā)。2016-4-25全麻下行內鏡下高位食管支架置入術，支架型號。術后口咽部疼痛，進食、咳嗽及左側臥位時明顯，給予鎮(zhèn)痛處理后能耐受。食管支架置入術21天后，患者因無法耐受疼痛。查體：神清，全身淺表淋巴結未觸及腫大。頸部、胸部可見手術疤痕，愈合好。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，心臟聽診未聞及明顯雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛。雙下肢無水腫。實驗室檢查：血常規(guī)、肝功能、凝血功能均正常。無藥物和食物過敏史。入院診斷：食管狹窄 食管支架置入術后，食管癌術后放化療后。入院后完善相關檢驗，排除內鏡治療禁忌，于2016-5行內鏡直視下高位食管支架取出術。

2 護理措施

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理

本例患者食管高位狹窄，行食管支架置入術中出現(xiàn)氣道壓迫梗阻，術后疼痛明顯，影響日常生活。本次再行內鏡治療，易產生緊張、恐懼心理，護理人員應耐心并充分了解病人心理，主動與患者溝通，進行健康教育，向患者及其家屬介紹本次內鏡治療的目的及該技術的優(yōu)越性，同時告知術前準備、術后注意事項等，及時解除患者疑慮，增強信心，消除緊張、恐懼心理，取得患者及其家屬信任后，告知食管支架術可能發(fā)生的并發(fā)癥并簽署內鏡治療知情同意書[2]；

2.1.2 術前準備

檢查前24～36小時進流質或禁食，擴張當日禁食水8小時以上；術前常規(guī)完善實驗室檢查項目，如血常規(guī)、凝血功能等指標，同時需確認患者近期是否服用抗凝或抗血小板藥物及停藥時間是否至少7天以上；術前20 min咽部口服利多卡因膠漿表面麻醉并肌肉注射安定和山莨菪堿各10 mg，鎮(zhèn)靜及減少分泌物，行胃鏡檢查反應明顯者可行全身麻醉下操作。

2.2 術中配合

2.2.1 器械

OLYMPUS GIF-XQ260、回收鉤（南京微創(chuàng)）、異物鉗（WF型內鏡用軟管式活組織取樣鉗 WF-2417GI）。

2.2.2 操作過程

術中與術者配合是內鏡治療成功的關鍵之一。高位食管狹窄行內鏡治療，患者耐受差，易疼痛，喘憋，甚至吸氣性呼吸困及瀕死感，保持氣道通暢及給氧十分重要。為提高患者耐受性及降低術者操作難度，應行全麻下內鏡操作。給患者取出假牙， 解開衣領， 取左側臥位[3]，協(xié)助患者咬緊口墊。進鏡可見距門齒，可見粘膜腫物將支架上口包繞其中，約3/4周，回收鉤鉤取上段回收線，未被腫物包繞的支架小部分收攏，支架無松動。采用異物鉗伸入支架上口與食管之間，旋轉內鏡，分離粘膜腫物與支架上口，但腫物包繞明顯，分離失敗。最后，利用異物鉗鉗住支架下口的主體，往下推送胃鏡至支架上口回收線暴露，同時異物鉗收回至胃鏡內，利用胃鏡將支架向下推送，上段支架上口松動并脫離粘膜腫物，取出異物鉗，更換用回收鉤，鉤取上口回收線收攏并將支架取出。見圖1、圖2。

圖1 食管支架上口

圖2 食管支架下口

2.3 術后護理

2.3.1 密切觀察

嚴密觀察生命體征變化，病人是否有惡心、嘔吐，嘔血、黑便，胸悶、胸痛、氣喘及發(fā)熱等不適，應及時報告醫(yī)生并做好護理記錄。術后當日遵醫(yī)囑給予抑酸、止血等處理，必要時遵囑給予預防感染或鎮(zhèn)痛處理；術后需禁食水2小時，若無不適，可少量進食流質，3天內以流質為主，逐步過渡到軟食。

2.3.2 并發(fā)癥觀察及護理

（1）疼痛，是由于食管支架取出過程中對食管組織損傷及牽拉所致，護理者應耐心告知患者是術后常見癥狀，疼痛會逐步減輕，解除其疑慮，必要時告知醫(yī)生，給予相應鎮(zhèn)痛處理；（2）出血、穿孔 食管狹窄段組織可能出現(xiàn)不同程度損傷或撕裂導致出血或穿孔。術后應觀察患者嘔吐物及大便性狀，監(jiān)測生命體征，及早發(fā)現(xiàn)出血或穿孔征象上報醫(yī)生處理；（3） 心肌梗塞 此并發(fā)癥較少見，僅見個案報道。一般出現(xiàn)于有心血管基礎疾病的患者，術后應注意相關基礎疾病的護理[4]。

3 內鏡配合體會

通過本例患者，體會到以下幾點：（1）常規(guī)用支架回收鉤鉤取回收線取出，此患者無法露出支架回收線；（2）改用異物鉗把支架下段主體抓緊往下推，支架松動露出支架回收線。（3）再用支架回收鉤鉤住回收線，支架輕而易舉取出。（4）取食道支架方法不能只想到常規(guī)，要根據患者情況不同而采用不同的方法，不能千篇一律。

[1] 李同昌,袁 魁.小口徑鎳鈦合金支架治療食管上段癌術后狹窄2例[J].世界華人消化雜志.2000,ZL.

[2] 張芹新,胡 芬,等.舒適護理模式在食管癌性狹窄病人行內鏡下食管支架置入中的應用[J].全科護理,2010,(3).

[3] 朱建新,鐘尚志.消化內鏡護士手冊[M].北京:科學出版社,1999:412.

[4] 黃 艷,龍小麗,等.1例食管支架取出術后誘發(fā)心肌梗死的護理[J].醫(yī)學信息,下旬刊.2010,(12).

本文編輯：吳宏艷

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ISSN.2096-2479.2017.06.178.02