解銘璋

摘 要：2014年國務院頒布《關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務業(yè)的若干意見》，“新國十條”把保險業(yè)的發(fā)展上升到融入國家改革戰(zhàn)略的高度，意在將保險業(yè)建設(shè)成為完善金融體系的支柱力量、改善民生保障的有力支撐、創(chuàng)新社會管理的有效機制、促進經(jīng)濟提質(zhì)增效升級的高效引擎和轉(zhuǎn)變政府職能的重要抓手。商業(yè)健康保險是我國多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，通過加快發(fā)展商業(yè)健康保險，積極參與深化醫(yī)改過程中，引導居民做出更科學合理的醫(yī)療健康規(guī)劃，拓寬全社會醫(yī)療健康保障資金來源，形成由國家、企業(yè)、個人共同分擔的醫(yī)療風險分散機制，形成醫(yī)保對醫(yī)療、醫(yī)藥的聯(lián)動效應，解決好人民群眾“看病難、看病貴”等醫(yī)改難題。

關(guān)鍵詞：大病保險

2014年8月13日，國務院《關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務業(yè)的若干意見》（以下簡稱“新國十條”）正式頒布，為中國保險業(yè)做出頂層設(shè)計，這是我國保險業(yè)發(fā)展史上具有里程碑意義的大事，保險業(yè)轉(zhuǎn)型升級的新藍圖愈加清晰。習近平總書記提出中國經(jīng)濟進入“新常態(tài)”，并指出能不能適應新常態(tài)，關(guān)鍵在于全面深化改革的力度。“新國十條”出臺對于保險行業(yè)發(fā)展指明了發(fā)展方向，帶來巨大發(fā)展動力，我作為一名長期從事商業(yè)保險工作的從業(yè)人員感覺到特別振奮，在此談談今后保險業(yè)發(fā)展商業(yè)健康保險的一些看法。

面對新形勢，保險業(yè)能否在我國市場經(jīng)濟的深入發(fā)展中實現(xiàn)新突破，能否在服務國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化中取得新成效，關(guān)鍵是要結(jié)合新一輪市場化改革進程，找準保險業(yè)新的增長點，找準保險業(yè)服務經(jīng)濟社會的契合點。保險業(yè)要認真貫徹落實“新國十條”的各項要求，堅定地扛起主動發(fā)展、引領(lǐng)發(fā)展的大旗，以“加快轉(zhuǎn)型、創(chuàng)新發(fā)展”為指導，通過大力發(fā)展商業(yè)健康保險業(yè)務、政府委托業(yè)務和健康管理業(yè)務，不斷提高專業(yè)化的服務水平。

一、要繼續(xù)推進商業(yè)健康保險的專業(yè)化經(jīng)營，積極推進產(chǎn)品創(chuàng)新，提高產(chǎn)品有效供給滿足多樣化需求

保險業(yè)當務之急，當然是強身健體，提升專業(yè)化經(jīng)營能力。保險業(yè)的主要矛盾，已經(jīng)由原來的“保險業(yè)自我發(fā)展能力與意識的膨脹和保險業(yè)展示舞臺狹小之間的矛盾”，轉(zhuǎn)變?yōu)椤氨ｋU公司經(jīng)營能力、保險監(jiān)管能力和滿足政府社會對保險業(yè)廣泛而復雜需求之間的矛盾”。“打鐵還得自身硬”，只有能力合格，深耕細作，才能逐步贏得信任。在社會風險管理的大體系中，保險業(yè)從事的是人身和財產(chǎn)風險管理，其核心資源是數(shù)據(jù)信息和數(shù)據(jù)平臺，以行業(yè)純風險損失率等風險信息為基礎(chǔ)，以各種預防和減少客戶風險損失的手段為保證，對風險進行定價并促成以人身和財產(chǎn)風險為標的的交易，特別對經(jīng)營健康險更為重要，一直以來行業(yè)缺乏健康險核心數(shù)據(jù)，缺乏有效健康險定價能力和風險管控能力。

積極提供多樣化的商業(yè)健康保險產(chǎn)品和服務，致力于豐富和完善多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，滿足群眾日益增長的健康保障需求。一方面，積極對接醫(yī)療保障體系，重點開發(fā)與基本醫(yī)療保險相銜接、保障自付醫(yī)療費用的各類補充醫(yī)療保險產(chǎn)品，發(fā)揮好醫(yī)療費用分擔的作用，降低參保群眾經(jīng)濟負擔。另一方面，關(guān)注人們基本醫(yī)療保險之外高品質(zhì)、多樣化的健康保障需求，打造覆蓋全生命周期，涵蓋醫(yī)療、疾病、護理、失能、意外五大類保險需求的保障計劃，為不同人群構(gòu)建起全方位的健康風險屏障。

《若干意見》還要求，“借鑒國外經(jīng)驗并結(jié)合我國國情，完善健康保險有關(guān)稅收政策”，這在《國務院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務業(yè)的若干意見》中也有所強調(diào)。盡管不同發(fā)達國家的醫(yī)療保障系統(tǒng)存在著結(jié)構(gòu)性的差異，但這些國家商業(yè)健康保險的稅收優(yōu)惠政策無一不帶動了整個醫(yī)療保障系統(tǒng)的良性循環(huán)。與此同時，保險公司更應結(jié)合商業(yè)健康保險稅收優(yōu)惠政策，豐富健康保險產(chǎn)品，彌補和積極開拓目前基本醫(yī)療保障范圍之外的市場，這應是保險公司的長期立業(yè)之本。

二、保險業(yè)要積極承辦政府委托的城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務和基本醫(yī)保的經(jīng)辦業(yè)務

黨的十八大報告提出，要以改善民生為出發(fā)點和落腳點，進一步強化政府公共服務職能，加快健全基本公共服務體系，建設(shè)人民滿意的服務型政府。正確處理政府與市場的關(guān)系，是轉(zhuǎn)變政府職能的核心問題，也是深化行政體制改革的關(guān)鍵所在。大病保險的核心是“管辦分離，政府主導、引入市場化機制，商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦，實現(xiàn)二次補償，有效解決城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧的問題，通過建立“保本微利、共擔風險”機制，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。保險業(yè)在湛江、太倉、平谷和襄陽等地大病保險的實踐，恰好是政府管理“有形之手”與市場機制“無形之手”有機結(jié)合起來，實踐證明取得了良好的效果，而且與中央提出轉(zhuǎn)變政府職能，探索公共管理服務的創(chuàng)新是完全一致的。

大病保險涉及十多億人的切身利益，是黨中央國務院十分重視的一項重大民生工程。由商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險，讓政府與市場有機結(jié)合，也是落實十八大要求進一步轉(zhuǎn)變政府職能，探索公共服務創(chuàng)新的重要舉措。大病保險通過政府主導，商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦，使政府更加注重效率，將市場機制引入社會保障經(jīng)辦的創(chuàng)新，也是商業(yè)保險機構(gòu)履行社會責任，參與多層次社會保障體系建設(shè)的重要機遇，為將保險業(yè)發(fā)展創(chuàng)造更大的發(fā)展空間。

保險公司可以通過以下舉措，進一步推進和完善大病保險業(yè)務，提高社會醫(yī)療保障體系運行效率：一是以大病保險經(jīng)驗數(shù)據(jù)為依托，積極完善數(shù)據(jù)精算模型，以保證大病保險方案和報價合理、公平；二是積極加強與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務的銜接，嘗試合署辦公，以簡化報銷手續(xù)，方便群眾；三是積極建立一套涵蓋客戶管理、醫(yī)療行為監(jiān)測、客戶服務、數(shù)據(jù)挖掘、統(tǒng)計分析等多功能的大病保險信息管理系統(tǒng)，并加強與基本醫(yī)保系統(tǒng)的對接，以促進“一站式”即時結(jié)算服務的實現(xiàn)；四是積極搭建全方位、全流程的醫(yī)療費用控制體系，通過醫(yī)療巡查、系統(tǒng)監(jiān)控、專業(yè)審核、付款方式變革等有效抓手，對不合理的大病醫(yī)療費用和醫(yī)療行為進行制約管控。

參考文獻：

[1]項俊波主席在城鄉(xiāng)居民大病保險工作會上的講話.中國保險監(jiān)督管理委員會內(nèi)部文件，2012.

[2]項俊波主席、周延禮副主席在保險業(yè)學習貫徹落實《國務院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務業(yè)的若干意見》培訓班上的講話.中國保險監(jiān)督管理委員會內(nèi)部文件，2014.

[3]項俊波.發(fā)展商業(yè)健康保險，服務國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革保險研究，2014.