寧喬楊 楊洪亮 夏冰 白麗萍 曹增 王慧君 張翼鷟 尤明健

·MDT論壇·

慢性淋巴細(xì)胞白血病合并急性髓系白血病多學(xué)科協(xié)作診療1例*

寧喬楊①楊洪亮①夏冰①白麗萍②曹增①王慧君③張翼鷟①尤明?、?/p>

天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院血液科2014年6月收治慢性淋巴細(xì)胞白血?。╟hronic lymphocytic leukemia，CLL）患者1例，該患者第1個(gè)周期化療1個(gè)月后，在原有CLL細(xì)胞亞群的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)另一群急性髓系白血?。╝cute myeloid leukemia，AML）細(xì)胞亞群。此后，雖然未經(jīng)針對(duì)性治療，但腫瘤在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)（約11個(gè)月余）均呈現(xiàn)穩(wěn)定狀態(tài)。通過(guò)回顧患者前期的相關(guān)檢查，明確此病例為極其罕見(jiàn)的CLL/AML。匯集綜合血液科、分子診斷科、病理科等多學(xué)科的診療意見(jiàn)和延伸討論，本研究通過(guò)此病例對(duì)CLL/AML、腫瘤二次打擊學(xué)說(shuō)與腫瘤樹狀演化模型有了比較全面和直觀的認(rèn)識(shí)。

慢性淋巴細(xì)胞白血病 急性髓系白血病 多學(xué)科協(xié)作

1 病歷簡(jiǎn)介

患者男性，54歲，主因“發(fā)熱、咳嗽伴少量白痰”于2014年6月就診于天津市紅橋醫(yī)院，血常規(guī)示：WBC 19.1×109/L，Lym 15.99×109/L，無(wú)貧血、血小板減少等，抗感染治療后癥狀好轉(zhuǎn)。復(fù)查血常規(guī)示：WBC 26.22×109/L，Lym 23.76×109/L。遂考慮血液系統(tǒng)疾病，就診于天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，骨髓形態(tài)及活檢提示：粒、紅、巨三系減低，淋巴細(xì)胞明顯增多（成熟淋巴細(xì)胞為79%+幼稚淋巴細(xì)胞為5.5%），異型淋巴細(xì)胞增多；免疫組織化學(xué)示：CD20+，PAX5+，CD3-，CD43+，CD10-，Cyclin D1-；骨髓流式結(jié)果示：異常細(xì)胞占57.07%，表達(dá)CD19、CD20、CD22、sIgM、CD25、CD79b、Kappa、CD81、CD200，弱表達(dá)CD5、CD11c，不表達(dá)CD43、Lambada、CD10、CD23、FMC7、sIgD，符合CD5+CD10-B淋巴細(xì)胞淋巴瘤。染色體檢查示克隆性異常+8。FISH檢測(cè)提示IgH基因重排陽(yáng)性，伴5′IgH基因信號(hào)缺失?；驒z測(cè)示：IgH，IgK重排陽(yáng)性。PET-CT檢查提示：1）雙側(cè)肱骨及股骨髓腔密度升高，可見(jiàn)不同程度放射性濃聚，代謝增高，考慮惡性淋巴瘤侵犯；2）雙頸深、頜下、頦下、下頸、縱隔內(nèi)、腔靜脈后主肺窗等淋巴結(jié)可見(jiàn)放射性濃聚。結(jié)合以上檢查，明確診斷為：CD5+CD10-B淋巴細(xì)胞淋巴瘤，不典型慢性淋巴細(xì)胞白血?。╟hronic lymphocytic leuke?mia，CLL），RaiⅡ期，Binet B期?；颊咭蚪?jīng)濟(jì)原因未使用利妥昔單抗，于2014年7月予以FC方案（氟達(dá)拉濱+環(huán)磷酰胺）化療，過(guò)程順利，后中斷治療。2014年10月，因貧血再次入院，復(fù)查血常規(guī)示：WBC 1.34× 109/L，Hb 49 g/L，Lym 0.38×109/L。葉酸、B12濃度未見(jiàn)明顯異常，酸溶血試驗(yàn)、Coombs試驗(yàn)，尿含鐵血黃素試驗(yàn)等均陰性。復(fù)查骨髓形態(tài)示：骨髓增生較活躍，原始細(xì)胞比例明顯增高，少量小淋巴細(xì)胞散在分布，不除外髓系白血病。2014年10月29日骨髓流式檢測(cè)示：異常細(xì)胞占20.2%，表達(dá)CD34、CD33、CD13、CD36，部分表達(dá)CD7、CD123，弱表達(dá)CD117、CD64、CD56，不表達(dá)HLA-DR、CD38、CD5、CD11b、CD14、MPO、CD79a、cCD3、TdT，符合急性髓系白血?。╝cute myeloid leukemia，AML）表型AML-M5。因該結(jié)果與首次骨穿結(jié)果差異較大，再次行骨穿，2014年11月12日骨髓形態(tài)學(xué)檢測(cè)結(jié)果回報(bào)：異常細(xì)胞比例偏高，分類不明細(xì)胞占29%，骨髓增生大致正常（50%），粒系各階段可見(jiàn)原始、早幼細(xì)胞增多，未見(jiàn)異型淋巴細(xì)胞。骨髓活檢免疫組織化學(xué)示CD3+散在，CD5+散在，CD20+散在，PAX5+少量，CD23-，粒細(xì)胞MPO+，CD34+較多。流式檢測(cè)結(jié)果示：同時(shí)存在兩群異常有核細(xì)胞，一群為（11%）CD34+、CD117dim，HLA-DR dim、CD38-、CD13+、CD33+、CD56dim、CD7部分陽(yáng)性的異常髓系原始細(xì)胞；另一群為（1.11%）CD19+、CD20+、CD38+、CD10-、CD5-、Kappa+Lambda-的異常B淋巴細(xì)胞（圖1）。復(fù)查染色體核型示：47，XY，+8［5］/47，XY，del（7）（q22），+8［10］。此時(shí)考慮修正診斷為CLL治療后繼發(fā)AML或CLL伴發(fā)AML-M5兩種可能。仔細(xì)復(fù)習(xí)第一次骨髓流式檢測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)當(dāng)時(shí)即有一小群異常的髓系原始細(xì)胞，但因其占比較小當(dāng)時(shí)未予重視（詳見(jiàn)流式部分）。遂考慮該患者為CLL同時(shí)伴發(fā)AML。二代測(cè)序（next-generation sequencing，NGS）結(jié)果示：ATM（G2023R，52.1%），MYH11（R1535Q，50.7%），U2AF1（S34Y，44.8%），ASXL1（H630fs，19.8%），WHSC1（E1099K，5.7%）。診斷明確后，患者因經(jīng)濟(jì)原因拒絕行進(jìn)一步化療，以輸血、抗感染等對(duì)癥支持治療為主。血紅蛋白波動(dòng)于46～68 g/L左右，白細(xì)胞波動(dòng)于（0.77～2.86）×109/L左右。2015年1月復(fù)查骨髓象示：異常髓系原始細(xì)胞為28.35%，異常B淋巴細(xì)胞為0.56%。2015年7月患者于院外死于肺部感染。

2 討論要點(diǎn)

1）明確本例患者的診斷；2）CLL合并髓系第二腫瘤（second neoplasms，sN）的臨床特點(diǎn)及發(fā)生機(jī)制；3）CLL合并髓系sN的治療策略；4）惰性性質(zhì)白血病患者的診斷及治療策略；5）本例CLL合并AML患者的腫瘤演化模式及其對(duì)臨床的啟示。

圖1 患者流式細(xì)胞檢測(cè)信息Figure 1 Patient flow cytometry information

3 臨床討論

張翼鷟主任醫(yī)師（血液科）：患者為中年男性，起病較為隱匿，不典型CLL診斷后予以FC方案化療，化療后持續(xù)重度貧血難以恢復(fù)。復(fù)查骨髓提示，在被顯著抑制的CLL異?？寺⊥獍l(fā)現(xiàn)異常髓系原始細(xì)胞群，再回顧首次骨髓流式檢測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)亦有少量異常的髓系細(xì)胞群，明確為AML異常克隆，是CLL未治療時(shí)并發(fā)的另一異常克隆群體。綜合染色體常規(guī)、NGS等其他檢查結(jié)果，最后診斷為：CD5+CD10-B淋巴細(xì)胞淋巴瘤，CLL RAIⅡ期，Binet B期；AML的FAB分型M5?；颊咭蜃陨碓颍状蜦C方案化療外拒絕行任何針對(duì)AML的化療，以輸血等支持治療為主，此后復(fù)查發(fā)現(xiàn)異常髓/淋系細(xì)胞在骨髓內(nèi)的比例一直較為穩(wěn)定，在近9個(gè)月的時(shí)間，未呈現(xiàn)爆發(fā)式增長(zhǎng)，亦無(wú)自發(fā)緩解，此狀態(tài)持續(xù)至2015年7月，患者于院外因肺部感染死亡。本研究認(rèn)為未經(jīng)過(guò)烷化劑、放射等治療的CLL發(fā)生sN特別是血液系統(tǒng)腫瘤比較罕見(jiàn)，且通常認(rèn)為AML是一種具有較高侵襲性的疾病，如無(wú)針對(duì)性治療，自然生存期很短，而本例患者卻能在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)維持疾病的穩(wěn)定狀態(tài)，這是非常罕見(jiàn)的病例。

本次討論的要點(diǎn)是提請(qǐng)血液、病理、檢驗(yàn)、分子診斷等方面的專家，分別從文獻(xiàn)回顧、臨床特點(diǎn)及對(duì)本研究今后工作的啟示等方面，共同研究本病例的整體診療策略。

寧喬楊醫(yī)師（血液科）：CLL是一種低度惡性小淋巴細(xì)胞疾病。其特征是CD5+的成熟B淋巴細(xì)胞在外周血、骨髓、淋巴結(jié)以及脾臟中的克隆性增殖和積聚。CLL是北美和歐洲地區(qū)最常見(jiàn)的白血病亞型，約占該地區(qū)全部白血病患者的16%～30%［1］，多為50歲以上的中老年患者，診斷時(shí)中位年齡在67～72歲之間，男性多于女性［2］。CLL在我國(guó)較少見(jiàn)，不足全部白血病患者的3%，但隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的不斷推進(jìn)，CLL在我國(guó)的發(fā)病率近年也呈逐漸上升的趨勢(shì)。

CLL患者合并sN并非罕見(jiàn)，較為多見(jiàn)的是發(fā)生于肺、皮膚、胃腸道、乳腺等的實(shí)體瘤［3］，有研究發(fā)現(xiàn)CLL患者在確診5年內(nèi)sN的發(fā)生率在6.9%～9.7%［4］。此外，CLL合并多發(fā)性骨髓瘤（multiple my?eloma，MM）、骨髓異常增生綜合征（myelodysplasia syndrome，MDS）、AML等血液系統(tǒng)異常的案例也曾有報(bào)道［5］。劉凱奇等［6］及Zhang等［7］分別于2006年和2011年總結(jié)了部分見(jiàn)于文獻(xiàn)報(bào)道的初治或未治療CLL合并AML病例（表1）。

表1 14例CLL/AML患者臨床資料Table 1 Clinical characteristics of 14 cases of concurrent AML and CLL

回顧病例及其診療過(guò)程，可以發(fā)現(xiàn)CLL/AML患者的一些特征：1）男性多于女性；2）多發(fā)生于老年，年齡為55～87歲，中位年齡69歲；3）復(fù)雜核型發(fā)生比例高；4）合并AML種類多樣，但似乎M2更為多見(jiàn)；5）生存期短于一般老年AML。

由于CLL擁有相對(duì)惰性的病理過(guò)程，病程較長(zhǎng)。因此，一般認(rèn)為CLL/AML患者的CLL克隆群率先出現(xiàn)，而AML多在CLL的漫長(zhǎng)病程中出現(xiàn)新的異?？寺喨?。目前，導(dǎo)致此過(guò)程發(fā)生的機(jī)理可能為：1）CLL/AML患者的異常細(xì)胞起源于有同樣缺陷的造血干細(xì)胞，此后缺陷的干細(xì)胞分別向兩個(gè)不同的方向分化為兩種不同的異常克隆群體［8］；2）患者因具有某些致白血病因素或某些腫瘤易感因素（理化影響、年齡等），影響了兩個(gè)或以上的造血祖細(xì)胞，使得CLL和AML起源于不同的受影響的造血祖細(xì)胞［9］。本例患者因?yàn)槌踉\時(shí)的骨髓液或外周血樣本已無(wú)法獲得。因此，無(wú)法確鑿地考證患者的CLL與AML克隆是否源于同一克隆起源，但考慮患者初始（CLL克隆為主時(shí)）染色體只檢測(cè)到+8異常，而出現(xiàn)AML時(shí)出現(xiàn)合并的del（7）異常，只能推測(cè)AML及CLL克隆可能均源于某一個(gè)有+8異常的缺陷造血干細(xì)胞，并分別分化為含有+8異常的CLL及AML細(xì)胞群，并在AML細(xì)胞群得到del（7）異常后侵襲性增加，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。

回顧以往個(gè)案報(bào)道的治療方案，由于CLL本身的預(yù)后較好，5年生存期遠(yuǎn)高于AML。因此，CLL/AML的患者治療上多以針對(duì)AML的中、大劑量阿糖胞苷治療為主，以期達(dá)到短期的AML緩解；事實(shí)證明，大部分CLL/AML患者的預(yù)后取決于AML的治療緩解程度。但遺憾的是由于CLL/AML患者多伴有高齡、復(fù)雜核型等不良預(yù)后因素，治療效果有限，患者死亡原因多為AML而非CLL。

本例特殊之處在于患者只進(jìn)行了針對(duì)CLL細(xì)胞的FC方案治療，并未對(duì)AML進(jìn)行含有中、大劑量阿糖胞苷的化療，但患者的AML異常細(xì)胞仍在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)處于穩(wěn)定狀態(tài)，并在無(wú)任何針對(duì)性治療的情況下獲得≥10個(gè)月的生存期。通過(guò)回顧文獻(xiàn)分析其可能原因有以下幾種：1）針對(duì)CLL的FC化療方案對(duì)AML起到一定程度的抑制作用；2）類似于Mohammad等［10］曾報(bào)道的病例，AML的相對(duì)穩(wěn)定可能與前期CLL本身分泌的各種細(xì)胞因子水平異常，導(dǎo)致AML抑制有關(guān)；3）AML細(xì)胞群體本身的特性，根據(jù)Boudard等［11］的總結(jié)，有一種特殊類型的“郁積型白血?。╯moldering AML）”，常發(fā)生于老年AML-M2患者中，AML的性質(zhì)相對(duì)惰性，且生存期在只有支持治療的情況下長(zhǎng)于一般的老年白血病，但由于對(duì)此種病例研究較少，且隨著安全有效的治療老年AML治療手段層出不窮，目前對(duì)于“郁積型白血病”的研究不多，機(jī)制尚不明確；此外，尚有極少數(shù)個(gè)案報(bào)道部分急性白血病本身即有“惰性性質(zhì)”［12］。本例患者情況特殊，考慮由于CLL分泌的細(xì)胞因子導(dǎo)致AML長(zhǎng)期處于抑制階段的可能性較大。以上為本研究從既往文獻(xiàn)角度分析的本例特殊CLL/AML患者的臨床及病理機(jī)制。

白麗萍副主任技師（檢驗(yàn)科）：患者第一次骨髓形態(tài)學(xué)檢查示淋巴細(xì)胞明顯增多（成熟淋巴細(xì)胞79%），H&E及PAS染色提示異型淋巴細(xì)胞增多，CLL診斷明確。行針對(duì)性化療后血象持續(xù)不恢復(fù)，復(fù)查骨髓則示骨髓增生較活躍（70%～80%），原始細(xì)胞比例明顯增高，是較為明確的AML征象。這種診斷上的前后矛盾是令人困惑的。盡管骨髓形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)是診斷各類血液系統(tǒng)疾病的最基礎(chǔ)和直接的方法，但目前國(guó)際上多采用MICM診療體系，即通過(guò)細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)分型的方法，在血液病患者初診階段即對(duì)其進(jìn)行精準(zhǔn)的分析和評(píng)估，并在疾病的診療過(guò)程中不斷跟蹤疾病的變化情況。在本病例中，骨髓形態(tài)學(xué)能提供的信息有限，特別是在評(píng)估CLL在化療后的微小殘留情況，以及CLL和AML的異?？寺∑鹪捶矫?。需要免疫學(xué)（流式）、細(xì)胞遺傳學(xué)（染色體）以及分子生物學(xué)（基因突變）等其他檢查結(jié)果來(lái)共同評(píng)估病情。

曹增副主任技師（血液科）：該患者首次骨髓檢測(cè)提示異常細(xì)胞占57.07%，表達(dá)CD19、CD20、CD22、sIgM、CD25、CD79b、Kappa、CD81、CD200，弱表達(dá)CD5、CD11c，不表達(dá)CD43、Lambada、CD10、CD23、FMC7、sIgD；根據(jù)Marti等［13］在2005年提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，該例患者并非經(jīng)典CD5+CD23+型CLL，屬于CD5+CD20+CD79b+CD23-的不典型CLL?；颊?個(gè)周期化療后，出現(xiàn)持續(xù)性貧血，復(fù)查骨髓流式，發(fā)現(xiàn)骨髓中出現(xiàn)20.2%的異常細(xì)胞，表達(dá)CD34、CD33、CD13、CD36，部分表達(dá)CD7、CD123，弱表達(dá)CD117、CD64、CD56，不表達(dá)HLA-DR、CD38、CD5、CD11b、CD14、MPO、CD79a、cCD3、TdT，符合AML-M5。面對(duì)這種情況首先會(huì)考慮治療相關(guān)AML，但既往文獻(xiàn)報(bào)道提示［6］，CLL治療相關(guān)的二次腫瘤的發(fā)生往往與烷化劑、放射治療或氟達(dá)拉濱有關(guān)，且二次腫瘤發(fā)生多出現(xiàn)于化療1～3年后，本病例發(fā)現(xiàn)AML細(xì)胞群出現(xiàn)的時(shí)間那與初次治療時(shí)間過(guò)于接近（＜3個(gè)月），不符合t-AML。為明確診斷本研究復(fù)習(xí)了首次骨髓流式檢測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)當(dāng)時(shí)已經(jīng)有一小群異常的髓系原始細(xì)胞，但因其所占比例較小，被主克隆群異常B淋巴細(xì)胞掩蓋，當(dāng)時(shí)未予重視。因此，考慮該修正診斷為CLL/AML。

染色體+8異常通常見(jiàn)于AML和MDS患者中，于髓系異常細(xì)胞中多見(jiàn)。近年來(lái)，也有CLL伴有+8染色體異常的報(bào)道，CLL中+8染色體異常的出現(xiàn)多伴有其他染色體異常，少數(shù)病例為CLL中獨(dú)立出現(xiàn)克隆性+8異常。+8異常在CLL中的臨床意義尚有爭(zhēng)議，有些報(bào)道認(rèn)為+8異常的出現(xiàn)提示在CLL的基礎(chǔ)上存在髓系病變的可能性，但對(duì)此結(jié)果仍存較大爭(zhēng)議［14］。染色體del（7q）通常與MDS和AML的不良預(yù)后相關(guān)，既往鮮有del（7q）發(fā)現(xiàn)于CLL的報(bào)道，但近年來(lái)的研究顯示7號(hào)染色體長(zhǎng)臂的部分缺失可能在CLL中并非罕見(jiàn)［15］，而del（7q）在CLL中的出現(xiàn)也可能預(yù)示著預(yù)后不良［16］。盡管相關(guān)證據(jù)仍有限，但這種del（7q）異常在CLL中的出現(xiàn)仍值得本研究在今后的工作中引起足夠的重視。

值得關(guān)注的是，該例患者在2014年6月第一次染色體檢測(cè)中僅發(fā)現(xiàn)染色體克隆性+8異常，而在經(jīng)過(guò)1個(gè)周期FC化療3個(gè)月后的2014年11月染色提檢測(cè)，即發(fā)現(xiàn)在單純?nèi)旧w+8異常的基礎(chǔ)上出現(xiàn)del（7）（q22）合并+8異常（圖2），這提示患者的腫瘤細(xì)胞在數(shù)月間已經(jīng)出現(xiàn)變化。由于在2014年11月第二次染色體檢查時(shí)，患者異常髓系原始細(xì)胞已經(jīng)在骨髓中占據(jù)的比例為20%左右。本研究高度懷疑初次染色體檢查時(shí)的單純+8染色體異常屬于CLL細(xì)胞群，而第二次出現(xiàn)的+8合并del（7）異常細(xì)胞則很可能代表著另一群AML細(xì)胞。有理由認(rèn)為侵襲性較高的AML異常細(xì)胞的出現(xiàn)很可能與del（7）的出現(xiàn)相關(guān)，而此組細(xì)胞的異常在第一次染色體檢查中可能因比例過(guò)低而被忽視。但因?yàn)槭自\時(shí)未存留相應(yīng)的標(biāo)本，故無(wú)法通過(guò)FISH等方法對(duì)初診時(shí)+8甚至del（7）異常核型的出現(xiàn)比例進(jìn)行判定，以并證實(shí)此前的推測(cè)是非常遺憾的。

尤明建教授（美國(guó)M.D.安德森腫瘤中心血液病理中心）：NGS因其高通量（全面）、高靈敏度（精確）等特性，近年來(lái)被廣泛用于各種疾病特別是異質(zhì)性較高、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜的血液系統(tǒng)疾病的研究中。2012年在NEJM發(fā)表了398例AML的基因突變圖譜及其對(duì)預(yù)后影響的文章［17］，引發(fā)了學(xué)界對(duì)血液系統(tǒng)惡性疾病中基因點(diǎn)突變作用的重視，開(kāi)創(chuàng)了血液病精準(zhǔn)醫(yī)療的新篇章。有研究報(bào)道114例難治/復(fù)發(fā)CLL患者的基因突變圖譜并對(duì)其做了預(yù)后分析，進(jìn)一步完善了NGS技術(shù)在惡性血液病領(lǐng)域的應(yīng)用［18］。

?圖2 患者染色體核型分析（14-11-12）：47，XY，+8［5］/ 47，XY，del（7）（q22），+8［10］Figure 2 Cytogenetics of bone marrow(14-11-12):47,XY,+8 [5]/47,XY,del(7)(q22),+8[10]

通常在CLL患者中較為常見(jiàn)的會(huì)影響預(yù)后的突變有NOTCH1、Exportin 1（XPO1）、MYD88、Kelch-like（KLH6）、SF3B1、TP53等。本例患者標(biāo)本在送檢時(shí)僅發(fā)現(xiàn)5種基因突變：分別為ATM（G2023R，52.1%），MYH11（R1535Q，50.7%），U2AF1（S34Y，44.8%），ASXL1（H630fs，19.8%），WHSC1（E1099K，5.7%）。其中ATM突變?yōu)镃LL中較為常見(jiàn)的突變，在CLL中發(fā)生率約為9.4%，該突變可能與不良預(yù)后相關(guān)；MYH11的點(diǎn)突變?cè)谘合到y(tǒng)疾病中較為罕見(jiàn)；U2AF1突變是MDS中的一種熱點(diǎn)突變，其發(fā)生意味著MDS患者易進(jìn)展為繼發(fā)AML，往往提示存在不良預(yù)后。目前，尚未發(fā)現(xiàn)U2AF1突變發(fā)生于淋系的報(bào)道，最初見(jiàn)到此突變時(shí)懷疑本例患者可能有MDS病史，但回顧病史本研究發(fā)現(xiàn)患者并無(wú)明確的血細(xì)胞減低病史，且回顧骨髓涂片和活檢結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)病態(tài)造血證據(jù)，故除外MDS診斷；ASXL1基因突變多見(jiàn)于MDS、CM?ML、AML等髓系腫瘤患者中，目前多認(rèn)為其本身為一種有表觀遺傳調(diào)節(jié)作用的抑癌基因，其突變多與不良預(yù)后相關(guān)，ASXL1突變?cè)诹芟的[瘤中罕有報(bào)道，結(jié)合其突變發(fā)生頻率，懷疑此突變可能僅出現(xiàn)于此患者的異常髓系細(xì)胞群中［19］；WHSC1本身是一種表觀遺傳學(xué)酶類，E1009突變可見(jiàn)于少量的淋系惡性疾病（淋巴瘤/骨髓瘤）可通過(guò)影響基因組的甲基化增加疾病的侵襲性。

結(jié)合骨髓免疫分型檢查，骨髓中異常髓系細(xì)胞占有核細(xì)胞的28.35%，異常淋系細(xì)胞占0.56%。而在這4種突變中ATM、MYH11、U2AF1的細(xì)胞突變頻率比較相似，占40%以上，而ASXL1和WHSC1的突變頻率較低，提示這幾種突變可能分別發(fā)生于不同的細(xì)胞群體內(nèi)。惡性血液病是發(fā)生于造血干/組細(xì)胞的惡性克隆性疾病，根據(jù)腫瘤的二次打擊學(xué)說(shuō)，經(jīng)過(guò)“第一打擊”如染色體異位、重排或“初始突變”后，正常細(xì)胞可獲得的某些引起基因組不穩(wěn)定性增加或驅(qū)使細(xì)胞進(jìn)行異常擴(kuò)增的特性；而在異常擴(kuò)增的細(xì)胞中某些亞克隆可獲得“二次打擊”，增強(qiáng)抗凋亡等惡性生物學(xué)特性，而腫瘤微環(huán)境、免疫抑制、其他理化因素等，則會(huì)對(duì)不同的亞克隆進(jìn)行篩選，從而形成某些優(yōu)勢(shì)亞克隆，最終形成惡性血液病的某一個(gè)或某幾個(gè)亞克?。?0］。本例患者同時(shí)包含異常髓系以及異常淋系兩個(gè)腫瘤細(xì)胞群體，但是否擁有相同的、存在于造血干細(xì)胞的初始事件并發(fā)生過(guò)腫瘤克隆演進(jìn)的標(biāo)本，尚不明確?？梢酝茰y(cè)，本病例的腫瘤初次打擊可能存在于造血干細(xì)胞階段，并導(dǎo)致基因的不穩(wěn)定性增加、二次突變的可能性增大，異常干細(xì)胞在向髓系/淋系分化的過(guò)程中，又出現(xiàn)了不同的優(yōu)勢(shì)克隆，并進(jìn)一步形成異常的髓系/淋系腫瘤細(xì)胞克隆群，導(dǎo)致本病的發(fā)生。根據(jù)Ding等［21］的理論，本研究認(rèn)為很有可能ATM、MYH11、U2AF1這幾個(gè)突變發(fā)生于分化較早階段，代表主要克隆群體；而ASXL1和WHSC1則可能發(fā)生于異常AML出現(xiàn)的較晚階段，可能代表了最后出現(xiàn)的不同的克隆亞群。遺憾的是，本研究并沒(méi)有存留患者初次發(fā)病時(shí)的骨髓液標(biāo)本，從而不能對(duì)初診時(shí)（CLL表型為主）的骨髓進(jìn)行全基因組外顯子組測(cè)序（whole exome sequencing，WES）或單細(xì)胞層面［22］的全基因組測(cè)序（whole-genome sequencing，WGS），以明確異常突變?cè)谕患?xì)胞或細(xì)胞群體內(nèi)的組合及變化方式，明確異常突變究竟出現(xiàn)于哪一系細(xì)胞群中，無(wú)法進(jìn)一步確定腫瘤的突變演進(jìn)方向，對(duì)明確其腫瘤演化方式留下了比較大的遺憾。

4 小結(jié)

該患者診斷為CD5+CD10-B淋巴細(xì)胞淋巴瘤，CLL RAIⅡ期，Binet B期；AML的FAB分型M5較為明確，但其臨床過(guò)程比較特殊，AML在病程中呈現(xiàn)出一定的惰性?；仡櫸墨I(xiàn)，上述情況在CLL/AML或CLL/ sN的病例中并非罕見(jiàn)，本研究團(tuán)隊(duì)一般認(rèn)為CLL患者的免疫系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)并導(dǎo)致感染和二次腫瘤發(fā)生率高于一般人群，但結(jié)合本病例發(fā)現(xiàn)此類患者可能因細(xì)胞因子分泌異常，對(duì)某些腫瘤呈現(xiàn)一定的抑制作用，這表現(xiàn)了CLL對(duì)免疫的影響可能具有一定的雙面性。此外，患者在兩次送檢細(xì)胞遺傳學(xué)檢查的過(guò)程中，異常細(xì)胞比例及染色體異常種類出現(xiàn)了變化，而第二次+8/del（7）異常，很可能是發(fā)生在+8異常的基礎(chǔ)之上，提示最初的+8異常很有可能出現(xiàn)在造血干細(xì)胞階段，并在疾病過(guò)程中形成了兩種不同的克隆亞群。該病例的探討，不僅讓專業(yè)人員對(duì)CLL/AML這一特殊類型白血病的診療有了較為深入的理解，也對(duì)腫瘤二次打擊學(xué)說(shuō)與腫瘤克隆樹狀演化模型學(xué)說(shuō)有了比較直觀的認(rèn)識(shí)，并且提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。因此，該患者CLL/AML極為罕見(jiàn)，對(duì)其治療的探索還有待于今后進(jìn)一步深入研究。

[1]Morton LM,Wang SS,Devesa SS,et al.Lymphoma incidence patterns by WHO subtype in the United States,1992-2001[J].Blood, 2006,107:265-276.

[2]Klein U,Dalla-Favera R.New insights into the pathogenesis of chronic lymphocytic leukemia[J].Cancer Biol,2010,20(6):377-383.

[3]Hoffman R,Benz E,Shattil S,et al.Hematology:basic principles and practice(ed 5)[M].Philadelphia,PA,churchill livingstone elsevier press,2009,15:110-121.

[4]Molica S,Alberti A.Second neoplasms in chronic lymphocytic leukemia:analysis of incidence as a function of the length of follow-up [J].Haematologica,1989,74(5):481-485.

[5]Srinivasan S,Schiffer CA.Concurrent B-cell chronic lymphocytic leukemia and multiple myeloma treated successfully with lenalidomide[J].Leuk Res,33(4):561-564.

[6]Liu KQ,Mi YC,Li DP,et al.Patient with concurrent AML and CLL:a case report and literature review[J].Leukemia·Lymphoma,2006, 15(5):344-346.[劉凱奇,秘營(yíng)昌,李大鵬,等.急性髓系白血病合并慢性淋巴細(xì)胞白血病一例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].白血病·淋巴瘤, 2006,15(5):344-346.]

[7]Zhang R,Kim YM,Lu X.Characterization of a novel t(2;5;11)in a patient with concurrent AML and CLL:a case report and literature review[J].Cancer Genet,2011,204(6):328-333.

[8]Miller MK,Strauchen JA,Nichols KT,et al.Concurrent chronic lymphocytic leukemia cutis and acute myelogenous leukemia cutis in a patient with untreated CLL[J].Am J Dermato,2001,23(4):334-340.

[9]Gottardi M,Gattei V,Degan M,et al.Concomitant chronic lymphocytic leukemia and acute myeloid leukemia:evidence of simultaneous expansion of two independent clones[J].Leuk Lymphoma, 2006,47(5):885-889.

[10]Mohammad A,Auerbach M,Bahrain H,et al.A case of CLL that was successfully treated resulted in the immediate development of AML from a coexistent myeloid line that had been suppressed[J]. Clin Case Rep,2015,3(3):165-169.

[11]Boudard M,Legrand O,Marie JP,et al.Smoldering acute myelogenous leukemia in the elderly[J].Leukemia and lymphoma,1999,34 (5):561-567.

[12]Campos L,Nadal N,Flandrin-Gresta P,et al.Congenital acute leuke-mia with initial indolent presentation—a case report[J].Cytometry B Clin Cytom,2011,80(2):130-133.

[13]Marti GE,Rawstron AC,Ghia P,et al.Diagnostic criteria for monoclonal B-cell lymphocytosis[J].Br J Haematol,2005,130(3):325-332. [14]Xu W,Cao X,Liu Q.Trisomy 8 in two newly diagnosed Chinese patients with chronic lymphocytic leukemia[J].Cancer Genet Cytogenet,2009,192(2):79-81.

[15]Lu G,Zhang J,Pauper K.The frequency of chromosome 7q interstitial deletions associated with B-cell lymphoproliferative disorders is substantially high among hematological malignancies[J].Acta Scientiarum Naturalium Univ Peki,2006,38(1):57-61.

[16]Houldsworth J,Guttapalli A,Thodima V.Genomic imbalance defines three prognostic groups for risk stratification of patients with chronic lymphocytic leukemia[J].Leuk Lymphoma,2014,55(4):920-928.

[17]Patel JP,G?nen M,Figueroa ME,et al.Prognostic relevance of integrated genetic profiling in acute myeloid leukemia[J].N Engl J Med, 2012,366(12):1079-1089.

[18]Guièze R,Robbe P,Clifford R,et al.Presence of multiple recurrent mutations revealed by targeted NGS confers poor trial outcome of relapsed/refractory CLL[J].Blood,2015,126(18):2110-2117.

[19]Fisher CL,Pineault N,Brookes C,et al.Loss-of-function additional sex combs like 1 mutations disrupt hematopoiesis but do not cause severe myelodysplasia or leukemia[J].Blood,2010,115(1):38-46.

[20]Sugimoto Y,Muramatsu H,Makishima H,et al.Spectrum of molecular defects in juvenile myelomonocytic leukemia includes ASXL1 mutations[J].Br J Haematol,2010,150(1):83-87.

[21]Ding L,Ley TJ,Larson DE.Clonal evolution in relapsed acute myeloid leukemia revealed by whole genome sequencing[J].Nature, 2012,481(7382):506-510.

[22]Shirai M,Taniguchi T,Kambara H.Emerging applications of singlecell diagnostics.Springer Berlin Heidelberg[J].2012,336:99-116.

（2016-12-25收稿）

（2017-02-21修回）

（編輯：孫喜佳 校對(duì)：鄭莉）

Multidisciplinary team confirmed the simultaneous diagnosis of CLL and AML-M5

Qiaoyang NING1,Hongliang YANG1,Bing XIA1,Liping BAI2,Zeng CAO1,Huijun WANG3,Yizhuo ZHANG1,Mingjian YOU4

Yizhuo ZHANG;E-mail:yizhuozhang111@163.com
1Department of Hematology,Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital;National Clinical Research Center for Cancer;Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy,Tianjin;Tianjin's Clinical Research Center for Cancer;Tianjin 300060,China;2Department of Clinical Laboratory;3Department of Pathology,State Key Laboratory of Experimental Hematology,Institute of Hematology& Blood Diseases Hospital,CAMS&PUMC,Tianjin,300020,China;4Department of Hematopathology,The University of Texas M.D.Anderson Cancer Center,Houston 77054,USA
This work was supported by grants from the National Natural Science Foundation of China(No.81270603)and Sister Institution Network Fund(SINF)University of Texas MD Anderson Cancer Center

A 54-year-old man diagnosed with chronic lymphocytic leukemia(CLL)was admitted in our department in June 2014.After one cycle of FC chemotherapy,a bone marrow examination revealed normalized lymphocyte count and another acute myeloid leukemia(AML)-M5 clone.The patient refused sequential treatment and only received follow-up examination.He had continuous hematologically stable disease and died of pulmonary infection on July 2015.After a multidisciplinary team discussion,we confirmed the simultaneous diagnosis of CLL and AML-M5.Through this discussion,"tumor second hit model,""tumor evolution model,"and"tumor heterogeneity"were further defined.

chronic lymphocytic leukemia,acute myeloid leukemia,multidisciplinary team

10.3969/j.issn.1000-8179.2017.07.464

①天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院血液科，國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津市腫瘤防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心（天津市300060）；②檢驗(yàn)科；③中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院血液學(xué)研究所，血液病醫(yī)院病理科，實(shí)驗(yàn)血液學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室；④美國(guó)德克薩斯大學(xué)M. D.安德森腫瘤醫(yī)院血液病理科

*本文課題受國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（編號(hào)：81270603）和美國(guó)M.D.安德森腫瘤中心姊妹醫(yī)院合作項(xiàng)目資助

張翼鷟 yizhuozhang111@163.com

寧喬楊 專業(yè)方向?yàn)檠合到y(tǒng)腫瘤的內(nèi)科治療。

E-mail：18612944513@163.com