不同體位固定技術(shù)在體型偏瘦患者放射治療中的應(yīng)用

梁謹(jǐn)++羅彪++黃嵩峰++陸振++黃冰??

【摘要】目的對(duì)比三種體位固定方法在體型偏瘦患者的胸腹部腫瘤放射治療中的擺位誤差。

方法選取放療科2015年1～12月收治的體型偏瘦胸腹部腫瘤患者60例，隨機(jī)分為三組各20例，A組為真空墊體位固定組，B組為單純熱塑體膜體位固定組，C組為熱塑體膜聯(lián)合真空墊體位固定組，分別在CT模擬定位機(jī)和直線加速器電子射野影像系統(tǒng)（Electronic Portal Imaging Device，EPID）下拍攝模擬定位片和射野驗(yàn)證片，采用電子射野影像系統(tǒng)測(cè)量并計(jì)算出兩射野中心點(diǎn)在左右（X軸）、頭腳（Y軸）和前后（Z軸）的重復(fù)擺位誤差大小，比較三組不同體位固定方式的應(yīng)用效果。

結(jié)果A組在X、Y和Z方向擺位誤差為（4.21±1.52）cm、（3.92±1.18）cm、（3.78±1.12）cm，B組在X、Y、Z方向擺位誤差為（3.12±1.16）cm、（3.24±0.94）cm、（3.12±0.91）cm，C組在X、Y、Z方向擺位誤差為（2.34±0.78）cm、（2.38±0.67）cm、（2.51±0.73）cm，C組擺位誤差最?。≒<0.05）。

結(jié)論三種體位固定方式在體型偏瘦患者的胸腹部腫瘤放射治療中都能起到較好的固定作用，但從擺位誤差結(jié)果來看，采用熱塑體膜聯(lián)合真空墊的固定效果均優(yōu)于單純熱塑體膜固定和真空墊體位固定。

【關(guān)鍵詞】胸腹部腫瘤；放射治療；擺位誤差；真空墊；熱塑體膜

中圖分類號(hào)：R815文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2017.01.022

Application of different fixation techniques in lean patients during radiotherapy

[HJ2][HJ]

LIANG Jin，LUO Biao，HUANG Songfeng，LU Zhen，HUANG Bing

（Department of Radiotherapy，Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities，Baise 533000，China）

[HJ2][HJ]

【Abstract】ObjectiveTo evaluate setup errors of three positioning methods in thin patients receiving radiotherapy for thoracic and abdominal tumors.

Methods60 thin patients with thoracic and abdominal tumors in radiotherapy department between January and December，2015 were randomly divided into the following three groups：group A，fixed with vacuum pads only；group B，fixed with thermoplastic sheets only；and group C，fixed with vacuum pads combined with thermoplastic sheets.Simulator images and portal images were acquired under CT simulator and a linear accelerator electronic portal imaging device（EPID），respectively.EPID was used to measure and calculate setup errors of repeated positioning from beam centers at the left and right （X axis），the head （Y axis） and the front and back（Z axis）.And then，efficacy of the three positioning methods were evaluated.

ResultsIn group A，the setup errors on X axis，Y axis，and Z axis were（4.21±1.52）cm，（3.92±1.18）cm，and （3.78±1.12）cm，respectively.In group B，setup errors on X axis，Y axis，and Z axis were （3.12±1.16） cm，（3.24±0.94）cm，and （3.12±0.91） cm，respectively.In group C，setup errors on X axis，Y axis，and Z axis were （2.34±0.78） cm，（2.38±0.67） cm，and （2.51±0.73）cm，respectively.Among the three groups，the group C showed the least setup errors （P<0.05）.

ConclusionAll of the three positioning methods are effective in thin patients receiving radiotherapy for thoracic and abdominal tumors.Based on the setup errors，the fixed effect of vacuum pads combined with thermoplastic sheet is better than that of single use of thermoplastic sheet and vacuum pads.

【Key words】thoracic and abdominal tumors；radiotherapy；setup errors；vacuum pads；thermoplastic sheets

放射治療作為胸腹部惡性腫瘤的重要治療方法，廣泛應(yīng)用于臨床治療。該方法因患者的皮下脂肪、皮膚牽拉及呼吸等因素影響，導(dǎo)致放射治療過程中擺位誤差較大[1]，從而降低了治療精確度[2]。隨著放療設(shè)備及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，廣泛開展的三維適形放療（3dimensional conformal radiation therapy，3DCRT）、調(diào)強(qiáng)放療（intensity modulated radiation therapy，IMRT）[3]等精確放療技術(shù)使得放射治療向“精確定位，精確計(jì)劃，精確治療”的新時(shí)代邁進(jìn)，先進(jìn)的“三精”放射治療技術(shù)提高了腫瘤照射劑量，同時(shí)也減少了對(duì)周圍正常組織的照射，從而提高了腫瘤局部控制率和生存率，減少并發(fā)癥。體位固定是腫瘤放射治療計(jì)劃設(shè)計(jì)和執(zhí)行過程中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)[4]。尤其是體部腫瘤的固定，其治療的精確度受多種因素的影響，所以選擇合適的固定方式顯得更為重要。目前廣泛使用的真空墊和熱塑體膜分別由于真空墊易于變形松動(dòng)以及熱塑體膜過緊使病人不能忍受而引起擺位誤差，甚至有少數(shù)患者治療計(jì)劃無法順利實(shí)施。我科采用熱塑體膜聯(lián)合真空墊的固定技術(shù)對(duì)體型偏瘦的胸腹部腫瘤患者進(jìn)行體位固定，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院放療科2015年1～12月收治的60例體型偏瘦的胸腹部腫瘤患者為研究對(duì)象，其中食管癌18例，肺癌20例，宮頸癌10例，直腸癌12例；男32例，女28例；年齡33～72歲，平均45歲，所有病例均經(jīng)病理診斷和分期確診。隨機(jī)將患者分成三組，各20例。A組：男10例，女10例，平均體重（49.5±10.2）kg；其中食管癌6例，肺癌7例，宮頸癌3例，直腸癌4例。B組：男11例，女9例，平均體重（52.5±9.3）kg；其中食管癌6例，肺癌7例，宮頸癌3例，直腸癌4例。C組：男11例，女9例，平均體重（47.5±11.4）kg；其中食管癌6例，肺癌6例，宮頸癌4例，直腸癌4例。各組年齡、性別、體重等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2設(shè)備

定位采用德國SIEMENS螺旋CT模擬定位機(jī)，CT掃描層厚、層距均為3 mm，固定裝置采用放療胸腹部真空墊和低溫?zé)崴荏w膜與碳纖維體部固定板、LAP激光系統(tǒng)、恒溫水箱，放療設(shè)備為德國西門PRIMUS雙光子直線加速器。

1.3體位固定

1.3.1真空墊固定

A組采用真空墊體位固定，將碳纖維體架水平放置模擬定位機(jī)床上，選擇體部真空墊平放體架上，囑患者除去上衣仰臥或俯臥于真空墊上，皮膚與真空墊充分接觸，注意真空墊不要把身體全部包住，防止定位結(jié)束患者無法起身或需要撐開真空墊，影響擺位治療精度。按治療需求擺好治療體位，接上抽氣泵抽氣至真空墊變硬成型。

1.3.2熱塑體膜固定

B組采用單純熱塑體膜體位固定，患者取仰臥位，平躺于體部固定架上保持身體平直。通過激光燈調(diào)整好患者的體位，然后囑患者放松身體肌肉，雙手向上抱頭，將熱塑體膜放入70℃左右的熱水中2～3 min，軟化后貼于患者的體表，冷卻過程中按壓臍窩做標(biāo)記。冷卻變硬后在患者的身體上做好標(biāo)記，于胸腹部體膜貼上膠布畫好標(biāo)記，此過程患者不允許移動(dòng)身體。

1.3.3熱塑體膜聯(lián)合真空墊體位固定

C組采用熱塑體膜聯(lián)合真空墊體位固定，先按上述真空墊固定方法把患者固定于真空墊上，然后取熱塑體膜浸入70℃左右的熱水中2～3 min，待透明軟化后取出，輕輕甩掉熱塑體膜的水珠，再用毛巾沾掉水珠，迅速將體膜罩住病人相應(yīng)體部，并固定在底座上。雙手按摩面網(wǎng)，使之與皮膚得到充分接觸，待冷卻變硬后做好標(biāo)記即可。

1.3.4標(biāo)記

打開激光定位燈，分別讀取X軸（左右）、Y軸（頭腳）及Z軸（前后）坐標(biāo)數(shù)值并記錄。在患者皮膚和真空墊及體膜上給予標(biāo)記，便于對(duì)位。

1.4數(shù)據(jù)采集

所有患者均采用3DCRT和IMRT治療，使用CT模擬定位，將影像資料輸入治療計(jì)劃系統(tǒng)中，物理師制定治療計(jì)劃，按要求確定擺位中心，在CT模擬機(jī)或直線加速器下將參考中心移至擺位中心。治療實(shí)施前，用電子射野影像裝置（EPID）驗(yàn)證，拍攝0°及 90°射野驗(yàn)證片，每位患者連續(xù)拍攝驗(yàn)證片5次。前野以射野中心、X和Y方向?yàn)樽鴺?biāo)，90°野以射野中心、Y和Z方向?yàn)樽鴺?biāo)。以骨性標(biāo)志作為參考，使射野驗(yàn)證片和DRR片中的骨性標(biāo)志重疊吻合，采用雙盲法測(cè)量，得出兩射野中心點(diǎn)在X、Y和Z三個(gè)方向上重復(fù)擺位誤差距離。頭腳擺位誤差則為前野和90°野Y軸擺位誤差的均值。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，應(yīng)用單因素方差分析進(jìn)行多組間比較，進(jìn)一步的兩兩比較采用SNKq檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2結(jié)果

C組X、Y、Z三個(gè)方向的擺位誤差明顯小于B組和A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；B組擺位誤差也小于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1三種不同體位固定技術(shù)擺位誤差對(duì)比（n=20，mm，±s）

組別左右方向（X）頭腳方向（Y）前后方向（Z）

A組4.21±1.523.92±1.183.78±1.12

B組3.12±1.16a3.24±0.94a3.12±0.91a

C組2.34±0.78ab2.38±0.67ab2.51±0.73ab

F12.4113.119.26

P<0.01<0.01<0.01

注：與A組比較，aP<0.05，與B組比較，bP<0.05。

3討論

腫瘤放射治療需要較長的治療過程，通常要進(jìn)行多次的擺位操作。國內(nèi)外的專家學(xué)者一直在致力于減少擺位誤差，提高擺位準(zhǔn)確性[5～7]。胸腹部腫瘤患者放療的體位固定擺位誤差是臨床一直以來盡力解決的問題，與以下因素有關(guān)[8]：患者的呼吸運(yùn)動(dòng)使體表標(biāo)記不能與激光燈完全重合；放療過程患者身體移位引起體表標(biāo)記移位；患者身體軸線扭曲。因此提高胸腹部腫瘤患者放射治療的成功率關(guān)鍵在于選擇簡單、患者舒適、易于固定和易于重復(fù)的治療固定體位。

體位固定技術(shù)是保證放療精度的一個(gè)重要手段，它直接影響治療的效果。國內(nèi)有研究報(bào)道，胸腹部腫瘤患者放療擺位過程中，真空墊的使用可提高擺位精度[9]。本研究使用的真空墊體位固定技術(shù)，擺位誤差相對(duì)較大，可能和患者不經(jīng)意活動(dòng)造成身體微小的扭曲變形，以及呼吸運(yùn)動(dòng)無法有效控制造成的擺位誤差。

熱塑體膜固定技術(shù)可有效減少患者在放療過程中的體位不自主移位，還可有效控制呼吸運(yùn)動(dòng)的范圍，進(jìn)而有效提高了擺位精度，滿足精確放射治療的醫(yī)療要求[10～11]。但對(duì)于體型偏瘦患者來說，特別是雙側(cè)髂骨位置皮下脂肪較少的患者，熱塑體膜成型后熱脹冷縮的原理，而引起治療過程中過緊給患者帶來難以忍受的痛苦。同時(shí)由于體型瘦小，熱塑體膜過寬，也不能很好地塑形，從而影響了擺位精度。而本研究采用熱塑體膜聯(lián)合真空墊固定技術(shù)可相互支撐和固定，彌補(bǔ)了單純采用真空墊和單純熱塑體膜固定給偏瘦體型患者定位存在的一些缺點(diǎn)。

綜上所述，三種體位固定方式都起到一定的固定作用，而且每種固定方式誤差均值均<5 mm，在可控范圍內(nèi)，符合目前國內(nèi)放療的QA標(biāo)準(zhǔn)。擺位誤差統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，對(duì)于體型偏瘦患者采用熱塑體膜聯(lián)合真空墊體位固定技術(shù)可提高患者的舒適度，使擺位誤差最大限度降低，進(jìn)而提高放療精準(zhǔn)度，值得在臨床中推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]葛琴，吳建亭，謝國棟.胸部腫瘤放射治療兩種體位固定技術(shù)擺位誤差比較研究[J].中華腫瘤防治雜志，2012，19（18）：14241426.

[2]胡曉璐，李恒，王巍煒，等.三維適形放療聯(lián)合NP方案同步化療治療Ⅲ期肺鱗癌的臨床研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（31）：2930.

[3]蔣國梁.三維適形放療和調(diào)強(qiáng)放療[J].腫瘤，2003，23（4）：261262.

[4]張淑慧，楊敬，賢崔廣，等.放療定位膜制作及體位固定質(zhì)量控制[J].中國醫(yī)學(xué)物理學(xué)雜志，2015，32（4）：554558.

[5]羅國民，王瑾.肺癌精確放療的誤差及其控制[J].中國腫瘤臨床，2014，41（4）：276279.

[6]惠華，張旭光，陳宏林，等.脊柱后凸頭頸部腫瘤患者放療擺位重復(fù)性研究[J].腫瘤研究與臨床，2016，28（6）：399403.

[7]李明，蔡晶，儲(chǔ)開岳，等.基于圖像引導(dǎo)分析胸部腫瘤患者2種擺位誤差產(chǎn)生的原因及影響[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2013，27（7）：686687.

[8]曹彥坤，田志輝，霍俊杰，等.食管癌臨床靶區(qū)到計(jì)劃靶區(qū)外放的研究[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志， 2014，30（13）：20642067.

[9]朱廣明，李翠榮.影響體部腫瘤放療精確擺位的因素[J].醫(yī)療裝備，2016，29（9）：4748.

[10]吳云來，李多杰，趙家成，等.腹部腫瘤外照射兩種不同體位固定技術(shù)效果比較[J].實(shí)用腫瘤雜志，2009，24（5）：510512.

[11]黃家文，鄒欽鳳，張梅芳，等.不同固定方式對(duì)乳腺癌放療擺位誤差的影響[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，37（23）：28832885.

（收稿日期：2016-10-16修回日期：2016-12-05）

（編輯：潘明志）