申紅峰 戴相昆* 王小深 歐光明 滑 鵬 孫 波 丁靜靜

目前，放射治療已成為治療腫瘤的主要方法之一，放射治療技術(shù)得到飛躍式發(fā)展，從早期的二維普通放射治療到三維適形放射治療(three dimensional conformal radiation therapy，3D-CRT)、調(diào)強放射治療(intensity modulated radiation therapy，IMRT)等。IMRT是一種高精度的放射治療，是21世紀初放射治療技術(shù)的主流，其應(yīng)用可減少靶區(qū)周圍正常組織和器官的放射損傷，提高腫瘤區(qū)照射劑量，增加腫瘤的局部控制率。與常規(guī)放射治療相比，IMRT須以精確的定位和擺位為基礎(chǔ)，在IMRT技術(shù)上衍生出旋轉(zhuǎn)調(diào)強、螺旋斷層調(diào)強以及各種影像引導(dǎo)技術(shù)。目前，IMRT配合影像引導(dǎo)放射治療已經(jīng)成為主流，通常稱之為精確放射治療。然而，無論放射治療技術(shù)如何發(fā)展，放射治療的基本原則始終不變，即在保護正常組織的前提下盡最大努力殺死腫瘤組織，因此精確定位與擺位是精確放射治療的基礎(chǔ)。就目前臨床現(xiàn)狀而言，放射治療技師參與放射治療精確定位與擺位兩個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，與醫(yī)師和物理師共同完成放射治療的整個流程。但是，隨著計算機技術(shù)的發(fā)展，放射治療技師在現(xiàn)代放射治療中發(fā)揮的作用卻被逐漸弱化，以致放射治療技師的作用尚未引起足夠的重視[1]。

1 放射治療技師工作的重要性

在腫瘤患者接受放射治療的過程中，放射治療技師對患者進行精確擺位，并利用影像引導(dǎo)技術(shù)對擺位誤差進行校正，是整個放射治療計劃的最終執(zhí)行者。精確治療是整個放射治療工作的最終環(huán)節(jié)，因此放射治療技師的工作對整個放射治療的成敗起至關(guān)重要作用[2]。如若擺位過程中腫瘤中心偏移較大，尤其在對患者不做圖像引導(dǎo)放射治療(image guide radiation therapy，IGRT)，擺位誤差將無法得到及時糾正時，重則極有可能導(dǎo)致整個放射治療以失敗而告終，輕則導(dǎo)致放射治療患者出現(xiàn)放射損傷以及嚴重的并發(fā)癥。因此即使醫(yī)師靶區(qū)勾畫再準確，物理師放射治療計劃做得再好，劑量計算的再精確，都將無法挽回放射治療失敗的結(jié)果。因此，放射治療技師的工作關(guān)系著整個放射治療計劃最終能否被正確執(zhí)行。

在現(xiàn)代放射治療的流程中，放射治療技師既要參與制作患者體位固定模具、定位影像的獲取以及擺位等極其重要的過程，又要有效的參與放射治療加速器以及放射治療流程的質(zhì)量控制。精確定位和擺位與設(shè)備的精度、體位固定方法以及人員工作素質(zhì)的3個因素有著密切的關(guān)系；同時放射治療的流程質(zhì)量控制與放射治療技師直接相關(guān)。

2 體位固定技術(shù)的選擇與實施

2.1 體位固定技術(shù)

腫瘤患者接受放射治療的第一步要根據(jù)患者的個體情況因人而異地確定每個患者需要采取的體位固定技術(shù)。目前，常用的體位固定技術(shù)包括熱塑模、真空負壓墊以及固定體架等?；颊唧w位固定技術(shù)選擇的合理性和體位固定技術(shù)實施的準確性，直接影響患者后期放射治療每個環(huán)節(jié)的治療精度。放射治療技師在體位固定技術(shù)的選擇以及對應(yīng)的體位固定技術(shù)模具制作的優(yōu)良程度等具有重要作用，直接影響整個放射治療過程中的治療精度。放射治療技師需要了解患者病情以及醫(yī)師已經(jīng)確定采用的放射治療技術(shù)，進一步確定體位固定方式以及放射治療等中心的確定。并且在放射治療體位固定技術(shù)的選擇方面，放射治療技師需要根據(jù)患者的身體素質(zhì)、呼吸情況、放射治療技術(shù)的選擇、患者對不同體位固定技術(shù)在對應(yīng)的治療時間內(nèi)的耐受等實際情況，選擇最適用的個體化最優(yōu)體位固定方式。放射治療技師在患者放射治療過程中的體位固定方式的選擇，以及實施放射治療模擬定位新技術(shù)中均占有重要的地位。

2.2 體位固定技術(shù)的實施

放射治療技師在目前放射治療體位固定技術(shù)中，常用的熱塑膜制作，需給患者講述整個制模的過程，以便得到患者的理解和配合，使其得到充分的放松，消除恐懼感，進而減少因過于緊張而引起的位置變化。若因緊張而引起的呼吸運動過大和體位傾斜則均會引起腫瘤位置的變化。在治療過程中，患者在充分放松時其身體位置將會與定位時產(chǎn)生較大的偏差。對于抱手姿勢應(yīng)做出明確的規(guī)定，抱肘或抱腕，明確寫在醫(yī)囑上，抱手姿勢在治療過程中對人體Y軸的誤差較大，進而影響精確定位和治療效果。尤其是在無圖像引導(dǎo)時，無法糾正誤差。

在制模過程中，放射治療技師應(yīng)對泡發(fā)熱塑膜的水箱溫度以及熱塑膜泡發(fā)時間嚴格控制，確保模的質(zhì)量。然后將軟化的模具罩在患者身上，并得到充分的冷卻，以防止未冷卻完全而使模具變緊，影響治療效果。熱塑膜制作在放射治療中是十分重要的環(huán)節(jié)，固定模具做得好壞將會直接影響放射治療的后續(xù)步驟。固定模做的好，患者的舒適度明顯提升，定位和后續(xù)治療重復(fù)擺位過程中，也能獲取優(yōu)質(zhì)的圖像并減少由于皮膚牽拉造成的臟器的移動。

3 定位掃描與實施治療

3.1 定位掃描

在患者獲得個體化最優(yōu)的體位固定方式的基礎(chǔ)上，根據(jù)相應(yīng)的病情進行模擬定位CT圖像的獲取，患者定位掃描過程通常由醫(yī)師、物理師以及放射治療技師配合完成[3-4]。在定位過程中，放射治療技師應(yīng)與醫(yī)師、物理師進行充分的溝通，確?；颊叨ㄎ粧呙璧木_度以及圖像質(zhì)量。將在螺旋CT下按醫(yī)生要求獲取影像資料，傳至醫(yī)生工作站進行靶區(qū)勾畫，在靶區(qū)勾畫的過程中，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各自放射治療科的既往擺位誤差數(shù)據(jù)的總結(jié)結(jié)果，合理對靶區(qū)進行外放。每位放射治療技師的擺位水平各有差異，其擺位水平的高低對腫瘤靶區(qū)治療外擴邊界的大小起決定性作用。

隨著放射治療定位技術(shù)的不斷發(fā)展，利用核磁共振進行放射治療模擬定位廣泛應(yīng)用，放射治療技師則需要學(xué)習更多的核磁共振相關(guān)知識，有效的協(xié)助或者指導(dǎo)放射治療醫(yī)師選擇最優(yōu)的MRI掃描序列。

3.2 實施治療

在醫(yī)生確認治療計劃可行后，實施治療前物理師要在直線加速器上對調(diào)強放射治療計劃質(zhì)量驗證(delivery quality assurance，DQA)，通過后患者進入治療階段。治療的整個過程由放射治療技師完成，在患者接受治療前放射治療技師應(yīng)與醫(yī)師充分溝通，掌握患者的各種狀況。此外，放射治療技師還需要與制定計劃的物理師溝通，了解物理師在計劃設(shè)計過程的特殊思路，保證在計劃實施過程中的萬無一失。因此，在患者接受第一次治療時，三者均應(yīng)在場。

由于患者的整個療程需多次進行，故擺位具有重復(fù)性，因此達到重復(fù)擺位與定位時的體位保持一致以減少擺位造成的隨機誤差顯得尤為重要，要求放射治療技師在擺位過程中細致認真，減少由于皮膚牽拉等因素造成的擺位誤差[5]。

在患者治療過程中，每日需要接觸的是放射治療技師，因此放射治療技師除了在完成日常的治療工作外，更需要承擔患者放射治療后身體反應(yīng)的觀察、患者問題的咨詢以及患者的心理安慰等多項工作。發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)生、物理師溝通，起到橋梁作用。

4 IGRT技術(shù)的應(yīng)用

在患者長達數(shù)周的治療過程中，由于患者體型的變化、呼吸運動、小腸蠕動、膀胱充盈、胸腹水以及皮膚的牽拉等因素，造成體表標記或者腫瘤位置的變化，以及在治療過程中腫瘤體積的變化，直接影響放射治療精度。常規(guī)放射治療患者治療次數(shù)多達數(shù)十次，在患者接受影像引導(dǎo)放射治療時，醫(yī)師無法每次到場檢查圖像配準結(jié)果，因此患者的影像引導(dǎo)放射治療整體過程基本上由放射治療技師獨立完成。

IGRT技術(shù)是將較高分辨率成像設(shè)備與放射治療治療機(伽馬刀或者醫(yī)用直線加速器)相結(jié)合，在治療前、治療中和治療后均需即刻采集腫瘤組織的三維(three dimensional，3D)圖像，實時確定靶區(qū)和敏感組織的位置和運動，將實時獲得的圖像和原始定位圖像進行配準，發(fā)現(xiàn)誤差予以校正。IGRT能夠提高放射治療擺位精度，并減少放射治療不良反應(yīng)[6-8]。相對應(yīng)3D適形放射治療，IGRT技術(shù)能夠有效提高生存率并減少不良反應(yīng)[9]。在IGRT過程中，最重要的一項是需要將圖像引導(dǎo)獲得的圖像和原始定位圖像進行圖像配準，獲取相對于模擬定位圖像的位置偏差，并進行誤差的糾正。因此，IGRT要求放射治療技師在日常工作中積累大量經(jīng)驗，并不斷地學(xué)習解剖學(xué)知識，獨立完成圖像的配準，而配準的結(jié)果直接影響放射治療的精度[10]。

5 放射治療中的質(zhì)量控制

隨著放射治療技術(shù)的快速發(fā)展，對加速器的質(zhì)量控制要求越來越高，無論是常規(guī)的調(diào)強放射治療，還是立體定向放射治療均需要對加速器以及患者放射治療計劃進行質(zhì)量保證的檢測。美國醫(yī)學(xué)物理學(xué)家協(xié)會(American Association of Physicists in Medicine，AAPM)TG142號報告指出，放射治療質(zhì)量控制是由整個質(zhì)量控制團隊完成，其中通過資深物理師的培訓(xùn)，賦予放射治療技師加速器日檢的權(quán)限以協(xié)助完成加速器常規(guī)的日檢工作[11]。而實現(xiàn)調(diào)強計劃的實時驗證則需要放射治療技師有能力勝任，并在常規(guī)的擺位治療工作基礎(chǔ)上完成相應(yīng)的質(zhì)量控制工作。

放射治療計劃的常規(guī)DQA工作由物理師完成，但是伴隨著計劃驗證技術(shù)的發(fā)展，不斷出現(xiàn)調(diào)強計劃的實時驗證方法。調(diào)強計劃的實時劑量驗證快速發(fā)展，計劃驗證軟件EPIgray使用加速器的電子射野影像系統(tǒng)可以實現(xiàn)調(diào)強放射治療計劃的實時驗證，即在每位患者每日的放射治療期間，通過電子射野影像驗證系統(tǒng)(electronic portal imaging device，EPID)采集透過患者的電子束信息進行調(diào)強計劃的治療保證，并在世界范圍廣泛使用[12-17]。此外，實時劑量驗證設(shè)備Compass同樣取得了較好的實時驗證結(jié)果和應(yīng)用[18-19]。放射治療整個治療流程的質(zhì)量控制工作需要放射治療技師的積極參與。在放射治療計劃實施前，放射治療技師需要對患者信息以及治療計劃信息進行核對，檢查無誤才能進行放射治療，并且在每次放射治療過程中，放射治療技師需要對治療的射野信息等放射治療條件高度關(guān)注，防止由于硬件等原因?qū)е碌脑O(shè)備無法自檢出的錯誤。放射治療技師在整個的放射治療流程的質(zhì)量控制中占有重要地位。

6 結(jié)論

在精準醫(yī)療的大環(huán)境下，放射治療技師工作在臨床第一線，是實現(xiàn)精確治療的重要保障與執(zhí)行者，不但參與固定體膜的制作及定位影像的獲取，還需為臨床醫(yī)師提供清晰的定位影像以及為提高患者在治療中的舒適度提供保障，是實現(xiàn)精確定位的基礎(chǔ)。放射治療技師不僅需要熟練掌握放射治療機器的操作，保障機器的精確度，還需要對其定期保養(yǎng)，及時發(fā)現(xiàn)問題和解決問題，積極參與并完成患者放射治療流程中的質(zhì)量控制工作，保障治療的順利完成。

放射治療是一個需要多工種參與協(xié)助的系統(tǒng)工程，有賴于醫(yī)師、物理師、放射治療技師的共同努力才能取得好的效果。放射治療需要團隊執(zhí)行整個治療過程，醫(yī)師、物理師和放射治療技師三者相輔相成，缺一不可。放射治療中的每個環(huán)節(jié)都必須做到細致認真，進而使每個患者得到最佳的治療效果。放射治療技師在放射治療中患者體位固定、治療擺位以及影像引導(dǎo)治療中均發(fā)揮決定性作用，其業(yè)務(wù)素質(zhì)和能力對患者的放射治療成敗可起到關(guān)鍵作用。因此，在放射治療技術(shù)發(fā)展的同時，更應(yīng)重視放射治療技師在放射治療中所發(fā)揮的重要作用。

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