基于2013年吉林省衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的居民健康相關(guān)生命質(zhì)量影響因素分析

陳正超，汪 穎，張啟軍，王秋艷，馮星淋

1北京大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院，北京 1001912吉林省衛(wèi)生統(tǒng)計信息中心，長春 130061

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·論 著·

基于2013年吉林省衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的居民健康相關(guān)生命質(zhì)量影響因素分析

陳正超1，汪 穎1，張啟軍2，王秋艷2，馮星淋1

1北京大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院，北京 1001912吉林省衛(wèi)生統(tǒng)計信息中心，長春 130061

目的 分析吉林省居民自報生命質(zhì)量情況及其影響因素并比較兩種生命質(zhì)量度量方法。方法 利用吉林省2013年衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)，共納入15歲以上居民13 700人，分別采用自評健康得分和歐洲五維度健康量表健康效用值評價生命質(zhì)量，通過多元線性回歸對影響兩種生命質(zhì)量的影響因素進行分析。結(jié)果 全省15歲及以上居民自評健康得分為81.26±15.73，健康效用值為0.959±0.124。吉林省城鄉(xiāng)居民健康質(zhì)量的影響因素包括年齡、居住地、受教育程度、收入、醫(yī)療保險類型、慢性病和兩周患病。自評健康得分更易受45歲以下年齡組年齡、收入、慢性病和兩周患病的影響。健康效用值更容易受居住地區(qū)和參加基本醫(yī)療保險類型的影響。結(jié)論 吉林省居民健康相關(guān)生命質(zhì)量較高，兩種生命質(zhì)量度量方法各有利弊，應(yīng)選擇適合研究目的的度量方法。

生命質(zhì)量；歐洲五維度健康量表；自評健康得分

ActaAcadMedSin，2017,39(2)：261-265

健康是指在身體上、精神上、社會適應(yīng)上完全處于良好的狀態(tài)，而不是單純的指疾病或病弱。因此簡單的健康結(jié)局指標不能全面地反映一個人的健康水平。而生命質(zhì)量可以從多維的角度評價人群的健康狀況，逐漸成為評價健康狀況的重要指標。其中，自評健康得分和歐洲五維度健康量表(EuroQol 5-dimension，EQ- 5D)量表應(yīng)用廣泛，較為常見。自評健康是Suchman等[1]1958年提出的獲得個體全面健康狀況的手段，其在中國的信度和效度得到了廣泛的檢驗[2]。EQ- 5D作為一種多維健康相關(guān)生存質(zhì)量測量法也在全世界范圍得到廣泛應(yīng)用[3]，國內(nèi)也有研究利用EQ- 5D進行生命質(zhì)量相關(guān)研究[4- 5]。生命質(zhì)量度量方法的選擇可根據(jù)具體疾病而選擇特定量表[6]，但對于總體生命質(zhì)量的度量目前暫無金標準。有研究者發(fā)現(xiàn)由EQ- 5D得到的效用值會高于視覺模擬刻度尺法得到的健康得分[7]，也有研究者利用中國數(shù)據(jù)指出健康效用值和自評健康狀況之間的差異，但差異的內(nèi)容和程度有待進一步研究[8]。本研究利用吉林省衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)對吉林省15歲及以上居民健康相關(guān)生命質(zhì)量進行評價，分析其影響因素，并進一步研究兩種方法之間的差異。

資料和方法

數(shù)據(jù)來源 數(shù)據(jù)來源于2013年9月開展的2013年吉林省衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)，本次調(diào)查設(shè)計采用多階段分層次整群隨機抽樣方法。在吉林省9個地/市中分別選取1個代表縣/區(qū)(長春市選取代表縣和區(qū)各1個)開展家庭健康詢問調(diào)查，其中城市點6個、農(nóng)村點4個。各樣本縣(市、區(qū))隨機抽取5個鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道抽取2個行政村/居委會。根據(jù)調(diào)查轄區(qū)內(nèi)所有住戶名單形成抽樣框架，然后采取機械抽樣的方式每個行政村/居委會抽取60個樣本戶及10個備選戶。共調(diào)查6000戶，15 573人，抽樣比例約為6/10 000。其中符合本研究的15歲及以上人群共13 700人。

調(diào)查內(nèi)容和質(zhì)量控制 本次調(diào)查主要涵蓋城鄉(xiāng)居民人口與社會經(jīng)濟學(xué)特征、衛(wèi)生服務(wù)需要、衛(wèi)生服務(wù)需求與利用、醫(yī)療保障、居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供過程和結(jié)果的滿意度及基本公共衛(wèi)生服務(wù)開展情況等。本研究僅涉及問卷中城鄉(xiāng)居民人口與社會經(jīng)濟學(xué)特征和生命質(zhì)量相關(guān)部分內(nèi)容。本次調(diào)查由國家衛(wèi)生和計劃生育委員會統(tǒng)一組織進行調(diào)查方案的設(shè)計、論證。并按國家衛(wèi)生和計劃生育委員會統(tǒng)一制訂的培訓(xùn)計劃和教材對調(diào)查人員進行兩級培訓(xùn)。由當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行入戶調(diào)查。并設(shè)立質(zhì)量考核小組在調(diào)查完畢和數(shù)據(jù)錄入后進行兩次復(fù)核以保證數(shù)據(jù)的準確性。

分析方法 生命質(zhì)量的度量采用兩種不同的方法：第1種為居民自評健康狀況，采用視覺模擬刻度尺百分制的方法，要求調(diào)查對象對自己當天的健康狀況進行評分，在問卷中問題為“請您說出最能代表您今天健康狀況好壞的那個分值”，其中“100”表示最好健康狀況，“0”表示最差健康狀況；第2種方法采用歐洲五維度、三水平健康量表，從5個維度度量調(diào)查對象的身體功能情況，這5個維度分別是“行動能力”、“自我照顧能力”、“日常行動的能力”、“疼痛或不適”和“焦慮或抑郁”，每個維度有3種水平可供選擇。健康效應(yīng)值的計算根據(jù)Liu等[9]得出的中國EQ- 5D量表效用值積分體系計算EQ- 5D健康效用值。得到的積分效用值中，“1”表示最好健康狀況，“0”表示和死亡相等，這一權(quán)重可能在極端健康狀況下小于“0”。

統(tǒng)計學(xué)處理 資料整理、計算過程采用Stata 13.0軟件進行。研究對調(diào)查對象的社會經(jīng)濟學(xué)因素等一般情況和自評健康得分進行描述性分析。對兩種生命質(zhì)量的影響因素采用多元線性回歸進行分析，自變量包括年齡、居住地區(qū)、性別、受教育程度、收入、醫(yī)療保險類型、慢性病情況和最近兩周患病情況。影響因素顯著性檢驗采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一般情況 共包含13 700名15歲及以上符合要求的調(diào)查對象，其中男性占48.85%(6692/13 700)，女性占51.15%(7008/13 700)。農(nóng)村地區(qū)占41.78%(5724/13 700)，城市地區(qū)占58.22%(7976/13 700)。從年齡構(gòu)成上看，15～24歲、25～34歲、35～44歲、45～54歲、55～64歲、65～74歲、75～84歲和85歲以上年齡組分別占8.88%(1216/13 700)、14.18%(1943/13 700)、18.3%(2507/13 700)、21.01%(2879/13 700)、21.17%(2900/13 700)、11.1%(1521/13 700)、4.77%(653/13 700)和0.59%(81/13 700)。從醫(yī)保構(gòu)成看，24.82%(3400/13 700)調(diào)查對象參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、14.74%(2020/13 700)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、50.71%(6947/13 700)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，還有9.73%(1333/13 700)的調(diào)查對象未參加基本醫(yī)療保險。此外，調(diào)查對象中自報患有慢性病的占23.7%(3247/13 700)，自報兩周患病的占22.63%(3100/13 700)。全省15歲及以上居民自評健康得分為81.26±15.73，根據(jù)EQ- 5D換算健康效用值為0.959±0.124。

不同年齡組生命質(zhì)量 無論采用自評健康得分還是EQ- 5D健康效用值衡量生命質(zhì)量，在調(diào)查人群中均顯示出生命質(zhì)量和健康得分隨年齡的增長而下降，其中自評健康得分在最為健康的15～24歲年齡組平均得分為91.86±10.59，而使用EQ- 5D量表得到的生命質(zhì)量為0.995±0.053，接近于滿分。隨年齡增長，自評健康得分呈線性下降，至85歲及以上年齡組，得分下降至61.54±18.97，而通過EQ- 5D換算得到的健康效用值在65歲以前下降相對緩慢，65歲以后健康效用值下降明顯加快，85歲以上年齡組效用值為0.679±0.292(圖1)。

生命質(zhì)量的影響因素 由于本研究生命質(zhì)量分別由調(diào)查對象自評健康得分和EQ- 5D量表計算得出，因此對不同算法生命質(zhì)量的影響因素不完全相同。受教育程度、收入水平、自身慢性病和兩周內(nèi)患病在兩種算法均為顯著的影響因素，教育水平高(β1=3.082～5.609，P<0.001；β2=0.032～0.045，P<0.001)、收入高(β1=4.089～5.975，P<0.001；β2=0.028～0.034，P<0.001)、無慢性病(β1=5.179，P<0.001；β2=0.040，P<0.001)和兩周內(nèi)無患病(β1=4.088，P<0.001；β2=0.029，P<0.001)的人生命健康質(zhì)量得分更高。自評健康得分的影響因素還包括年齡和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。EQ- 5D換算健康效用值的影響因素還包括45歲以上的老年人、居住地、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(表1)。兩種生命質(zhì)量測量方法在影響因素上存在較大差異。自評健康得分對全年齡表現(xiàn)出顯著差異，而健康效用值對年齡的變化不敏感，在45歲及以下各年齡組健康效用值無差異。此外，自評健康得分相比于健康效用值更容易受收入、慢性病和兩周患病的影響。相反，健康效用值相比于自評健康得分更容易受居住地區(qū)和參加基本醫(yī)療保險類型的影響。

圖 1 不同年齡組兩種居民生命質(zhì)量變化情況

Fig 1 Changes of health quality evaluated in two methods in different age groups

表 1 兩種生命質(zhì)量影響因素多元線性回歸結(jié)果

UEMBI：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；URMBI：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；NRCMS：新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險

UEMBI：urban employee basic medical insurance；URMBI：urban residents basic medical insurance；NRCMS：new rural cooperative medical scheme

討 論

本研究對生命質(zhì)量的評價采用了兩種不同的方法，自評健康得分是一種完全依靠調(diào)查對象主觀打分而獲得的生命質(zhì)量指標，具有獲取簡單、易于理解等優(yōu)點，但由于每個人對健康的理解和自身敏感性不同，同一種健康狀況由不同人打分會得到截然不同的得分，主觀性強，穩(wěn)定性差[10]。EQ- 5D效用值則偏重于根據(jù)調(diào)查對象實際功能障礙程度和心里健康程度分5個維度進行評價，并根據(jù)換算表得到每個人的健康效用值，參照更加明確。由于僅考慮到5個維度，健康效用值可能會對其他維度的生命質(zhì)量損失有所忽略，另外，每個維度僅有3個水平也會導(dǎo)致天花板效應(yīng)[11]，但相對自評健康得分更加客觀。

本研究表明，吉林省15歲及以上居民自評健康得分為81.26，根據(jù)EQ- 5D換算健康效用值為0.959。與中國沈陽、北京、成都和南京4地健康效用值0.951[8]和陜西省生命質(zhì)量健康效用值城鄉(xiāng)分別為0.957和0.948[5]比較，吉林省健康效用值相對較高。本研究采取的兩種方法計算的分年齡組生命質(zhì)量差異在于：在65歲以前，自評健康得分不斷下降，而EQ- 5D的健康效用值基本穩(wěn)定，這可能由于隨年齡的健康水平的下降并不會帶來明顯的生活功能的明顯降低，因此EQ- 5D難以表現(xiàn)出生命質(zhì)量的下降。而在65歲以后，隨著健康水平降低導(dǎo)致的功能障礙，EQ- 5D得到的健康效用值迅速下降。

本研究中年齡、受教育程度、收入、基本醫(yī)療保險類型、慢性病和兩周患病均對患者的生命質(zhì)量產(chǎn)生影響。教育程度較高和收入較高的人不僅生活條件相對較高，更加注重自身的健康和生活質(zhì)量，往往也能夠承擔更多的醫(yī)療支出導(dǎo)致其生命質(zhì)量更高。慢性病和兩周內(nèi)患病也會明顯降低患者當前的生命質(zhì)量，這是顯而易見的。居住地對生命質(zhì)量的影響僅在健康效用值上有明顯差異，且城市地區(qū)低于農(nóng)村地區(qū)，與以往研究有所不同[5]，可能與地域特點以及自評健康得分容易忽視心理狀態(tài)有關(guān)。

醫(yī)療保險類型和生命質(zhì)量的復(fù)雜關(guān)系也值得關(guān)注。結(jié)果顯示相比于未參加基本醫(yī)療保險，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險對提高生命質(zhì)量有正面作用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險對生命質(zhì)量無顯著影響，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險對EQ- 5D健康效用起顯著負面作用。有文獻對新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險由于門診費用不覆蓋導(dǎo)致高血壓知曉率和控制率不足曾有所報道[12]，與本研究發(fā)現(xiàn)有類似之處，這提示當前的醫(yī)療保險制度對健康結(jié)局的影響值得進一步探討。

綜上，吉林省城鄉(xiāng)居民的健康質(zhì)量較高，其影響因素包括年齡、居住地、受教育程度、收入、醫(yī)療保險類型、慢性病和兩周患病。兩種評價健康質(zhì)量得到的結(jié)果大致相同，自評健康得分更加主觀，更多反映一個人在周圍人中的相對健康水平；EQ- 5D量表換算的健康效用值相對客觀，反映一個人的客觀健康水平，可比性更強。兩種健康質(zhì)量得分各有側(cè)重，自評健康得分更適合同一對象的縱向?qū)Ρ?，EQ- 5D更利于橫向比較，在不同研究中應(yīng)注意選擇評價健康質(zhì)量的方法。

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Influencing Factors of Health-related Quality of Life：An Analysis Based on the National Health Services Survey in Jilin Province，2013

CHEN Zhengchao1，WANG Ying1，ZHANG Qijun2，WANG Qiuyan2，F(xiàn)ENG Xinglin1

1School of Public Health，Peking University，Beijing 100191，China2the Hygiene Information Statistics Center in Jilin Province，Changchun 130061，China

Corresponding author：FENG Xinglin Tel：010- 82805394，E-mail：fxl@bjmu.edu.cn

Objective To understand the health-related quality of life (HRQoL) and its influencing factors in Jilin province and compare two life quality measurement methods. Methods The data of 13 700 people aged above 15 years in Jilin province were extracted from the National Health Services Survey 2013. Self-rated health scores and EuroQol 5-dimension utility values were used to evaluate the HRQoL. Multivariable linear regression model was used to analyze the influencing factors. Results The self-rated health score was 81.26±15.73 in Jilin province，while utility values of health status were 0.959±0.124. The influencing factors of HRQoL included age，residency，education，income，type of health insurance，having non-communicable chronic disease and having disease in last two weeks. The age under 45，income，having non-communicable chronic disease，and having disease in last two weeks had stronger effect on self-rated health，whereas residency and type of health insurance had more effect on utility values of health status. Conclusions People in Jilin province have good quality of life. Both methods have their advantages and weakness. It is important to choose the right evaluation method depended on the objective of a specific study.

quality of life；EuroQol 5-dimension；self-rated health score

國家自然科學(xué)基金青年科學(xué)基金(71303010)和國家自然科學(xué)基金優(yōu)秀青年科學(xué)基金(71422009)Supported by the National Natural Sciences Foundation of China for Youth Fund (71303010) and China National Natural Sciences Foundation for Outstanding Youth Fund (71422009)

馮星淋 電話：010- 82805394，電子郵件：fxl@bjmu.edu.cn

R1- 9；F223

A

1000- 503X(2017)02- 0261- 05

10.3881/j.issn.1000- 503X.2017.02.016

2016- 01- 04)