安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科(安徽 合肥 230022)

徐 曼 余永強(qiáng) 侯唯姝

短 篇

紗布瘤誤診肝臟囊腺瘤一例

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科(安徽 合肥 230022)

徐 曼 余永強(qiáng) 侯唯姝

外科紗布；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；囊腺瘤

1 病例資料

患者，女，70歲，系“右下腹脹痛十年余”入院，患者訴十年前無明顯誘因下出現(xiàn)右下腹疼痛，未予以特殊處理，期間無惡心、嘔吐、無便秘、無大便帶血，既往史：40年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行闌尾切除術(shù)，9年前因膽囊息肉行膽囊切除術(shù)。近期因四肢無力、頭暈就診，行全身檢查，體檢：右上腹壓痛陽性，無反跳痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：腫瘤十二項(xiàng)及三大常規(guī)未見明顯異常。超聲檢查：右肝下方及右腎前方，胰頭右側(cè)可見10.9×8.9cm囊實(shí)性回聲，以囊性為主，形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，內(nèi)見分割光帶及粗大光點(diǎn)，期內(nèi)及周邊未探及明顯的彩色血流信號(hào)。我院腹部CT檢查：CT平掃右上腹見類圓形混雜囊性低密度影，直徑約10.0cm，其內(nèi)見條片樣稍高密度影如圖1，增強(qiáng)掃描三期囊壁均呈輕度強(qiáng)化，其內(nèi)稍高密度影未見明顯強(qiáng)化，如圖2-5。CT診斷：肝臟囊實(shí)性占位，考慮良性病變，囊腺瘤可能。術(shù)中所見：腹腔無明顯積液，腫塊位于橫結(jié)腸與右肝葉下緣之間，邊界清楚，活動(dòng)度尚可，約10.0×10.0cm，與周圍組織有粘連，與右肝下緣約膽囊位置粘連稍致密。手術(shù)病理提示：(腹腔腫塊)囊狀組織大小約13×11×8.5cm，囊腔內(nèi)見一紗布，鏡檢纖維性囊壁內(nèi)見壞死，大量多核巨細(xì)胞增生吞噬紗布纖維，囊壁外粘附少量肝組織。

2 討 論

紗布瘤是因醫(yī)務(wù)工作者在術(shù)中疏忽將醫(yī)用紗布遺留在人體內(nèi)形成的假性腫瘤樣病變。異物紗布遺留于人體，會(huì)造成免疫系統(tǒng)巨噬細(xì)胞的增生反應(yīng)，形成慢性肉芽腫，同時(shí)刺激鄰近組織產(chǎn)生大量纖維蛋白，與周圍組織形成粘連，形成膿腫或囊腫。自1884年Wilson報(bào)道第一例紗布瘤后，我國(guó)目前已有100余例CT診斷或誤診紗布瘤的報(bào)道。紗布瘤出現(xiàn)癥狀的平均時(shí)間是6.5年，可見于人體各部位，腹腔為好發(fā)部位。由于紗布的無菌性，早期通常不引起腹腔內(nèi)感染，數(shù)月后異物被大網(wǎng)膜及鄰近腸管粘連包裹，其內(nèi)滲出或液化壞死，周圍被纖維結(jié)締組織包膜而形成慢性膿腫，患者通常有的臨床癥狀不明確腹痛、腹部腫塊，惡心嘔吐等癥狀。另一類型的病例數(shù)年或數(shù)十年后才出現(xiàn)癥狀，是機(jī)體對(duì)異物的免疫應(yīng)答反應(yīng)，局部慢性刺激纖維組織、肉芽組織增生，最終形成肉芽腫樣病變。因此，紗布瘤有異物性膿腫(囊性)和異物性肉芽腫(實(shí)性)兩種病理類型，前者CT表現(xiàn)為類圓形和橢圓形的囊腫性病變，壁厚、光整，CT增強(qiáng)掃描囊壁往往強(qiáng)化，而內(nèi)容物無強(qiáng)化，內(nèi)容物多呈漩渦狀、條絮狀，是紗布在膿液中漂浮形成，典型者稱為“飄帶征”；后者CT表現(xiàn)為不均勻的高密度影像或軟組織密度病變，與腫瘤鑒別困難，CT增強(qiáng)時(shí)大部分僅見壁強(qiáng)化。肉芽腫的形成通常發(fā)生的術(shù)后的后期，早期大都在術(shù)后三年內(nèi)由于慢性肉芽腫形成，未出現(xiàn)液化壞死，且有較多的氣體，在CT上形成多發(fā)大小不等氣泡狀低密度影，稱為“蜂窩征”，既往研究認(rèn)為這是紗布瘤最具有特征性的影像學(xué)表現(xiàn)。后期紗布瘤的密度表現(xiàn)不一，有不均勻的低密度，不均勻的高密度，囊性密度，軟組織密度。部分病例可出現(xiàn)斑點(diǎn)樣或斑片樣鈣化。

圖1 CT平掃右上腹見類圓形混雜囊性低密度影，其內(nèi)見條片樣稍高密度影。圖2-5增強(qiáng)掃描三期囊壁均呈輕度強(qiáng)化，其內(nèi)稍高密度影未見明顯強(qiáng)化。

本病例發(fā)生于手術(shù)后十年，屬于異物性膿腫，CT掃描可見類圓形囊性病變，其內(nèi)有片絮狀無強(qiáng)化高密度影呈“飄帶征”改變，與異物性膿腫的表現(xiàn)相符合。本病例CT誤診的原因是：1因病變與肝臟關(guān)系密切，誤診為肝臟來源的囊實(shí)性病變；2未見“蜂窩征”的改變，且“飄帶征”并不典型，其內(nèi)未見紗布明顯的分層或折疊征象，故誤將紗布診斷為實(shí)性成分；3紗布在體內(nèi)遺留數(shù)十年才出現(xiàn)臨床癥狀，且臨床未提供詳細(xì)手術(shù)史病史，因此未將紗布瘤納入考慮范圍。紗布瘤臨床表現(xiàn)的潛伏期較長(zhǎng)、臨床癥狀不典型、影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜多變，因此經(jīng)常被誤診囊腺瘤、棘球蚴病、胃腸道間質(zhì)瘤等病變。鑒別診斷(1)囊腺瘤：病變多位于左葉，肝內(nèi)囊性低密度病變，單發(fā)多囊為主，囊內(nèi)可有間隔分成多房，囊壁及間隔厚度均勻，增強(qiáng)掃描見囊壁、間隔有強(qiáng)化和延遲強(qiáng)化。(2)棘球蚴?。涸缙跓o癥狀，病灶較大時(shí)常有壓迫癥狀，見病變部位有大小不等的囊性病灶，囊腫有囊，過多的子囊充滿母囊呈蜂窩狀，外囊壁較厚，邊界清楚，內(nèi)囊壁光滑，厚薄不均，囊內(nèi)充滿液體呈水樣密度，增強(qiáng)掃描見囊性病灶無強(qiáng)化，外囊壁和周圍肝組織強(qiáng)化。(3)胃腸道外間質(zhì)瘤∶常發(fā)生于胃腸道粘膜下的間葉源性腫瘤，通常發(fā)生在胃和小腸，病灶體積常較大，易囊變壞死，增強(qiáng)掃描囊變壞死不強(qiáng)化，實(shí)性部分明顯強(qiáng)化。在影像診斷中，綜合臨床手術(shù)病史、慢性反復(fù)發(fā)作的病程及特定的影像學(xué)征象，可提高紗布瘤的診斷準(zhǔn)確率。

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(本文編輯： 劉龍平)

R333.4

D：

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.05.045

2017-03-31

余永強(qiáng)