體重指數(shù)篩查中老年人糖尿病前期和糖尿病的適宜切點研究

肖婉，許林勇，齊瀟，倪斌，謝賜福

（1.中南大學(xué)湘雅公共衛(wèi)生學(xué)院，湖南 長沙 410078；2.長沙市中心醫(yī)院 口腔科，湖南 長沙 410004）

體重指數(shù)篩查中老年人糖尿病前期和糖尿病的適宜切點研究

肖婉1，許林勇1，齊瀟1，倪斌2，謝賜福1

（1.中南大學(xué)湘雅公共衛(wèi)生學(xué)院，湖南 長沙 410078；2.長沙市中心醫(yī)院 口腔科，湖南 長沙 410004）

目的 確定一個適用于篩查中老年人糖尿病前期（Pre-DM）和糖尿?。―M）的體重指數(shù)（BM I）切點。方法從長沙市某體檢中心2014年體檢人群中納入研究對象2 621例，分別根據(jù)ADA（2010）和WHO（1999）標(biāo)準(zhǔn)診斷DM/Pre-DM。計算BM I診斷DM/Pre-DM的受試者工作特征曲線下面積（AUROC）及不同BM I切點（21～28）kg/m2篩查DM或DM和Pre-DM的敏感性、特異性和約登指數(shù)。結(jié)果研究對象平均年齡（53.7±11.1）歲，平均BM I（24.2±2.9）kg/m2，DM患病率6.9%，Pre-DM患病率8.1%（WHO)、24.3%（ADA）。BM I診斷Pre-DM/DM的準(zhǔn)確性較低（AUROC＜0.7），不同BM I切點下約登指數(shù)均較?。?.6%～29.2%），但敏感性波動較大（12.8%～95.0%）；總?cè)巳築M I切點24 kg/m2對應(yīng)最大約登指數(shù)，但在該切點下女性超過一半Pre-DM/DM患者漏診（54.6%）；男女性BM I切點分別為23 kg/m2和22 kg/m2時，敏感性接近80%，與切點24 kg/m2比較，特異性減小，約登指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論BM I單獨用于診斷中老年人Pre-DM/DM的準(zhǔn)確性較低，適宜的篩查切點應(yīng)降低，男女性分別為23 kg/m2和22 kg/m2。

糖尿病；糖尿病前期；體重指數(shù)；篩查

中國已成為世界上糖尿病（diabetes mellitus，DM）患者人數(shù)最多的國家，DM的治療和控制隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展而進(jìn)步，但DM知曉率并沒有明顯的提高，有大量的患者得不到有效地診治[1]，2010年全國性調(diào)查數(shù)據(jù)顯示糖尿病前期（Pre-diabetes，Pre-DM）患病率（50.1%）遠(yuǎn)高于DM患病率（11.3%），DM患者中未得到診斷的超過一半（62%）[2]?？紤]到亞洲人群在較低體重指數(shù)（bodymass index，BMI）水平卻有較高DM患病風(fēng)險[3-4]，2015年美國糖尿病協(xié)會（American diabetes associatiom，ADA）發(fā)布的糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)將亞裔美國人篩查DM的BMI切點從25 kg/m2降低到23 kg/m2[5]。2013版中國糖尿病防治指南建議對年齡≥40歲或有其他DM危險因素人群進(jìn)行篩查，其中超重和肥胖的BMI切點分別是24 kg/m2和28 kg/m2，這一切點是2002年中國肥胖問題工作小組根據(jù)慢性病聚集因素確定，但在該切點下有超過40%的DM患者漏診[6]，是否應(yīng)該降低該切點以早期發(fā)現(xiàn)DM患者和高危人群值得探討。目前，不同研究得出篩查中國人群DM的最佳BMI切點從22～26 kg/m2不等[7-12]，此類研究主要根據(jù)診斷準(zhǔn)確性（約登指數(shù)）確定最佳切點。以BMI作為篩查指標(biāo)而非特異性的臨床診斷指標(biāo)時，特別是進(jìn)一步的確診試驗也經(jīng)濟(jì)簡便，不僅關(guān)注其診斷準(zhǔn)確性，更強(qiáng)調(diào)其早期發(fā)現(xiàn)患者的能力（敏感性），所以，本研究旨在綜合敏感性和約登指數(shù)，利用長沙市某體檢中心2014年體檢數(shù)據(jù)，確定一個適用于篩查中老年人（≥40歲）Pre-DM和DM的BMI切點。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本次研究對象為2014年于長沙市某體檢中心進(jìn)行體檢的人群，符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)的體檢人群將納入本次研究：年齡為40歲及以上；完成基本體格檢查，包括身高、體重的測量；完成空腹血糖的檢測；無糖尿病史。若同一個人體檢多次，取最近一次體檢數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

1.2.1 體格檢查 研究對象均有專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行身高、體重的測量。研究對象被要求脫去外套和鞋后，以立正姿勢站上身高體重自動測量儀上，要求腳跟、骶骨部及兩肩胛間緊靠身高計的立柱上。身高體重自動測量儀將自動讀取研究對象的身高和體重值。重復(fù)測量一次，取兩次平均值。BMI由身高和體重值計算出，BMI=體重（kg）/身高（m2）。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有研究對象空腹12 h后抽取空腹血，采用已糖激酶法測量血糖值?？紤]到研究對象均未做糖耐量試驗，僅以FPG為診斷標(biāo)準(zhǔn)，分別采用ADA（2010）和WHO（1999）標(biāo)準(zhǔn)診斷DM/Pre-DM，若結(jié)論一致可以增加結(jié)果的可靠性。糖尿?。嚎崭寡牵╢ree plasma glucose，F(xiàn)PG）≥7.0 mmol/L，ADA和WHO標(biāo)準(zhǔn)一致；糖尿病前期：5.6mmol/L≤FPG＜7.0mmol/L（ADA），6.1mmol/L≤FPG＜7.0mmol/L（WHO），ADA和WHO標(biāo)準(zhǔn)不一致。

1.2.3 定義最佳BM I切點依據(jù) 敏感性接近80%；約登指數(shù)（Youden Index，YI=敏感性+特異性-1）最大。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SAS9.4進(jìn)行統(tǒng)計分析，采用Microsoft Excel 2016進(jìn)行繪圖，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比描述，兩組間比較采用χ2檢驗。繪制BMI診斷Pre-DM/DM的受試者工作特征曲線（receiver operator characteristic，ROC）并計算相應(yīng)曲線下面積（area under ROC，AUROC），比較兩個AUROC時比較兩個約登指數(shù)時，分別計算BMI切點于21～28 kg/m2時診斷DM和Pre-DM/DM的敏感性、特異性和約登指數(shù)，根據(jù)敏感性和約登指數(shù)得出相應(yīng)的最優(yōu)BMI切點。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象基本特征

共2 621例體檢對象符合研究納入標(biāo)準(zhǔn)。男性1 688（64.4%）人，女性933（35.6%）人；最小40歲，最大93歲，平均（53.7±11.1）歲；平均BMI為（24.2±2.9）kg/m2，最小14.9 kg/m2，最大40.1 kg/m2；DM患病率為6.9%，在ADA/WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)下，Pre-DM患病率分別為24.3%和8.1%；BMI用于診斷DM/Pre-DM的AUROC＞0.5（P＜0.05），診斷DM/Pre-DM的AUROC女性＞男性（P＜0.05），但診斷準(zhǔn)確性均較低（AUROC＜0.7）?；咎卣饕姳?，研究對象DM/Pre-DM患病率及 BMI診斷 DM/Pre-DM的AUROC情況見表2。

2.2 不同BMI切點篩查DM的敏感性、特異性和約登指數(shù)

BMI篩查DM的敏感性隨著BMI切點的增大而減小，約登指數(shù)在所有BMI切點下均較?。?.5%～14.3%），但敏感性波動較大（13.9%～95.0%）。約登指數(shù)最大和敏感性接近80%確定的BMI最佳切點總?cè)巳悍謩e為24 kg/m2和23 kg/m2，男性分別為25 kg/m2和23 kg/m2，女性分別為23 kg/m2和22 kg/m2，兩BMI切點比較，約登指數(shù)總?cè)巳海?4.3% vs 14.0%）、男性（6.9%vs 4.4%）、女性（26.4%vs 25.1%）前后差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，特異性總?cè)巳海?9.3%vs36.3%）、男性（53.8%vs 24.7%）、女性（56.1% vs40.3%）均降低（P＜0.05），但敏感性總?cè)巳海?5.0%vs 77.8%）、男性（53.1%vs 80.1%）、女性（70.3%vs83.8%）均提高（P＜0.05）。圖1展示了不同BMI切點（21～28 kg/m2）篩查總?cè)巳篋M的敏感性和約登指數(shù)，分性別展示了不同BMI切點下的敏感性。

2.3 不同BMI切點篩查DM和Pre-DM的敏感性、特異性和約登指數(shù)

BMI篩查DM和Pre-DM（WHO/ADA）的敏感性隨著BMI切點的增大而減小，約登指數(shù)在所有BMI切點下均較?。?.5%～17.7%），但敏感性波動較大（12.8%～93.9%）。在WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)下：約登指數(shù)最大和敏感性接近80%的BMI切點總?cè)巳悍謩e為24 kg/m2和23 kg/m2，男性分別為25 kg/m2和23 kg/m2，女性分別為23 kg/m2和22 kg/m2，兩BMI切點比較，約登指數(shù)（總?cè)巳海?7.7% vs 17.1%，男性：10.1% vs 8.0%，女性：29.2% vs 23.5%）前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義，特異性（總?cè)巳海?9.3% vs 36.3%、男性：54.9%vs 25.7%，女性：58.3%vs 42.9%）均降低（P＜0.05），但敏感性（總?cè)巳海?8.2% vs 80.4%，男性：55.2%vs 82.3%，女性：70.9%vs 80.6%）均提高（P＜0.05）。在ADA診斷標(biāo)準(zhǔn)下，約登指數(shù)最大和敏感性接近80%下的BMI切點總?cè)巳悍謩e為24 kg/m2和23 kg/m2，男性分別為24 kg/m2和23 kg/m2，女性分別為23 kg/m2和22 kg/m2，兩切點比較，約登指數(shù)（總?cè)巳海?4.5%vs14.1%，男性：7.4%vs 7.1%，女性：23.4%vs21.4%）差異無統(tǒng)計學(xué)意義，特異性（總?cè)巳海?2.9%vs39.9%，男性：39.2%vs26.7%，女性：61.3%vs46.0%）均降低（P＜0.05），但敏感性（總?cè)巳海?1.6%vs75.8%，男性：68.2%vs 80.4%，女性：62.1%vs77.4%）均提高（P＜0.05）。圖2和圖3分別展示了在WHO和ADA診斷標(biāo)準(zhǔn)下不同BMI切點（21～28 kg/m2）篩查DM和Pre-DM的敏感性和約登指數(shù)。

表1 研究對象基本特征 （n=2 621）

表2 研究對象DM/Pre-DM患病率及BMI診斷DM/Pre-DM的AUROC

圖1 不同BMI切點篩查DM的敏感性和約登指數(shù)

圖2 不同BMI切點篩查DM和Pre-DM（WHO）的敏感性和約登指數(shù)

圖3 不同BMI切點篩查DM和Pre-DM（ADA）的敏感性和約登指數(shù)

3 討論

本次研究人群基于湖南省中老年體檢人群，DM和Pre-DM的診斷采用ADA（2010）或WHO（1999）標(biāo)準(zhǔn)均提示，BMI用于篩查中老年人DM和Pre-DM的切點應(yīng)該降低，這一結(jié)果與本研究假設(shè)一致，兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)下的結(jié)論一致增加了結(jié)果的穩(wěn)健性。研究對象DM患病率為6.9%，Pre-DM患病率分別為24.3%（ADA）和8.1%（WHO），與其他湖南省基于社區(qū)人群的流行病學(xué)研究結(jié)果相似[13-14]。XU等[2]在2010年進(jìn)行的全國性調(diào)查，研究對象進(jìn)行了空腹血糖、糖耐量及糖化血紅蛋白檢測，采用ADA（2010）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，結(jié)果顯示：40歲以上人群新診斷的DM患病率為5.0%～7.7%，Pre-DM患病率為27.9%～31.7%，與本研究的患病率也非常接近。

本研究顯示：單獨以BMI診斷Pre-DM/DM的準(zhǔn)確性較差（AUROC＜0.7），若采用目前廣泛使用的BMI切點24 kg/m2（與本研究總?cè)巳鹤畲蠹s登指數(shù)確定的最佳BMI切點相同），診斷DM的敏感性男性為68.5%，女性為51.4%。陳希[9]基于山東省常住居民的橫斷面調(diào)查研究得出，BMI用于診斷DM的AUROC男性和女性分別為0.671和0.673，約登指數(shù)最大時的BMI切點（25 kg/m2）對應(yīng)的敏感性男女性分別為64.6%和69.6%。曾偉等[15]基于四川省居民的橫斷面調(diào)查研究得出BMI用于診斷DM的AUROC男性和女性分別為0.5836和0.6019。也有研究者開展了前瞻性的研究，JIA等[10]對唐山開灤地區(qū)61 703人進(jìn)行為期2年的隨訪研究得出，BMI用于預(yù)測DM的AUROC男性和女性分別為0.620和0.672；洪忻等[16]對南京市3031人進(jìn)行為期3年的隨訪研究得出，BMI用于預(yù)測DM的AUROC男性和女性分別為0.553和0.570。盡管地區(qū)不同，DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，以上研究結(jié)果與本研究結(jié)果一致：單獨以BMI診斷或預(yù)測DM的準(zhǔn)確性較差，最大約登指數(shù)下的敏感性均較低；BMI在實際應(yīng)用中僅是作為DM流行病學(xué)篩查指標(biāo)而非特異性臨床診斷指標(biāo)，若僅根據(jù)最大約登指數(shù)確定BMI的最佳篩查切點，將會有大量的DM患者漏診。

以篩查為目的時，特別是進(jìn)一步的血糖檢查也經(jīng)濟(jì)可行，診斷準(zhǔn)確性沒有明顯改變時，需要提高敏感性以減少漏診率，但少有研究同時基于敏感性和約登指數(shù)確定適宜中國人群DM篩查的BMI切點。本研究顯示在不同BMI切點下約登指數(shù)均較小，但敏感性波動較大，筆者首先根據(jù)約登指數(shù)確定了BMI的最優(yōu)切點范圍是（22～25）kg/m2；在同一BMI切點下，敏感性男性＞女性，提示應(yīng)分別制定男性和女性的適宜BMI切點；總?cè)巳築MI切點為23 kg/m2時篩查DM的敏感性為77.8%，篩查Pre-DM的敏感性為79.3%（WHO）/75.8%（ADA）；男性和女性BMI切點分別為23 kg/m2和22 kg/m2時，敏感性接近80%，與BMI切點24 kg/m2比較，約登指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，特異性降低，但敏感性明顯提高。中國人占美國亞裔人群的比例最高，ARANETA等[17]基于美國亞裔≥45歲人群的橫斷面調(diào)查得出，同時考慮敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和錯誤分類率后適宜篩查DM的BMI切點應(yīng)從25 kg/m2降低23 kg/m2，敏感性從63.7%提高到84.7%，HSU等[5]同樣基于美國亞裔人群的研究得出篩查DM/Pre-DM適宜BMI切點應(yīng)從25 kg/m2降低23 kg/m2，敏感性從50.3%提高到74.1%，以上結(jié)論均與本次研究結(jié)論相似。但本次研究得出女性適宜的BMI切點應(yīng)低于男性，與ZENG等[7]的研究結(jié)果一致，考慮是因為性別對體脂率和BMI的相關(guān)性影響較大，相同BMI情況下，女性脂肪含量高于男性[18]，而超重或肥胖引起DM主要是通過釋放游離脂肪酸來影響胰島素代謝[19]。

雖然本研究的研究對象是醫(yī)院體檢人群所展開的流行病學(xué)現(xiàn)況調(diào)查，但是研究結(jié)果顯示出的患病率與同地區(qū)及全國性調(diào)查的結(jié)果并無顯著性的區(qū)別。據(jù)中華醫(yī)學(xué)會健康管理學(xué)會分會估計數(shù)據(jù)，目前全國健康管理（體檢）機(jī)構(gòu)數(shù)量超過一萬家以上，年體檢人次超過估計4億，因此，針對體檢人群的疾病流行病學(xué)研究具有強(qiáng)大的實際意義，同時由于體檢人群在普通人群具有一定的代表性，因此研究結(jié)果也具有一定的外推價值。本次研究對象均未進(jìn)行糖耐量試驗，但BAO等[20]的研究表明FPG切點為5.6mmol/L（與ADA診斷Pre-DM的切點相同）用于診斷DM的AUROC高達(dá)0.93，本研究同時采用了ADA和WHO標(biāo)準(zhǔn)診斷DM/Pre-DM，并探討了BMI單獨用于篩查DM或同時篩查DM和Pre-DM，結(jié)論均一致，足以證明本研究結(jié)果的可靠性。本研究最大約登指數(shù)下的BMI切點與陳希[9]、JIA[10]等的結(jié)果不同，適用于不同人群篩查DM/Pre-DM BMI切點在之后的研究中可以進(jìn)一步論證。

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（張蕾 編輯）

Optimal cut-off points of BM I for screening of pre-diabetes and diabetes in m idd le-aged and elderly peop le

Wan Xiao1,Lin-yong Xu1,XiaoQi1,Bin Ni2,Ci-fu Xie1
(1.Xiangya School of Public Health,Central South University,Changsha,Hunan 410078, China;2.Department of Stomatology,Changsha Central Hospital, Changsha,Hunan 410004,China)

ObjectiveTo identify the BMI cut-off pointsmost practical for screening pre-diabetes(Pre-DM)and diabetes(DM)in middle-aged and older adults.MethodsTotally 2,621 subjects who attended regular health examination in a physical examination center of Changsha in 2014 were included,And the participants were diagnosed with Pre-DM or DM using ADA criteria(2010)and WHO criteria(1999),respectively.The area under ROC curve(AUC)for BMI diagnosis of Pre-DM or DM was calculated;as well as the sensitivity,specificity and Youden index under different BMIcut-off points(ranging from 21 to 28 kg/m2).ResultsThemean age was(53.7±11.1)years,and themean BMIwas(24.2±2.9)kg/m2.The prevalence of DM were 6.9%and that of Pre-DM was 8.1%(WHO)or 24.3%(ADA),respectively.The accuracy of BMIdiagnosis of Pre-DM or DM was low(AUC＜0.7), the sensitivity varied widely(12.8%-95.0%),although Youden index varied minimally across BMI cut-point(3.6%-29.2%).The BMI cut-point with the highest Youden index was 24 kg/m2,but limited screening at this cut-point wouldmiss almosthalf of Pre-DM/DM diagnosis in women(54.6%).At BMI≥23 kg/m2formen and BMI≥22 kg/m2forwomen,the sensitivity of screening Pre-DM or DM would approximately equal to 80%;compared with the cut-off point of 24 kg/m2,the specificity decreased,there was no significant difference in the Youden index.ConclusionsBMI alone is not an effective indicator for diagnosis of Pre-DM or DM in middle-aged and older adults,and theoptimal BMI cut-off points for screening Pre-DM/DM should be lowered to 23 kg/m2for men and 22 kg/m2for women.

diabetes;pre-diabetes;bodymass index;screening

R 587.1

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.07.018

1005-8982（2017）07-0080-05

2016-08-26