獲得性免疫缺陷綜合征細菌性及肺孢子菌肺炎患者炎性指標比較

王宇，聞穎，劉沛

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 傳染科，遼寧 沈陽 110001）

獲得性免疫缺陷綜合征細菌性及肺孢子菌肺炎患者炎性指標比較

王宇，聞穎，劉沛

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 傳染科，遼寧 沈陽 110001）

目的 尋找鑒別獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）患者中細菌性肺炎與肺孢子菌肺炎（PCP）特異性較高的炎性指標。方法比較AIDS細菌性肺炎與PCP患者降鈣素原（PCT）及C反應(yīng)蛋白（CRP）等炎性指標的差異，及各指標對診斷價值。結(jié)果該研究中，細菌性肺炎組40例，PCP組53例。兩組患者的體溫比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），白細胞（WBC）計數(shù)及CRP之間差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但細菌性肺炎組患者的PCT水平高于PCP組,分別為（0.79±1.25）和（0.15±0.10），（P＜0.05）。PCT對于AIDS患者細菌性肺炎診斷的受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）為0.853，準確性較高，最佳診斷分界點為0.205（敏感性95%，特異性76%），而CRP對AIDS細菌性肺炎診斷AUC為0.563，準確性較低。結(jié)論推薦PCT可以用于AIDS患者細菌性肺炎與PCP的鑒別。

降鈣素原；C反應(yīng)蛋白；HIV/AIDS；細菌性肺炎；肺孢子菌肺炎

獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）患者免疫功能低下，與普通人群相比，細菌感染更為普遍，也更為復(fù)雜。免疫缺陷人群細菌感染，特別是早期，臨床癥狀及體征往往無特異性[1]，早期明確細菌感染常常很困難。AIDS患者最常見的機會感染之一便是肺孢子菌肺炎（pneumocystis pneumonia，PCP），治療及預(yù)防首選方案為復(fù)方新諾明，便宜且有效，而如果出現(xiàn)或者并發(fā)細菌性肺炎，則治療方案需要及時調(diào)整。為了提高細菌感染診斷的準確性，減輕患者經(jīng)濟負擔，需要尋找特異性較高的炎性指標。血常規(guī)、CRP、PCT是較常用的判斷炎癥的指標，但是對于AIDS人群機會性感染上述指標作用如何并不清楚。本研究比較AIDS細菌性肺炎及PCP患者早期PCT、CRP、WBC等炎性指標情況，為臨床鑒別AIDS患者中的細菌感染及PCP尋找特異性相對高的指標。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月-2015年11月中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院的艾滋病肺部感染患者資料，包括年齡、性別、體溫等。實驗室檢查結(jié)果包括：CD4+T淋巴細胞數(shù)量，血常規(guī)，CRP，PCT，均為患者因機會感染入院未應(yīng)用抗感染藥物之前結(jié)果。其中CD4+T淋巴細胞數(shù)量檢測應(yīng)用流式細胞儀，血常規(guī)應(yīng)用自動分析儀，CRP采用散射比濁法，PCT采用熒光定量法。對患者入院時情況進行APACHE II與SOFA評分評價嚴重程度。所有患者均為HIV確證實驗陽性，處于艾滋病期，排除結(jié)核、其他真菌感染、病毒感染，排除腫瘤等。對其中細菌性肺炎40例，PCP 53例臨床資料進行統(tǒng)計分析。其中細菌性肺炎納入標準為：新近出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳膿性痰，肺部實變體征和（或）濕性啰音，肺部CT顯示片狀或斑片狀侵潤性陰影，痰細菌培養(yǎng)陽性且痰液或支氣管肺泡灌洗液未發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊或滋養(yǎng)體或（和）單純應(yīng)用抗生素可有效控制感染。PCP納入標準為：發(fā)熱、干咳、進行性加重的呼吸困難，肺部無陽性體征或可聞及散在干濕啰音，肺部CT顯示毛玻璃狀改變，痰液或支氣管肺泡灌洗液發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊或滋養(yǎng)體且細菌培養(yǎng)陰性或（和）單純復(fù)方新諾明抗PCP可有效控制感染。比較兩組患者基本資料及血常規(guī)、CRP、PCT等炎性指標情況。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，計量資料的比較采用t檢驗，評價PCT及CRP對細菌感染診斷的鑒別能力采用ROC曲線，計算AUC，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有93例AIDS患者中，細菌性肺炎組40例中男性39例，女性1例；PCP組53例患者中男性51例，女性2例。兩組各基礎(chǔ)資料及炎性指標比較見表1。結(jié)果提示兩組間年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。PCP組CD4+T淋巴細胞數(shù)低于細菌性肺炎組（P＜0.05）。兩組患者的體溫比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。對兩組患者炎性指標，包括WBC、CRP、PCT進行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組WBC、CRP之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但細菌性肺炎組患者的PCT水平高于PCP組（P＜0.05）。

PCT及CRP對于AIDS患者診斷細菌性肺炎的ROC曲線見附圖，AUC見表2。結(jié)果提示PCT對于AIDS患者細菌性肺炎診斷的AUC為0.853，提示利用PCT診斷AIDS患者肺部細菌感染準確性較高，最佳診斷分界點為0.205。而CRP對AIDS細菌性肺炎診斷的AUC為0.563，提示利用CRP診斷AIDS患者細菌性肺炎準確性較低。PCP組PCT及CRP AUC分別為0.147及0.437，兩者對AIDS患者PCP無診斷價值。

表1 細菌性肺炎組與PCP組比較 （±s）

表1 細菌性肺炎組與PCP組比較 （±s）

SOFA評分/分PCP組（n=53） 6.21±2.46 60.46±57.13 0.15±0.10 39.58±10.34 41.64±49.61 37.45±1.78 10.60±3.53 2.85±1.13細菌性肺炎組（n=40） 8.23±6.43 73.78±68.20 0.79±1.25 43.35±9.54 77.85±85.23 37.73±1.26 11.85±4.72 2.95±1.74t值 -1.890 -1.024 -3.245 -1.797 -2.398 -1.087 -1.458 -0.338P值 0.065 0.308 0.002 0.076 0.020 0.280 0.148 0.736組別 白細胞/（×109個/L）C反應(yīng)蛋白/（mg/L） 降鈣素原/（ng/L） 年齡/歲CD4+/（個/μl） 體溫/℃APACHE評分/分

表2 PCT及CRP診斷細菌性肺炎的AUC

附圖 PCT及CRP診斷細菌性肺炎的ROC曲線

3 討論

本研究比較AIDS細菌性肺炎及PCP患者的炎性指標，包括PCT、CRP、WBC，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與PCP組比較，細菌性肺炎組PCT值明顯升高，而CRP及WBC兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示AIDS患者可以利用PCT鑒別細菌性肺炎與PCP。通過ROC分析，發(fā)現(xiàn)利用PCP診斷AIDS患者肺部細菌感染準確性較高，AUC為0.853，最佳診斷分界點為0.205 ng/L（敏感性95%，特異性76%），推薦可以利用PCT來早期鑒別AIDS患者的細菌性肺炎及PCP。

CRP、WBC、體溫是臨床判斷炎癥的經(jīng)典指標，但是該指標特異性不高。在AIDS患者中無論是細菌感染還是非細菌感染，CRP均會升高[2]。由于免疫缺陷患者初始WBC水平降低，WBC在解釋各期的細菌感染上也不是很有用。1項Meta分析[3]顯示，在判斷細菌感染方面，PCT的敏感性（88%）要高于CRP（75%），PCT的特異性（81%）也高于CRP（67%）。PCT是一種特異性相對較高的炎性指標，在正常人中由甲狀腺C細胞釋放，在嚴重的細菌感染和敗血癥患者中PCT則由其他細胞產(chǎn)生，包括白細胞、巨噬細胞、肝臟中的單核細胞，以及肺及腸道中的神經(jīng)內(nèi)分泌細胞，導(dǎo)致血中PCT水平升高。

但是在免疫功能低下的人群中，PCT的診斷作用如何呢？于歆等[4]對免疫受損的危重癥患者進行研究，發(fā)現(xiàn)PCT有助于這類患者的細菌感染的診斷，同時有助于疾病的嚴重程度的判斷及預(yù)后的評估。提示PCT是可以用于免疫缺陷人群細菌感染的炎性指標。1項研究中共116例HIV感染患者，將PCP患者與無PCP者的PCT中位數(shù)進行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義[5]。另1項關(guān)于HIV感染人群的研究發(fā)現(xiàn)，如無細菌感染PCT水平正?；蜉p度升高，但是一旦存在細菌感染，則PCT水平就會升高[6]。在HIV感染的患者中，PCT可以作為鑒別細菌感染引起的社區(qū)獲得性肺炎與肺結(jié)核、PCP的一項指標[7]。但是目前PCT在診斷AIDS患者細菌感染的分界值尚不確定。SILVA等[8]的研究中，同為敗血癥或敗血癥休克患者，HIV感染者的CRP及PCT值低于ICU的重癥患者（分別為130和168mg/dl，1.19 ng/ml和4.06 ng/ml）。

本研究發(fā)現(xiàn)，PCT可以用來鑒別AIDS患者細菌性肺炎及PCP，也可以用來早期提示細菌感染，希望臨床醫(yī)生對PCT提高重視。但在AIDS患者中血清PCT水平在早期判斷細菌感染方面還需要進一步詳細的評估，并希望進一步制定出針對免疫缺陷人群的PCT診斷分界值。

[1]BAO Z,RONG X,CHENG Q,et al.Clinical and microbiological characteristics of community-acquired pneumonia in human immunodeficiency virus-infected patients:a retrospective analysis of 79 HIV/AIDS patients[J].The Clinical Respiratory Journal,2014, 8(3):255-261.

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[4]于歆,馬新華,艾宇航.血清降鈣素原在免疫受損危重患者感染診斷中的臨床意義[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2015,27(6):477-483.

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[8]SILVA JJ,DOS SANTOS SS.Sepsis in AIDS patients:clinical, etiological and inflammatory characteristics[J].Journal of the International AIDS Society.2013,16(1):17344.

（張西倩 編輯）

Com parison of inflammatory markers of bacterial pneumonia andPneum ocystispneumonia in HIV/AIDS patients

Yu Wang,YingWen,Pei Liu
(Department of Infectious Diseases,the First Affiliated Hospital of China Medical University,Shenyang,Liaoning 110001,China)

Objective To seek a suitable marker for differentiating bacterial pneumonia fromPneumocystispneumonia(PCP)in HIV/AIDS patients.MethodsInflammatory markers like C-reactive protein(CRP)and procalcitonin(PCT)were compared between HIV/AIDS patients with bacterial pneumonia and those with PCP,and the diagnostic value of each index was analyzed.ResultsThere were 40 AIDS patientswith bacterial pneumonia and 53 AIDS patients with PCP in our study.The difference was not significant between the two groups in temperature, white blood cell(WBC)or CRP(P＞0.05).But the PCT level(ng/L)in the bacterial pneumonia group was significantly higher than rthat in the PCP group[(0.79±1.25)vs(0.15±0.10),P＜0.05].In receiver operator characteristic(ROC)analysis,the area under curve (AUC)of PCT in diagnosing bacterial pneumonia was 0.853,the cut-off pointwas 0.205 (the sensitivity was 95%,and the specificity of 76%);while the AUC of CRP in diagnosing bacterial pneumonia was 0.563,the accuracy was low.ConclusionsPCT might be a suitable marker for differentiating bacterial pneumonia from PCP in HIV/AIDSpatients.

procalcitonin;C-reactive protein;HIV/AIDS;bacterial pneumonia;Pneumocystispneumonia

R 512.91

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.07.013

1005-8982（2017）07-0058-03

2016-06-23

劉沛，E-mail：syliupei2013@163.com；Tel：15840576529