郭弈+任崇雷+高長青

【摘要】 體外循環(huán)下冠脈旁路移植術（CCABG）早已在臨床中得到廣泛應用，并且成為治療冠心病的金標準。但是體外循環(huán)手術后心、腦、肺、腎及出血等并發(fā)癥仍是人們所擔憂的問題，因此非體外循環(huán)下冠脈旁路移植術（OPCAB）越來越受到重視。同時OPCAB的完全再血管化率及橋血管通暢率卻受到人們質疑。本文旨在通過回顧文獻對兩種手術方式的近遠期療效進行對比闡述。

【關鍵詞】 冠脈旁路移植術； 非體外循環(huán)； 體外循環(huán)

Advances in Comparison in Short-and Long-term Outcomes between Conventional Coronary Bypass Grafting and Off-pump Coronary Bypass Grafting/GUO Yi，REN Chong-lei，GAO Chang-qing.//Medical Innovation of China，2017，14（11）：132-136

【Abstract】 Conventional coronary bypass grafting（CCABG） has been widely adopted for coronary artery disease and remains the gold-standard therapy currently.However，cardiac，cerebral，pulmonary，renal and bleeding complications after extracorporeal circulation is still the main concern of standard CABG，more and more attention has been drawn to off-pump coronary bypass grafting（OPCAB）.Meanwhile，completeness of revascularization and graft patency rate after OPCAB are also questioned.This article reviewed the literature and compared short-and long-term outcomes of two surgical procedures.

【Key words】 Coronary artery bypass grafting； Off-pump coronary bypass grafting； Conventional coronary bypass grafting

First-authors address：General Hospital of PLA，Beijing 100853，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.11.036

冠脈旁路移植術目前已成為治療冠心病的重要手段，對于體外循環(huán)及非體外循環(huán)冠脈旁路移植術手術方式的選擇，盡管已有大量文獻發(fā)表，仍然沒有明確共識。OPCAB術后早期的死亡率及心房顫動和中風等并發(fā)癥的發(fā)生率可能更低，但是遠期的隨訪結果，OPCAB卻沒有明顯優(yōu)勢。本文主要對兩種手術方式的近遠期療效進行對比闡述。

1 近期結果

1.1 死亡率 術后近期的定義一般為術后30 d或住院期間，多篇文獻表明CCABG和OPCAB近期生存率的對比差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）[1-5]，其中包括CORONARY研究[3]（體外循環(huán)組2377例，非體外循環(huán)組2375例）和ROOBY研究[2]（體外循環(huán)組1099例，非體外循環(huán)組1104例）兩項大型的隨機對照試驗。但也有研究顯示出兩種手術方式差異均有統(tǒng)計學意義結果，Takagi等[6]對18個中心的隨機對照研究進行了薈萃分析，得出的結論是體外循環(huán)組的近期死亡率要低于非體外循環(huán)組，而2011年Sarin等[7]發(fā)表的一篇回顧性研究（體外循環(huán)組397例，非體外循環(huán)組540例），納入的患者年齡在80歲及以上，結果顯示體外循環(huán)組的近期死亡率要高于非體外循環(huán)組。以上兩項研究所得出的結論相反，這可能與兩項研究納入的患者年齡不同有關，Takagi等的研究納入的患者年齡普遍偏低。Panesar等[8]對發(fā)表于1999-2005年之間的14組非隨機對照回顧性研究進行了薈萃分析，入選患者的年齡均在70歲及以上（體外循環(huán)組3388例；非體外循環(huán)組1533例），結果顯示兩組患者的近期死亡率對比差異有統(tǒng)計學意義，體外循環(huán)組的近期死亡率更高（P=0.01），與其他研究不同的是Panesar等[8]進行了不同年齡層的亞組分析，一共分三組（組1∶>70歲；組2∶>75歲；組3>80歲），結果顯示組1和組2患者兩種手術方式近期死亡率對比差異無統(tǒng)計學意義（組1∶P=0.76，組2∶P=0.31），而在80歲以上年齡層患者的對比中則顯示體外循環(huán)組的近期死亡率更高（P=0.0007），這可能提示OPCAB并不能降低所有患者的近期死亡率，而年齡越大，非體外循環(huán)技術的優(yōu)勢越明顯。

1.2 并發(fā)癥

1.2.1 心房顫動 心房顫動是冠脈旁路移植術后常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為5%～40%，術后發(fā)生心房顫動的因素包括：老年、開胸造成的創(chuàng)傷、在右房上過多的操作、心肌纖維化、心臟停跳液的使用和術中升主動脈阻斷時間[9]，另外，傳統(tǒng)的體外循環(huán)手術可導致水、電解質紊亂而誘發(fā)心房顫動。2003年發(fā)表的一篇薈萃分析指出OPCAB術后心房顫動發(fā)生率明顯減低[9]，另外，傳統(tǒng)的體外循環(huán)手術可導致水、電解質紊亂而誘發(fā)心房顫動。2003年發(fā)表的一篇薈萃分析指出OPCAB術后心房顫動發(fā)生率明顯減低[10]，其他一些研究也得出了一致的結論[7-8，10-12]。但是國內一項大樣本量的回顧性研究（體外循環(huán)組744例，非體外循環(huán)組447例）得出兩組術后新發(fā)心房顫動的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義[13]，2012年發(fā)表的一篇Meta分析（體外循環(huán)組3113例，非體外循環(huán)組7878例）也未能得出有統(tǒng)計學差異的結果[14]，OPCAB是否能降低術后新發(fā)心房顫動發(fā)生率目前還沒有明確的結論。OPCAB手術雖然避免了體外循環(huán)對全身臟器的影響，且手術技術日趨成熟，但并未明顯改善術后心房顫動的發(fā)生率，可見體外循環(huán)并非是引起心房顫動的惟一因素。隨著年齡增長，心肌纖維化程度增加、竇房結纖維變性、脂質增加及心肌間質內淀粉樣沉積成為術后發(fā)生心房顫動的重要原因。

1.2.2 中風 早期的一些研究表明，OPCAB可以顯著降低中風的發(fā)生率[8，15-18]，可能的原因包括：（1）避免了插管及阻斷等主動脈上操作；（2）避免了體外循環(huán)造成的全身炎癥反應。但是后來的相關文獻卻得出了不同的結論，Coronary研究中體外循環(huán)組術后中風的發(fā)生率為0.6%，非體外循環(huán)組為0.5%，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）[3]，2012年發(fā)表的一篇多中心隨機對照研究，入選的患者年齡均在70歲以上（體外循環(huán)組429例，非體外循環(huán)組389例），且EURO score均大于5分，屬于中高?；颊?，結果顯示OPCAB術后中風的發(fā)生率更低但差異無統(tǒng)計學意義[19]，另一篇大型的隨機對照研究（體外循環(huán)組1270例，非體外循環(huán)組1187例）也沒有得出差異有統(tǒng)計學意義的結論[20]，其原因可能是：（1）早期的研究大多為回顧性研究；（2）后期的文獻納入的患者年齡偏大，手術風險較高；（3）隨著時間推移，越來越多的術者認識到了體外循環(huán)技術對于術后發(fā)生腦中風的影響，術前對頸動脈、腦部血管及主動脈鈣化的詳細評估也減少了體外循環(huán)組術后中風的發(fā)生率。

1.2.3 其他 在術后引流量及血制品的使用方面，既往的研究都得出了統(tǒng)一的結論，即OPCAB可以顯著減少術后的引流量和紅細胞及血漿等血制品的使用量[15，21-22]，大多數文獻也表明OPCAB能顯著縮短機械通氣時間[23]，從而縮短了術后ICU時間及術后住院時間[12，24-25]。OPCAB是否能降低術后腎衰的發(fā)生率尚不明確，既往的一些研究表明體外循環(huán)組的術后腎衰發(fā)生率明顯高于非體外組[13，26]，而另一些研究在兩組術后腎衰發(fā)生率的對比中卻未能發(fā)現統(tǒng)計學差異[3，5，21]。

2 遠期結果

2.1 生存率 對于遠期的生存率，很多文獻得出了一致的結論，即OPCAB并不能顯著提升患者遠期生存率[1，7，15，21，27-28]。發(fā)表于2008年的一篇臨床研究對12 812例患者進行了長期隨訪（體外循環(huán)組7145例，非體外循環(huán)組5667例），研究表明非體外循環(huán)組的3、5、10年的生存率并未高于體外循環(huán)組[28]，并提出非體外循環(huán)技術對于女性患者獲益更大，2012年發(fā)表的一篇大樣本量研究，病例數共2468例（體外循環(huán)組1377例，非體外循環(huán)組1091例）并根據Euro score評分將患者分為低危、中危及高危三組，遠期隨訪結果顯示三組患者5年的生存率無統(tǒng)計學差異[29]。而Filardo等[30]選取了1997年1月-2008年12月行單純冠脈旁路移植術的8081例患者（體外循環(huán)組7349例，非體外循環(huán)組732例）進行了長期隨訪，結果卻顯示CCABG可以獲得更完全、更持久的血運重建，10年生存率明顯高于非體外循環(huán)組。近期的另一篇大樣本量回顧性研究（體外循環(huán)組2870例，非體外循環(huán)組2333例）術后進行了平均6.4年的長期隨訪，結果同樣顯示在生存率方面體外循環(huán)組具有明顯優(yōu)勢[31]，分析原因可能是：（1）體外循環(huán)組的完全再血管化率明顯高于非體外循環(huán)組；（2）上述兩組研究納入的患者有部分在1990年之前完成手術，非體外循環(huán)技術當時還未成熟，在一定程度上影響了該研究的最終結果；（3）Filardo等的研究兩組樣本量差距較大，影響結論的準確性。

2.2 主要不良心腦血管事件（MACCE事件） MACCE事件主要包括各種原因導致的死亡、中風、心肌梗死及重復再血管化。Takagi等[6，32]發(fā)表的薈萃分析指出總的MACCE事件的對比在體外循環(huán)組及非體外循環(huán)組中差異均無統(tǒng)計學意義，同時指出非體外循環(huán)組的重復再血管化率明顯較高，原因是非體外循環(huán)下冠脈旁路移植術的完全再血管化率及橋血管的遠期通暢率較低。Li等[13]對比了一組65歲以上老年患者的遠期隨訪結果（體外循環(huán)組744例，非體外循環(huán)組447例），非體外循環(huán)組有更高的MACCE事件、中風及再入院發(fā)生率。Shroyer等[2]研究的結果顯示非體外循環(huán)組的MACCE事件發(fā)生率要高于體外循環(huán)組，但是除去非計劃轉機的患者即手術中臨時決定更改手術方式為CCABG的患者，兩組的MACCE事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，之后的更大樣本量的CORONARY研究卻提出非體外循環(huán)下冠脈旁路移植術并不增加患者的MACCE事件、心梗及重復再血管化率發(fā)生率[3]，原因可能是：（1）后者的樣本量兩倍于前者；（2）CORONARY研究的主刀醫(yī)生更有手術經驗，非計劃轉機患者較少；（3）CORONARY研究納入的患者手術風險更高，有學者還對CORONARY研究進行了亞組分析，結果顯示對于Euro score評分大于3分和5分的患者，非體外循環(huán)組可以獲得更好的遠期療效。這提示非體外循環(huán)技術獲益的人群為高?；颊?。Marui等[29]的一篇回顧性研究也支持以上的結論，對于Euro score評分大于6分的患者體外循環(huán)組的MACCE事件發(fā)生率及中風發(fā)生率均明顯高于非體外循環(huán)組。

3 橋血管通暢率

OPCAB需要術者在跳動的心臟表面完成精細的冠脈吻合，這是影響OPCAB術后橋血管通暢率的重要原因之一。關于冠脈旁路移植術后橋血管通暢率的研究相對較少，2004年發(fā)表的一篇前瞻性研究指出OPCAB并不降低術后1年橋血管通暢率[33]，隨后Lingaas等[34]的研究同樣指出兩種手術方式的術后1年的橋血管通暢率并無統(tǒng)計學差異。最近Angelini等[27]的一組隨機對照研究納入了401例患者（體外循環(huán)組201例，非體外循環(huán)組200例），經過6～8年的長期隨訪，共有199例患者完成了冠脈CTA檢查，研究表明兩組的橋血管遠期通暢率比較差異無統(tǒng)計學意義，并且狹窄病變多數發(fā)生在遠端吻合口。與上述研究不同，ROOBY研究將2203例患者隨機分配到體外循環(huán)組及非體外循環(huán)組，其中兩組各有685例患者在隨訪期間接受了冠脈造影檢查，根據造影結果將橋血管分為三類（A型：完全通暢，B型：血流受限，C型：閉塞），結果顯示非體外循環(huán)組中A型靜脈橋及動脈橋的比例明顯低于體外循環(huán)組，該研究還將有效再血管化定義為每個有顯著病變的冠脈系統(tǒng)都有至少一根A型橋血管供血，且沒有新發(fā)的吻合口后狹窄，結果表明非體外循環(huán)組的有效再血管化率要明顯低于體外循環(huán)組[35]。ROOBY研究得出不同結論的原因可能包括：（1）ROOBY研究的樣本量更大；（2）ROOBY研究評價橋血管通暢率的標準更加細致。上述其他研究都只是將橋血管分為通暢和閉塞，未能區(qū)分出完全通暢和部分狹窄血流受限的橋血管。橋血管通暢率的對比研究因受主刀醫(yī)生經驗影響較大，目前尚無明確結論，需要多中心、更大樣本量及更細致的評價橋血管的標準來進一步驗證。

兩種手術方式的療效對比分析顯示，OPCAB可以顯著減少術后的引流量及血制品的使用量，能降低患者術后主動脈球囊反搏和正性肌力藥物的使用率，從而獲得較短的術后輔助通氣時間、ICU停留時間和住院時間。從術后近期死亡率的對比結果來看，年齡越大，非體外循環(huán)技術的獲益越多，而非體外循環(huán)技術能否降低術后心房顫動和中風發(fā)生率則尚無明確結論。

大多數文獻指出兩種手術方式術后遠期生存率對比差異無統(tǒng)計學意義，非體外循環(huán)冠脈旁路移植術并不能提高甚至會降低患者的遠期生存率。對于高?；颊?，非體外循環(huán)技術能降低術后MACCE事件發(fā)生率，但獲益更詳細的分層需要進一步的研究。橋血管通暢率的對比研究相對較少，受限于患者的依從性，開展難度較大，仍需開展多中心、大樣本量的前瞻性研究來進一步驗證。

參考文獻

[1] Melo R M V D，Hueb W，Rezende P C，et al.On-pump versus off-pump coronary artery bypass surgery in patients older than 60 years：Five-year follow-up of mass Ⅲ trial[J].J Cardiothorac Surg，2014，9（1）：136.

[2] Shroyer A L，Grover F L，Hattler B，et al.On-pump versus off-pump coronary-artery bypass surgery[J].N Engl J Med，2009，361（19）：1827-1837.

[3] Lamy A，Devereaux P J，Prabhakaran D，et al.Effects of off-pump and on-pump coronary-artery bypass grafting at 1 year[J].

N Engl J Med，2013，368（13）：1179-1188.

[4] Moller C H，Perko M J，Lund J T，et al.Three-year follow-up in a subset of high-risk patients randomly assigned to off-pump versus on-pump coronary artery bypass surgery：The best bypass surgery trial[J].Heart，2011，97（11）：907-913.

[5] LaPar D J，Bhamidipati C M，Reece T B，et al.Is off-pump coronary artery bypass grafting superior to conventional bypass in octogenarians[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2011，141（1）：81-90.

[6] Takagi H，Watanabe T，Mizuno Y，et al.A meta-analysis of large randomized trials for mid-term major cardio- and cerebrovascular events following off-pump versus on-pump coronary artery bypass grafting[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg，2014，18（4）：522-524.

[7] Sarin E L，Kayatta M O，Kilgo P，et al.Short-and long-term outcomes in octogenarian patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting compared with on-pump coronary artery bypass grafting[J].Innovations（Phila），2011，6（2）：110-115.

[8] Panesar S S，Athanasiou T，Nair S，et al.Early outcomes in the elderly：A meta-analysis of 4921 patients undergoing coronary artery bypass grafting——comparison between off-pump and on-pump techniques[J].Heart，2006，92（12）：1808-1816.

[9]馬曉輝，高長青，李伯君，等.非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術后心房顫動相關因素的探討[J].解放軍醫(yī)學雜志，2003，28（10）：877-878.

[10] Reston J T，Tregear S J，Turkelson C M.Meta-analysis of short-term and mid-term outcomes following off-pump coronary artery bypass grafting[J].Ann Thorac Surg，2003，76（5）：1510-1515.

[11] Athanasiou T，Aziz O，Mangoush O，et al.Do off-pump techniques reduce the incidence of postoperative atrial fibrillation in elderly patients undergoing coronary artery bypass grafting[J].Ann Thorac Surg，2004，77（5）：1567-1574.

[12]高長青，李伯君，肖蒼松，等.70歲以上高齡患者施行非體外循環(huán)冠脈旁路術的比較研究[J].世界醫(yī)學雜志，2002，6（14）：35-37.

[13] Li Y，Zheng Z，Hu S.Early and long-term outcomes in the elderly：Comparison between off-pump and on-pump techniques in 1191 patients undergoing coronary artery bypass grafting[J].

J Thorac Cardiovasc Surg，2008，136（3）：657-664.

[14] Pawlaczyk R，Swietlik D，Lango R，et al.Off-pump coronary surgery may reduce stroke， respiratory failure， and mortality in octogenarians[J].Ann Thorac Surg，2012，94（1）：29-37.

[15] Demaria R G，Carrier M，Fortier S，et al.Reduced mortality and strokes with off-pump coronary artery bypass grafting surgery in octogenarians[J].Circulation，2002，106（12 Suppl 1）：I5-10.

[16] Nagpal A D，Bhatnagar G，Cutrara C A，et al.Early outcomes of coronary artery bypass with and without cardiopulmonary bypass in octogenarians[J].Can J Cardiol，2006，22（10）：849-853.

[17] Puskas J D，Kilgo P D，Lattouf O M，et al.Off-pump coronary bypass provides reduced mortality and morbidity and equivalent 10-year survival[J].Ann Thorac Surg，2008，86（4）：1139-1146.

[18] Athanasiou T，Al-Ruzzeh S，Kumar P，et al.Off-pump myocardial revascularization is associated with less incidence of stroke in elderly patients[J].Ann Thorac Surg，2004，77（2）：745-753.

[19] Houlind K，Kjeldsen B J，Madsen S N，et al.On-pump versus off-pump coronary artery bypass surgery in elderly patients： Results from the danish on-pump versus off-pump randomization study[J].Circulation，2012，125（20）：2431-2439.

[20] Diegeler A，Borgermann J，Kappert U，et al.Off-pump versus on-pump coronary-artery bypass grafting in elderly patients[J].

N Engl J Med，2013，368（13）：1189-1198.

[21] Ercan A，Karal I H，Gurbuz O，et al.A comparison of off-pump and on-pump coronary bypass surgery in patients with low euroscore[J].J Cardiothorac Surg，2014，9（1）：105.

[22] Demers P，Cartier R.Multivessel off-pump coronary artery bypass surgery in the elderly[J].Eur J Cardiothorac Surg，2001，20（5）：908-912.

[23] Kiziltepe U，Kurtoglu M，Ozerdem G，et al.Left main coronary disease：Improved early outcomes after off-pump coronary artery bypass grafting in high-risk patients[J].Kardiol Pol，2013，71（8）：796-802.

[24] Mirhosseini S J，Forouzannia S K，Ali-Hassan-Sayegh S，et al.On pump versus off pump coronary artery bypass surgery in patients over seventy years old with triple vessels disease and severe left ventricle dysfunction：Focus on early clinical outcomes[J].Acta Med Iran，2013，51（5）：320-323.

[25]高長青，李伯君，肖蒼松，等.70歲以上患者非體外循環(huán)與常規(guī)冠狀動脈旁路移植術比較[J].中華胸心外科血管雜志，2002，18（3）：150-152.

[26] Ji Q，Mei Y，Wang X，et al.On-pump versus off-pump coronary artery bypass surgery in high-risk patients[J].Int Heart J，2014，55（6）：484-488.

[27] Angelini G D，Culliford L，Smith D K，et al.Effects of on- and off-pump coronary artery surgery on graft patency， survival， and health-related quality of life： Long-term follow-up of 2 randomized controlled trials[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2009，137（2）：295-303.

[28] Lattouf O M，Thourani V H，Kilgo P D，et al.Influence of on-pump versus off-pump techniques and completeness of revascularization on long-term survival after coronary artery bypass[J].Ann Thorac Surg，2008，86（3）：797-805.

[29] Marui A，Okabayashi H，Komiya T，et al.Benefits of off-pump coronary artery bypass grafting in high-risk patients[J].Circulation，2012，126（11 Suppl 1）：S151-157.

[30] Filardo G，Grayburn P A，Hamilton C，et al.Comparing long-term survival between patients undergoing off-pump and on-pump coronary artery bypass graft operations[J].Ann Thorac Surg，2011，92（2）：571-577.

[31] Kim J B，Yun S C，Lim J W，et al.Long-term survival following coronary artery bypass grafting：Off-pump versus on-pump strategies[J].J Am Coll Cardiol，2014，63（21）：2280-2288.

[32] Takagi H，Mizuno Y，Niwa M，et al.A meta-analysis of randomized trials for repeat revascularization following off-pump versus on-pump coronary artery bypass grafting[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg，2013，17（5）：878-880.

[33] Puskas J D，Williams W H，Mahoney E M，et al.Off-pump vs conventional coronary artery bypass grafting： Early and 1-year graft patency，cost，and quality-of-life outcomes：A randomized trial[J].Jama，2004，291（15）：1841-1849.

[34] Lingaas P S，Hol P K，Lundblad R，et al.Clinical and radiologic outcome of off-pump coronary surgery at 12 months follow-up：A prospective randomized trial[J].Ann Thorac Surg，2006，81（6）：2089-2095.

[35] Hattler B，Messenger J C，Shroyer A L，et al.Off-pump coronary artery bypass surgery is associated with worse arterial and saphenous vein graft patency and less effective revascularization： Results from the veterans affairs randomized on/off bypass （rooby） trial[J].Circulation，2012，125（23）：2827-2835.