腦動(dòng)脈夾層致缺血性腦卒中20例臨床分析

陳宏寶，楊志杰，徐曉彤

腦動(dòng)脈夾層致缺血性腦卒中20例臨床分析

陳宏寶1，楊志杰1，徐曉彤2

目的 總結(jié)表現(xiàn)為缺血性腦卒中的腦動(dòng)脈夾層(CAD)病人的臨床和影像學(xué)特點(diǎn)及梗死機(jī)制。方法 篩選入院治療的20例CAD致缺血性卒中病人，根據(jù)夾層位置將病人分為顱外組(12例)和顱內(nèi)組(8例)，回顧性分析各組病人的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查結(jié)果，總結(jié)CAD致缺血性卒中病灶的形態(tài)和分布特征，確定其發(fā)病機(jī)制，并進(jìn)行比較。結(jié)果 CAD部位：前循環(huán)夾層6例，其中左頸內(nèi)動(dòng)脈C1段夾層4例；大腦中動(dòng)脈M1段夾層2例。后循環(huán)夾層14例，其中基底動(dòng)脈夾層5例，椎動(dòng)脈V4段夾層5例，椎動(dòng)脈V3段夾層3例，基底動(dòng)脈下段、椎動(dòng)脈上段夾層1例。梗死機(jī)制比較：?jiǎn)渭兯ㄈ匀毖阅X卒中，顱外組(5例)和顱內(nèi)組(0例)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；夾層閉塞穿支、栓塞合并血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制、夾層閉塞穿支合并栓塞所致缺血性腦卒中，顱外組和顱內(nèi)組比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論 腦動(dòng)脈夾層以顱外段多見(jiàn)，在診斷后循環(huán)夾層時(shí)需注意非常見(jiàn)部位夾層。顱外段多見(jiàn)CAD致栓塞性缺血性腦卒中；顱外、顱內(nèi)段的其他CAD致梗死機(jī)制比較，無(wú)顯著差異。

腦動(dòng)脈夾層；缺血性卒中；栓塞性梗死；血流動(dòng)力性梗死

各種原因?qū)е卵哼M(jìn)入動(dòng)脈壁內(nèi)造成血管壁組織剝離稱為動(dòng)脈夾層分離，其中以內(nèi)膜撕裂所致夾層分離最為多見(jiàn)，可造成管腔狹窄或閉塞、血栓形成和栓塞、夾層動(dòng)脈瘤等病理學(xué)改變[1]。隨著醫(yī)學(xué)影像的發(fā)展和臨床醫(yī)師對(duì)腦動(dòng)脈夾層(cerebral artery dissection，CAD)認(rèn)識(shí)的不斷深入，越來(lái)越多的缺血性卒中被診斷出由CAD所致。CAD已成為青—中年缺血性腦卒中的首要原因[2]。本研究總結(jié)腦動(dòng)脈夾層致缺血性腦卒中病人的臨床特點(diǎn)及梗死機(jī)制，以期為臨床治療策略提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2006年1月-2012年12月住院治療的20例CAD致缺血性卒中病人，其中男16例，女4例，年齡15歲～55歲(31.5歲±4.6歲)。4例發(fā)病前有頭部外傷，14例有動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素(高血壓、高血脂、吸煙等)。動(dòng)脈夾層部位及腦梗死病情均經(jīng)頭顱CT、頭磁共振成像(MRI)、磁共振血管造影(MRA)、CT血管造影(CTA)、數(shù)字減影血管造影(DSA)等臨床影像學(xué)檢查予以確診。如果病人同時(shí)存在CAD和急性缺血性腦卒中，梗死病灶位于病變血管供血區(qū)，結(jié)合臨床和輔助檢查排除其他可能導(dǎo)致缺血性卒中的原因。

1.2 方法 根據(jù)動(dòng)脈夾層病變位置，20例病人分為顱外組(12例)和顱內(nèi)組(8例)，回顧性分析兩組病人的臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果，總結(jié)20例病人的腦動(dòng)脈夾層位置及形態(tài)、梗死灶分布以及梗死機(jī)制，對(duì)兩組病人的年齡、夾層影像學(xué)表現(xiàn)以及腦梗死機(jī)制進(jìn)行比較。

1.3 夾層致缺血性卒中機(jī)制判定 栓塞性梗死：頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段和大腦中動(dòng)脈夾層病人供血區(qū)出現(xiàn)皮質(zhì)梗死、多發(fā)梗死、大范圍梗死；椎基底動(dòng)脈夾層病人，夾層病變部位以遠(yuǎn)供血區(qū)出現(xiàn)梗死，特別是小腦、枕葉、顳葉內(nèi)下部梗死。血流動(dòng)力性梗死：分水嶺區(qū)出現(xiàn)梗死；小腦交界區(qū)見(jiàn)多發(fā)小灶梗死[3]。穿支閉塞性梗死：顱內(nèi)CAD病人，夾層部位穿支動(dòng)脈供血區(qū)出現(xiàn)梗死。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn) 首發(fā)癥狀：頭頸部疼痛9例，肢體無(wú)力6例，視力障礙2例，頭暈2例，意識(shí)障礙1例。前循環(huán)梗死(anterior circulation arterial dissections，ACAD)6例，梗死部位包括左額頂葉、左側(cè)大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈分水嶺區(qū)、左額顳皮層及左底節(jié)區(qū)、右基底節(jié)外囊及額顳頂葉交界區(qū)、右基底節(jié)區(qū)、左基底節(jié)區(qū)。后循環(huán)梗死(posterior circulation arterial dissections，PCAD)14例，梗死部位包括延髓、橋腦、中腦+橋腦、小腦、雙側(cè)小腦半球、雙側(cè)丘腦、雙側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)+橋腦+右側(cè)小腦半球、橋腦+雙側(cè)丘腦。詳見(jiàn)表1。

表1 20例病人的夾層位置及形態(tài)、梗死灶分布以及梗死機(jī)制

2.2 影像學(xué)特點(diǎn) 顱外組12例，顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)夾層4例，椎動(dòng)脈(VA) V3段夾層3例，VA V4段夾層5例。顱內(nèi)組8例，大腦中動(dòng)脈(MCA) M1段夾層2例，基底動(dòng)脈夾層6例。兩組病人夾層影像學(xué)表現(xiàn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表2。

2.3 發(fā)病機(jī)制比較 兩組年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。由夾層閉塞穿支、夾層閉塞穿支合并栓塞、栓塞合并血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制所致缺血性腦卒中，顱外組與顱內(nèi)組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。顱外組和顱內(nèi)組單純栓塞性缺血性腦卒中分別為5例(41.7%)和0例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組年齡、夾層影像學(xué)表現(xiàn)以及腦梗死機(jī)制比較

3 討 論

CAD可分為外傷性與自發(fā)性兩大類(lèi)。自發(fā)性CAD病因目前不明，可能與高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、α2抗胰蛋白酶缺乏、煙霧病、腦動(dòng)靜脈畸形、感染等有關(guān)[4-5]。通常病人腦動(dòng)脈血管壁的中層及外層較其他動(dòng)脈薄，內(nèi)膜的彈力纖維較少，易形成夾層和夾層動(dòng)脈瘤。頸部CAD是中-青年人群缺血性腦卒中的首要原因[2]。由CAD引起的缺血性腦卒中約占全部缺血性卒中的2%，約占年輕人卒中的10%。

由于夾層動(dòng)脈瘤發(fā)生的部位不同，閉塞血管不同，臨床表現(xiàn)也不同，可表現(xiàn)為分支血管閉塞的單一癥狀或綜合征，也可表現(xiàn)為多部位受累。本研究20例病人中，單部位受累11例，多部位受累9例，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性；以頭頸部疼痛為首發(fā)癥狀者9例，其他還包括偏癱、視力障礙等，在首發(fā)癥狀出現(xiàn)后數(shù)小時(shí)至數(shù)天出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)。以往文獻(xiàn)報(bào)道，CAD的特征性臨床表現(xiàn)為頭頸痛、眼交感神經(jīng)麻痹、腦和視網(wǎng)膜缺血，其中頭痛為早期癥狀，腦缺血表現(xiàn)可發(fā)生在頭痛后數(shù)小時(shí)至1個(gè)月內(nèi)。如果病人發(fā)病前有頭頸部疼痛，且有腦缺血表現(xiàn)，則強(qiáng)烈提示CAD[6]。腦血管造影是診斷動(dòng)脈夾層的金標(biāo)準(zhǔn)，可發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)度不規(guī)則狹窄、火焰樣閉塞、雙腔征、夾層動(dòng)脈瘤等特征性表現(xiàn)[7]。本組病例中夾層動(dòng)脈瘤8例(40%)，狹窄型6例(30%)，閉塞型5例(25%)，雙腔征1例(5%)，說(shuō)明夾層動(dòng)脈瘤和狹窄型可能是CAD中引起缺血性腦卒中的主要病變類(lèi)型。

本研究的入組病例均為青中年病人，其中顱外段CAD病人占60%，顱內(nèi)段CAD病人占40%；PCAD病人占70%，ACAD病人占30%，與文獻(xiàn)報(bào)道[2，8]相符。前循環(huán)系統(tǒng)夾層更容易發(fā)生在顱外段，頸動(dòng)脈竇部至巖骨段是好發(fā)部位[9]。動(dòng)脈夾層多見(jiàn)于C1段，考慮樣本量少，有待大樣本流行病學(xué)調(diào)查。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，顱外段的PCAD常好發(fā)于V1和V3段[10]。顱外段PCAD中V3段(3例)發(fā)病率低于V4段(5例)。分析原因：一方面，可能因?yàn)閂4段動(dòng)脈肌層和外膜厚度僅為顱外動(dòng)脈的2/3，且外彈力膜發(fā)育不全，滋養(yǎng)血管少，易在外膜下發(fā)生夾層；另一方面，也可能與特殊的位置、局部結(jié)構(gòu)有關(guān)，V4段為一段固定于顱骨內(nèi)，一段處于伴游離狀態(tài)，運(yùn)動(dòng)幅度較大，容易產(chǎn)生夾層。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，顱外ICA夾層導(dǎo)致缺血性腦卒中的機(jī)制主要為動(dòng)脈-動(dòng)脈血栓栓塞，少數(shù)病人出現(xiàn)分水嶺梗死[11-12]。Sato等[13]分析了24例動(dòng)脈夾層的病人，也發(fā)現(xiàn)多數(shù)病人的發(fā)病機(jī)制為動(dòng)脈到動(dòng)脈的栓塞。本研究?jī)H有4例顱外ICA夾層，2例考慮為栓塞性，2例考慮為栓塞性和血流動(dòng)力學(xué)的混合機(jī)制，與上述文獻(xiàn)報(bào)道一致，但樣本量小，仍無(wú)法確定該類(lèi)型夾層導(dǎo)致缺血性腦卒中的主要機(jī)制。2例MCA夾層均位于M1段，可見(jiàn)局部線樣內(nèi)膜征以及局部真腔狹窄，均為豆紋動(dòng)脈供血區(qū)腔隙樣梗死，提示夾層閉塞局部穿支動(dòng)脈可能為MCA夾層致缺血性卒中的重要機(jī)制。14例PCAD中，單純夾層動(dòng)脈瘤閉塞穿支7例，其中4例為小腦后下動(dòng)脈梗死，單純動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞3例，另4例為栓塞和閉塞穿支的混合機(jī)制。文獻(xiàn)報(bào)道[14]夾層閉塞穿支血管或局部血栓脫落造成栓塞為后循環(huán)夾層致缺血性腦卒中的主要機(jī)制，本研究結(jié)果與之相符。基底動(dòng)脈夾層造成缺血性卒中的機(jī)制有：血管狹窄或閉塞、局部血栓脫落、內(nèi)膜撕裂閉塞穿支動(dòng)脈[15]。

綜上所述，在中青年人群中，突發(fā)頭頸部疼痛伴有神經(jīng)功能缺損癥狀時(shí)，需高度懷疑CAD致缺血性腦卒中的可能，應(yīng)盡早行血管影像檢查，以便早期診斷和治療。前循環(huán)系統(tǒng)夾層以顱外段多見(jiàn)，而在診斷后循環(huán)顱外段夾層時(shí)需密切注意非常見(jiàn)部位，以避免漏診。

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(本文編輯郭懷印)

1 河北省香河縣人民醫(yī)院(河北香河065400)，E-mail：1332900183@qq.com；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

引用信息：陳宏寶，楊志杰，徐曉彤.腦動(dòng)脈夾層致缺血性腦卒中20例臨床分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(7)：891-893.

R743 R255.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.07.042

1672-1349(2017)07-0891-03

2016-10-03)