楊寧+李志剛+段建平

【摘要】 目的：比較胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)與頸部入路甲狀腺手術(shù)治療甲狀腺疾病的臨床效果。方法：選取2015年7月-2016年12月在本院接受甲狀腺腫塊切除的80例患者作為研究對象，根據(jù)手術(shù)方法不同分為觀察組和對照組，各40例。觀察組采用胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)，對照組采用頸部入路甲狀腺手術(shù)，對比兩組的手術(shù)情況、并發(fā)癥發(fā)生率及美容效果滿意度。結(jié)果：觀察組的手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用、美容效果滿意度均高于對照組，術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后VAS評分、并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)后引流量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：與頸部入路甲狀腺手術(shù)比較，胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血量少、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但治療費(fèi)用較高，因此在臨床治療中需根據(jù)患者具體情況做出判斷，選擇最佳的手術(shù)方法。

【關(guān)鍵詞】 胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)； 頸部入路甲狀腺手術(shù)； 甲狀腺疾病

Comparison of Clinical Effects of Breast approach for Endoscopic Thyroid Surgery and Cervical Approach for Thyroid Surgery in Treatment of Thyroid Disease/YANG Ning，LI Zhi-gang，DUAN Jian-ping.//Medical Innovation of China，2017，14（12）：066-069

【Abstract】 Objective：To compare the clinical efficacy of breast approach for endoscopic thyroid surgery and cervical approach for thyroid surgery in treatment of thyroid disease.Method：80 patients received thyroid mass resection in our hospital from July 2015 to December 2016 were selected，they were divided into observation group and control group by different surgical methods，40 cases in each group.The observation group took breast approach for endoscopic thyroid surgery，the control group took cervical approach for thyroid surgery，the surgical situation，incidence of complications，satisfaction of cosmetic effect in two groups were compared.Result：The surgery time，hospitalization expense，satisfaction of cosmetic effect of observation group were higher than those of control group，and intraoperative bleeding volume，hospital stays，postoperative VAS score，incidence of complications were lower than those in control group，the differences were statistically significant（P<0.05）；there was no statistical difference in the postoperative volume of drainage between the two groups （P>0.05）.Conclusion：Compared with cervical approach for thyroid surgery，breast approach for endoscopic thyroid surgery has small trauma，bleeding volume and less complications，but its expense is higher，therefore it is necessary to make judgments according to patients specific conditions，thus selecting best surgical method.

【Key words】 Breast approach for endoscopic thyroid surgery； Cervical approach for thyroid surgery； Thyroid disease

First-authors address：Nanxiong Peoples Hospital，Nanxiong 512400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.12.018

甲狀腺疾病是臨床上常見疾病，現(xiàn)階段，手術(shù)是治療甲狀腺疾病最有效的方法，通過手術(shù)清除甲狀腺病變，使甲狀腺功能恢復(fù)正常[1]。傳統(tǒng)手術(shù)在治療甲狀腺疾病中易在患者頸部留下明顯的瘢痕，影響美觀，同時(shí)易對患者的心理造成影響[2-3]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，腔鏡技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，較好的解決了手術(shù)瘢痕對患者的影響，美容效果顯著[4]。本研究選取2015年7月-2016年12月在本院接受甲狀腺腫塊切除的80例患者作為研究對象，對比胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)與頸部入路甲狀腺手術(shù)在治療甲狀腺疾病中的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月-2016年12月在本院接受甲狀腺腫塊切除的80例患者作為研究對象，根據(jù)手術(shù)方法不同分為觀察組和對照組。觀察組40例，男16例，女24例；年齡25～50歲，平均（36.57±2.29）歲；腫塊直徑2.3～4.8 cm，平均（3.34±0.87）cm。對照組40例，男17例，女23例；年齡25～55歲，平均（37.06±2.15）歲；腫塊直徑2.3～5.0 cm，平均（3.42±0.64）cm。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均表現(xiàn)為甲狀腺功能異常，出現(xiàn)頸部增粗、咽部不適、局部存在壓迫感等臨床癥狀，且發(fā)病較為隱匿，早期無顯著臨床癥狀。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會制定的《中國甲狀腺疾病診治指南》中甲狀腺疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②所有患者術(shù)前經(jīng)頸部超聲檢查顯示結(jié)節(jié)多存在單側(cè)腺葉中，且結(jié)節(jié)直徑<5 cm；③所有經(jīng)頸部查體及影像學(xué)檢查均未見腫大的淋巴結(jié)；④所有患者均簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他重大頸部疾病或曾有頸部手術(shù)史的患者；②凝血及免疫功能異常的患者；③無法耐受此次手術(shù)治療的患者。

1.4 方法

1.4.1 對照組 采用頸部入路甲狀腺手術(shù)方式治療，讓患者保持仰臥位，墊高肩部，使頸部處于自然伸直的狀態(tài)，胸骨切跡上約兩個(gè)橫指的距離，根據(jù)皮膚紋理方向做7 cm的手術(shù)切口，逐層切開皮膚組織及頸闊肌，對頸闊肌、頸深筋膜進(jìn)行分離，成功分離頸闊肌后切開頸深筋膜，并將頸前肌群全部分離，充分暴露甲狀腺，對甲狀腺情況進(jìn)行檢查，觀察病變情況，腫塊位置、大小及數(shù)目等。注意在手術(shù)操作過程中應(yīng)避免損傷血管及神經(jīng)，對切口進(jìn)行充分止血，將剩余的正常甲狀腺組織進(jìn)行縫合，放置引流管，最后逐層縫合切口，手術(shù)結(jié)束。

1.4.2 觀察組 采用胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)，體位擺放、肩部與頸部狀態(tài)與對照組一致。于右側(cè)乳暈左上方使用注射器打1 cm皮丘，做1 cm左右的橫形切口，于皮下注射膨脹液（含有腎上腺素的生理鹽水），將皮下組織進(jìn)行逐層分離，建立操作空間，置入可轉(zhuǎn)換穿刺器，于切口處固定。隨后將直徑10 mm的30°腔鏡置入，維持腔鏡壓力在6 mm Hg。于雙側(cè)乳暈正上方處做5 mm切口，將直徑6 mm的穿刺器按45°角自皮下向上做穿刺，進(jìn)入腔鏡通道。左側(cè)切口置入組織鉗，右側(cè)切口置入超聲刀，在內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下使用超聲刀將皮下組織進(jìn)行分離，建立皮下操作空間，之后使用超聲刀將白線切開，分離病灶一側(cè)的甲狀腺間隙，充分暴露甲狀腺，切除腫塊。在操作過程中注意避免損傷喉返神經(jīng)及甲狀腺下動(dòng)脈及靜脈，減少出血的風(fēng)險(xiǎn)。使用生理鹽水沖洗病灶區(qū)，將切除的組織放置于取物袋并經(jīng)觀察口取出，手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行徹底止血，對雙側(cè)頸前肌群進(jìn)行縫合，于乳暈切口處放置引流管，并安裝負(fù)壓吸引器，手術(shù)結(jié)束。

1.5 觀察指標(biāo)與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）對比兩組患者的手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及術(shù)后3 d疼痛評分。采用VAS評分表評估患者術(shù)后疼痛情況[6]，滿分10分，分?jǐn)?shù)越高，表明疼痛感越強(qiáng)，反之越弱。（2）對比兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率，包括吞咽不適、頸部感覺減退等。（3）對比兩組美容效果滿意度，對所有患者進(jìn)行3個(gè)月的隨訪，采用問卷調(diào)查的方式對美容效果進(jìn)行評價(jià)，分為滿意、比較滿意及不滿意，滿意度=（滿意例數(shù)+比較滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 觀察組的手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用均高于對照組，術(shù)中出血量、住院時(shí)間及術(shù)后3 d VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)后引流量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率與美容滿意度比較 觀察組的吞咽不適、頸部感覺減退發(fā)生率均明顯低于對照組，美容效果滿意度高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

手術(shù)是治療甲狀腺疾病最有效的方式。傳統(tǒng)的頸部入路甲狀腺手術(shù)會在患者的頸部留下6～8 cm的永久性瘢痕，嚴(yán)重影響頸部美觀，且頸部血管分布較為密集，神經(jīng)豐富，一旦術(shù)中用力過度或操作不當(dāng)，極易引發(fā)大出血，同時(shí)傷及頸部神經(jīng)，造成頸部功能障礙，對患者的生活造成影響[7-8]。近年來，腔鏡技術(shù)已在臨床上得到廣泛應(yīng)用，因其手術(shù)切口較小、術(shù)后恢復(fù)快、美容效果好等優(yōu)點(diǎn)廣受患者的青睞[9]。腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，切口更加隱蔽，大多將切口設(shè)在腋窩、鎖骨下方、胸前等位置，衣物可將切口遮蓋，不會在患者頸部留下瘢痕，具有良好的美容效果[10-11]。目前，腔鏡手術(shù)入路主要包括胸乳入路、鎖骨下入路、腋窩入路等，其中胸乳入路方式是腔鏡甲狀腺手術(shù)最常用的手術(shù)入路，且術(shù)中在腔鏡的輔助下可擴(kuò)大術(shù)野，較好的將病灶全部切除，病灶清除率較高[12-13]。此外，腔鏡手術(shù)操作更加精準(zhǔn)，避免了術(shù)中操作損傷，有效提高了手術(shù)安全性，手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷較小，不會對頸部的甲狀腺血管及喉返神經(jīng)形成損傷，有助于患者預(yù)后的恢復(fù)[14-15]。

本研究對比胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)與頸部入路甲狀腺手術(shù)在治療甲狀腺疾病中的臨床效果，結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用、美容效果滿意度均高于對照組（P<0.05），術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后VAS評分、并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組（P<0.05），兩組術(shù)后引流量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），分析其原因在于與頸部入路甲狀腺手術(shù)相比，胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)操作較為復(fù)雜，同時(shí)由于手術(shù)器械等原因，造成手術(shù)時(shí)間及費(fèi)用較高，但胸乳入路腔鏡手術(shù)屬微創(chuàng)手術(shù)，在患者皮膚表面形成的創(chuàng)口較小，手術(shù)切口向上，術(shù)中沿頸闊肌深層進(jìn)行分離，對皮下血管及神經(jīng)造成的損傷較少，且術(shù)中使用超聲刀進(jìn)行操作，對頸前肌群及甲狀腺損傷較小，術(shù)后患者疼痛感較輕，美容效果滿意度較高，手術(shù)操作時(shí)間明顯縮短，減輕了長時(shí)間手術(shù)造成的甲狀腺及周圍組織出現(xiàn)的缺血現(xiàn)象[16-17]。此外，甲狀腺及其周圍組織血供豐富，術(shù)中極易出血，采用胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)術(shù)中出血大多來自于甲狀腺血管及甲狀腺組織，且腔鏡下甲狀腺手術(shù)空間較小，甲狀腺的暴露程度略小于傳統(tǒng)手術(shù)，但腔鏡具有放大的功能，可清晰觀察解剖層次，更易辨別血管、神經(jīng)等組織[18]。術(shù)中離斷血管時(shí)先進(jìn)行游離，并使用超聲刀對兩端凝固后再行離斷，具有較好的止血作用，大大降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，具有較高的安全性[19]。而頸部入路手術(shù)同樣可以治療甲狀腺疾病，但術(shù)中切口較大，嚴(yán)重影響患者術(shù)后頸部的美容效果，延長患者治療時(shí)間，術(shù)后疼痛感強(qiáng)，且術(shù)中對腫瘤等組織進(jìn)行清掃時(shí)，極易觸碰頸部神經(jīng)組織，不利于預(yù)后的恢復(fù)[20]。

綜上所述，與頸部入路甲狀腺手術(shù)比較，胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血量及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但治療費(fèi)用較高，因此在臨床選擇中，需根據(jù)患者具體情況做出判斷，選擇最佳的手術(shù)方法。

參考文獻(xiàn)

[1]韓月鋒，李燦，梁志宏，等.乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)與傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥對比研究[J].中華普通外科雜志，2016，31（7）：561-564.

[2]萬光倫，胡燕明.結(jié)合超聲刀的精細(xì)化解剖技術(shù)在甲狀腺外科中的應(yīng)用[J].中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2016，24（3）：202-204.

[3]孫建偉，楊凈渝，劉春生，等.不同甲狀腺術(shù)式對患者術(shù)后甲狀旁腺功能、血鈣變化的影響[J].中國普通外科雜志，2016，25（1）：147-151.

[4]中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)會《中國甲狀腺疾病診治指南》編寫組.中國甲狀腺疾病診治指南——甲狀腺結(jié)節(jié)[J].中華內(nèi)科雜志，2008，47（10）：867-868.

[5]王小剛，高曉峰，楊維楨，等.完全乳暈路徑腔鏡甲狀腺手術(shù)172例臨床體會[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2016，45（9）：1213-1215.

[6]黃曉明，梁發(fā)雅，余詩桐.內(nèi)鏡下甲狀腺乳頭狀腺癌的手術(shù)[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào)，2016，30（2）：13-16.

[7]廉東波，張能維，彭吉潤，等.不同入路內(nèi)鏡下單側(cè)甲狀腺切除術(shù)[J].中華普通外科雜志，2015，30（9）：695-697.

[8]王政強(qiáng)，賴大年.腔鏡下甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)開放性甲狀腺手術(shù)臨床療效對比的Meta分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2016，13（20）：113-117.

[9]王平，燕海潮.腔鏡技術(shù)在復(fù)雜甲狀腺手術(shù)治療的應(yīng)用及體會[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2015，36（20）：13-15.

[10]王晉平，趙大慶，宋勇莉，等.內(nèi)鏡輔助下甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)93例發(fā)病特點(diǎn)及相關(guān)因素的回顧性分析[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，46（9）：930-933.

[11]王中林，潘忠良，饒尚銳.完全乳暈入路內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)治療甲狀腺腫瘤的早期經(jīng)驗(yàn)及并發(fā)癥分析[J].中華內(nèi)分泌外科雜志，2015，9（1）：70-72.

[12]褚亮，周少波，張杰.經(jīng)胸乳徑路腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療甲狀腺良性疾病療效比較[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，40（8）：1005-1007.

[13]靳浩，周少波.腔鏡甲狀腺手術(shù)的手術(shù)徑路研究進(jìn)展[J].安徽醫(yī)學(xué)，2015，36（10）：1297-1300.

[14]何超雄，吳慕冰，趙海生，等.胸壁分離新方法在經(jīng)胸乳徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用效果[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2016，13（21）：50-53.

[15]楊光，王耀輝，陳鈺.峽部入路與上外側(cè)入路方法在改良Miccoli手術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015，12（3）：64-67.

[16]李三榮，劉仁勝，張燕，等.腔鏡甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)的顯露與保護(hù)[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2015，15（9）：846-848.

[17]洪維聰，郭宇.開放甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用超聲刀與傳統(tǒng)方法的對比研究[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2015，13（3）：498-500.

[18]陳旭輝，關(guān)養(yǎng)時(shí)，安文偉，等.全腔鏡與腔鏡輔助小切口術(shù)式在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2015，24（5）：542-545.

[19]李小榮，楊開焰.經(jīng)口腔前庭甲狀腺NOTES手術(shù)[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2015，36（20）：22-23，65.

[20]孫雪峰.低位小切口與胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)臨床療效比較分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（16）：2728-2730.