陳虎+余化龍+何明武

[摘要] 目的 探討掌背動脈島狀皮瓣修復與腹部皮瓣修復指背皮膚缺損的臨床療效。 方法 選取湖北醫(yī)藥學院附屬東風醫(yī)院2013年12月～2015年12月收治的指背皮膚缺損患者108例，根據(jù)是皮瓣修復方法，將患者分為對照組（54例，患指56根）和實驗組（54例，患指55根）；對照組行腹部皮瓣修復，實驗組行掌背動脈島狀皮瓣修復。比較兩組手術(shù)時間、術(shù)后住院費用以及住院天數(shù)；隨訪6個月后，比較兩組術(shù)后效果。 結(jié)果 手術(shù)情況：實驗組患者的住院費用少于對照組，住院時間短于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）；兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；術(shù)后效果：隨訪6個月后，實驗組優(yōu)良率達94.64%（53/56），高于對照組的72.72%（40/55），差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。 結(jié)論 掌背動脈島狀皮瓣修復指背皮膚缺損具有較好的臨床療效，操作較為簡單，在臨床上易于推廣。

[關鍵詞] 掌背動脈島狀皮瓣修復；腹部皮瓣修復；指背；皮膚缺損；療效

[中圖分類號] R658.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）03（b）-0120-04

Dorsal digital dorsal artery island flap for repairing finger skin defect in 54 cases

CHEN Hu1 YU Hualong1 HE Mingwu2

1.Department of Hand Microsurgery， Dongfeng Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine， Hubei Province， Shiyan 442000， China； 2.Department of Hand Surgery， Taihe Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine， Hubei Province， Shiyan 442000 442000，China

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of dorsal digital dorsal artery island flap and abdominal skin flap for repairing finger skin defect. Methods From December 2013 to December 2015， in Dongfeng Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine， 108 patients with finger skin defect were selected and divided into control group （54 cases， 54 wounded fingers） and experimention group （54 cases， 55 wounded fingers）， according to skin flaps repaired method. Control group was given abdominal skin flap repairing finger skin defect， experimention group was given dorsal digital dorsal artery island flap repairing finger skin defect. The operation time， postoperative hospitalization expenses and hospitalization days of two groups were compared. After 6 months follow-up， the effect of the two groups was compared. Results Operation situation： hospitalization expenses and hospitalization days of experimention group were less than those of control group， the differences were statistically significant （P < 0.01）， but the operation time of two groups were compared， the difference was not statistically significant （P > 0.05）. Postoperative effect： after followed up for 6 months， the excellent and good rate of experimention group was 94.64% （53/56）， which was higher than that of control group [72.72%（40/55）]， the difference was statistically significant （P < 0.01）. Conclusion Dorsal digital dorsal artery island flap for repairing of finger skin defect has good clinical curative effect and simple operation. It is easy to be popularized in clinic.

[Key words] Dorsal digital dorsal artery island flap repair； Abdominal skin flap repair； Finger back； Skin defect； Curative effect

隨著國家工農(nóng)業(yè)的發(fā)展，手指近、中節(jié)的皮膚缺損發(fā)生率大幅增高。據(jù)相關資料顯示，我國指背皮膚缺損占到急診外科的20%～30%，發(fā)生率位居外傷第二[1]。指背皮膚缺損常發(fā)生于20～33歲的青壯年，對于其的修復不僅需要恢復運動、感覺功能等，而且需要保持其的完整性、色澤，減少手術(shù)造成的瑕疵，有利于患者的術(shù)后的心理、生理恢復[2-3]。臨床上對于指背皮膚缺損的修復方法有很多，如掌背動脈島狀皮瓣修復術(shù)、鄰指皮瓣修復術(shù)、推進皮瓣修復術(shù)、腹部皮瓣修復術(shù)、游離皮瓣修復術(shù)等[4]。各種方法均有各自優(yōu)缺點，但總的來說，上述方法中大致可分為兩種修復術(shù)，一種為一期完成修復，如掌背動脈島狀皮瓣修復術(shù)；另一種為二期完成修復，即完成一期手術(shù)后，仍需二次手術(shù)才能完成修復，如腹部皮瓣修復術(shù)[5]。相關研究表明，一期完成修復有利于減輕肌腱粘連，防止患者關節(jié)僵硬。另有研究表明，一期完成修復可以有效的縮短患者住院時間，減輕患者家庭經(jīng)濟負擔，有利于社會醫(yī)療資源的公平分配[6]。手指近、中節(jié)的皮膚缺損以往臨床上常行腹部皮瓣修復術(shù)進行治療，但是其操作難度大，要求高，在基層醫(yī)院難以施行，而掌背動脈島狀皮瓣修復術(shù)與其相反，具有操作簡單、易行的特點[7]。為此，本研究選取指背皮膚缺損患者，對比掌背動脈島狀皮瓣修復術(shù)與腹部皮瓣修復術(shù)的臨床療效，以解決基層醫(yī)院難以實施皮瓣修復術(shù)的難題。現(xiàn)報道如下：

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取湖北醫(yī)藥學院附屬東風醫(yī)院2013年12月～2015年12月收治的108例指背皮膚缺損患者，其中54例行掌背動脈島狀皮瓣修復術(shù)，即實驗組；另54例行腹部皮瓣修復，即對照組。兩組患者年齡、性別、指損傷部位等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

納入標準：符合西醫(yī)診斷的指背皮膚缺損，指腹側(cè)皮膚完整，可有骨折[8]；年齡≥18歲。排除標準：嚴重肝腎疾病患者；合并肌腱損傷[9]者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 ①臂叢麻醉，徹底清創(chuàng)，有骨折者先修復、固定骨折部位；②在腹部設計皮瓣，即在腹股溝韌帶中點下方的股動脈波動最強處為軸點，連接髂前上棘與臍部，作出兩軸，標記皮瓣大小，應大于創(chuàng)面的面積，長寬比例小于2∶1[10-11]；③切取皮瓣，在腹外斜肌表明從遠端向錦段分離皮瓣，并檢測其血運[12]；④覆蓋創(chuàng)面，固定、縫合，3周后斷蒂[13]；⑤術(shù)后予抗炎、止痛、改善微循環(huán)等對癥治療；⑥囑患者流質(zhì)飲食，戒煙酒；⑦住院1周，按時拆線，鍛煉恢復指功能。

1.2.2實驗組 ①臂叢麻醉，徹底清創(chuàng)，有骨折者先修復、固定骨折部位；②在掌背設計皮瓣，即旋轉(zhuǎn)點設計在距游離緣1.5 cm處，按照掌背動脈走形進行設計。首先測量缺損面積，皮瓣設計應大于創(chuàng)面的面積，呈“球拍狀”，皮瓣切取層次位于深筋膜與腱周膜之間，整個手術(shù)過程嚴禁牽拉，需銳性分離[14-15]；③切取“球拍狀”皮瓣、檢測其血運；④覆蓋創(chuàng)面，縫合；⑤術(shù)后予抗炎、止痛、改善微循環(huán)等對癥治療；⑥囑患者流質(zhì)飲食，戒煙酒；⑦住院一周，按時拆線，鍛煉恢復指功能。

1.3 療效評定標準

①優(yōu)：修復部分的皮膚顏色與正常皮膚相差不大，可出汗、質(zhì)軟，有正常的溫覺、痛覺、觸覺，手指可自然使用；②良：修復部位皮膚顏色稍呈紫色，可出汗，但少，溫覺、痛覺、觸覺較遲鈍，手指使用時有痛感；③差：修復部位皮膚顏色紫紅，不出汗，質(zhì)硬、無彈性，無溫覺、痛覺、觸覺，手指不能使用[16]。

1.4 觀察指標

①觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)后住院費用以及住院天數(shù)等一般手術(shù)情況；②隨訪6個月后，對比兩組術(shù)后效果。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況

與對照組比較，實驗組住院時間明顯縮短，術(shù)后住院費用明顯減少，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）；但手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.2兩組術(shù)后效果

實驗組的優(yōu)良率明顯高于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。見表3。

3 討論

雙手作為個體或集體創(chuàng)造財富的重要機體結(jié)構(gòu)之一，在我國手工業(yè)和農(nóng)業(yè)的不斷發(fā)展的今天，手外傷的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年上升態(tài)勢。有研究表明，手外傷是外傷發(fā)生率最高的外傷之一，占骨科急癥總數(shù)的30%～40%[17]。日常生活工作中，手暴露在外環(huán)境當中，使其受傷的原因有許多，如：刺傷、切割傷、鈍器傷、擠壓傷等等，常導致手部軟組織損傷，進而累及肌腱、神經(jīng)、血管等[18]。由于手外傷通常傷及軟組織、神經(jīng)以及血管，如若不及時治療，則很可能導致手部功能的喪失甚至殘廢，造成患者不必要的心理、生理以及社會負擔。臨床上對于手外傷的修復，通常是清創(chuàng)、消毒，修復血管和肌腱等組織。有相關研究表明，手外傷除了修復血管、神經(jīng)、肌腱等組織外，同時修復軟組織可以提高關節(jié)的活動度。為此，越來越多的皮瓣修復術(shù)誕生，其不僅能修復軟組織、神經(jīng)、血管等，恢復受損部位的外形，而且可能使感覺、運動覺達到原來水平。皮瓣修復術(shù)使修復部位達到最好的美學標準，減輕患者對于損傷部位皮膚的色澤、彈性產(chǎn)生心理、社會影響，提高了患者的預后效果。

本研究顯示：指背皮膚缺損的類型復雜多樣，臨床上應用腹部皮瓣修復術(shù)進行修復，雖具有適用范圍廣、手術(shù)較為簡單、供區(qū)隱蔽等優(yōu)點[19]，但是，腹部皮瓣修復術(shù)使患者的住院時間延長，術(shù)后住院費用增多，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01），增加了患者不必要的經(jīng)濟負擔?；颊邞酶共科ぐ晷迯托g(shù)3周后，需要斷蒂，必要時還需要多次整形，不僅皮瓣移植的彈性、感覺較差，而且需要與小血管吻合，技術(shù)難度較大，在縣區(qū)基層醫(yī)院難以開展，推廣的難度較大[20]。

掌背動脈島狀皮瓣修復術(shù)與腹部皮瓣修復術(shù)遵循的指背皮膚缺損修復原則大致一樣，如用臨近部位皮瓣修復、能用游離植皮的不用皮瓣修復、不破壞主要血管創(chuàng)面等。本研究顯示：應用兩術(shù)治療后6個月，掌背動脈島狀皮瓣修復術(shù)（實驗組）的優(yōu)良率（94.64%）明顯高于腹部皮瓣修復術(shù)（對照組）（72.72%），差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。說明掌背動脈島狀皮瓣修復術(shù)同樣可以很好的修復指背皮膚缺損，更好的提高患者預后效果。可能的原因是：①手術(shù)操作較為簡單，醫(yī)生準備充分，減輕醫(yī)生負擔；②掌背動脈島狀皮瓣的供血穩(wěn)定，解剖位置恒定；③手術(shù)不影響其他手部神經(jīng)、血管；④可以一次性完成手術(shù)，不用斷蒂、多次整形，減輕患者心理、經(jīng)濟負擔，加快術(shù)后恢復[21-23]；⑤掌背動脈與掌側(cè)動脈有較多的吻合支，提高皮瓣的移植存活率等。掌背動脈島狀皮瓣修復術(shù)雖然可以提高指背皮膚的修復效果，縮短患者的住院時間和降低住院費用，但是，大量研究表明，掌背動脈島狀皮瓣修復術(shù)會遺留一條線形瘢痕，可能影響手部美觀，故掌背動脈島狀皮瓣修復術(shù)依需研究如何減少美學瑕疵，減少對患者造成不必要的心理、社會影響。

綜上所述，掌背動脈島狀皮瓣修復術(shù)操作簡單，能很好的降低治療費用，提高患者預后效果，值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1] 盧暉，王文剛，吳慧玲，等.重建感覺的近節(jié)指背動脈島狀皮瓣修復手指缺損138例[J].實用醫(yī)學雜志，2013，29（5）：777-778.

[2] Kim J，Lee YH，Kim MB，et al. Innervated reverse digital artery island flap through bilateral neurorrhaphy using direct small branches of the proper digital nerve [J]. Plast Reconstr Surg，2015，135（6）：1643-1650.

[3] 馮仕明，王愛國，張在軼，等.近節(jié)指背動脈蒂鄰指島狀皮瓣修復手指皮膚缺損[J].中華創(chuàng)傷雜志，2015，31（6）：540-543.

[4] Iwasawa M，Kawamura T，Nagai F，et al. Dorsally extended digital island flap for repairing soft tissue injury of the fingertip [J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg，2011，64（10）：1300-1305.

[5] 王紅勝，黃東，袁海平，等.第1跖背動脈蒂足背島狀皮瓣修復（足母）甲瓣供區(qū)創(chuàng)面[J].中華顯微外科雜志，2015，38（6）：605-606.

[6] Wang H，Chen C，Li J，et al. Modified first dorsal metacarpal artery island flap for sensory reconstruction of thumb pulp defects [J]. J Hand Surg Eur Vol，2016，41（2）：177-184.

[7] 陳德明，徐曉陽，王蔚，等.皮瓣修復術(shù)在手外傷軟組織缺損治療中的應用價值[J].河北醫(yī)藥，2014，36（22）：3464-3465.

[8] Wormer BA，Huntington CR，Ross SW，et al .A prospective randomized double-blinded controlled trial evaluating indocyanine green fluorescence angiography on reducing wound complications in complex abdominal wall reconstruction [J]. J Surg Res，2016，202（2）：461-472.

[9] Chouhan RS，Bindra A，Mishra N，et al. A rare case of abdominal compartment syndrome following repair of large myelomeningocele [J]. J Pediatr Neurosci，2015，10（4）：365-367.

[10] 張曉啟，劉爽，魏夢奇，等.掌背動脈遠端皮支皮瓣在手指深度燒傷中的應用[J].臨床外科雜志，2012，20（4）：278-279.

[11] Yeti？拶ir F，Sarer AE，Acar HZ，et al. Treatment of delayed jejunal perforation after irreducible femoral hernia repair with open abdomen management and delayed abdominal closure with skin flap approximation [J]. Int J Surg Case Rep，2015，16：19-24.

[12] 張嘉樂，茍仲勇，任婷婷，等.腹部皮瓣修復手缺損圍術(shù)期護理[J].西南國防醫(yī)藥，2012，22（3）：300-302.

[13] Duraes EF，Schwarz G，Durand P，et al. Complications following abdominal-based free flap breast reconstruction：is a 30 days complication rate representative？[J]. Aesthetic Plast Surg，2015，39（5）：694-699.

[14] 王先早，廖蘇平，鄭波，等.應用外踝上皮瓣修復足踝部皮膚缺損[J].臨床外科雜志，2013，21（11）：872-874.

[15] Kim J，Lee YH，Kim MB，et al. Innervated Reverse Digital Artery Island Flap through Bilateral Neurorrhaphy using Direct Small Branches of the Proper Digital Nerve [J]. Plast Reconstr Surg，2015，135（6）：1643-1650.

[16] Iwasawa M，Kawamura T，Nagai F.Dorsally extended digital island flap for repairing soft tissue injury of the fingertip [J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg，2011，64（10）：1300-1305.

[17] 王裕輝，黃俊文，胡曙榮，等.逆行掌背動脈島狀皮瓣修復手指皮膚缺損41例[J].海南醫(yī)學，2013，24（2）：192-193.

[18] Chen QZ，Sun YC，Chen J，et al. Comparative study of functional and aesthetically outcomes of reverse digital artery and reverse dorsal homodigital island flaps for fingertip repair [J]. J Hand Surg Eur Vol，2015，40（9）：935-43.

[19] 張文龍，趙剛，馬愛國，等.改良第四掌背動脈島狀皮瓣修復環(huán)小指屈曲攣縮創(chuàng)面[J].中國醫(yī)師雜志，2015，17（3）：425-427.

[20] 蔡廣榮，李義強，劉強，等.兩種帶蒂皮瓣修復拇指皮膚缺損的療效比較[J].中華顯微外科雜志，2014，37（3）：269-271.

[21] 馮志聽，陳思蒼，王武琦，等.馬來酸桂哌齊特聯(lián)合血栓通注射液對皮瓣移植術(shù)后皮下動脈供血效果的影響[J].中國藥房，2015，26（21）：2944-2946.

[22] 陳彥名，謝松林，許云華，等.游離靜脈皮瓣動脈化修復手指離斷傷伴皮膚軟組織缺損12例[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2016，54（32）：59-61.

[23] 張文龍，王增濤，高順紅，等.第一掌背動脈皮瓣Ⅰ期修復拇指皮膚缺損合并神經(jīng)缺損[J].中華創(chuàng)傷雜志，2011， 27（12）：1102-1105.