湯中文 倪正義 周密 許俊

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胸腔鏡肺切除術(shù)治療耐藥肺結(jié)核的療效分析

湯中文 倪正義 周密 許俊

目的 探討胸腔鏡下肺切除術(shù)治療耐藥肺結(jié)核的可行性及安全性。方法 回顧性分析自2010年1月至2014年1月武漢市醫(yī)療救治中心胸外科手術(shù)治療的39例耐藥肺結(jié)核患者。依據(jù)手術(shù)方式分為常規(guī)開胸肺切除術(shù)組(開胸組)24例，胸腔鏡肺切除術(shù)組(胸腔鏡組)15例，比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后帶管天數(shù)、住院天數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥等。結(jié)果 39例患者均順利完成手術(shù)。開胸組與胸腔鏡組的手術(shù)時間分別為(217.8±36.7) min、(112.3±37.6) min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=8.65,P=0.000)；術(shù)中出血量(482.4±139.6) ml、(213.2±95.3) ml，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.56,P=0.000)；術(shù)后疼痛評分分別為(7.32±1.14)分、(4.08±1.04)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.01,P=0.000)；術(shù)后帶管時間分別為(9.0±7.3) d、(8.0±4.9) d,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.47,P=0.643)；住院天數(shù)分別為(14.8±5.1) d、(13.9±4.2) d，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.57,P=0.571)；術(shù)后90 d開胸組及胸腔鏡組痰菌陰轉(zhuǎn)率分別為95.8%(23/24)及100.0%(15/15)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Fisher精確概率，P=1.000)。兩組患者均無支氣管胸膜瘺出現(xiàn)。術(shù)后隨訪12～48個月，未見手術(shù)相關(guān)的死亡。結(jié)論 胸腔鏡肺切除術(shù)治療耐藥肺結(jié)核病患者安全可靠，優(yōu)于常規(guī)開胸手術(shù)。

結(jié)核, 肺； 結(jié)核, 抗多種藥物性； 胸腔鏡； 胸廓切開術(shù)； 肺切除術(shù)； 療效比較研究

我國是結(jié)核病的多發(fā)國家，患病例數(shù)多，結(jié)核病疾病負擔重[1]。肺結(jié)核登記患者占所有肺結(jié)核患者的比率低，有效督導(dǎo)率差，同時復(fù)治耐藥結(jié)核病患者的比率高[2-3]。而耐藥結(jié)核病化療效果差，醫(yī)療費用昂貴，治療困難較大，導(dǎo)致復(fù)發(fā)率和病死率較高[4]。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示約有5%左右的肺結(jié)核患者需手術(shù)治療[5-6]。外科手術(shù)是解決肺結(jié)核治療失敗及各種并發(fā)癥的一種有效治療手段[7-9]。手術(shù)治療的目的是促使痰菌陰轉(zhuǎn)及消除臨床癥狀，同時盡可能切除病灶肺組織，最大限度地保護肺功能[10]。但傳統(tǒng)開胸手術(shù)因切口大、需撐開肋骨、術(shù)中出血多等因素造成患者術(shù)后疼痛重、恢復(fù)慢及并發(fā)癥多。從20世紀90年代開始,胸腔鏡肺切除術(shù)因其切口美觀、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少在我國得到了廣泛的推廣，在適合的患者中逐步取代傳統(tǒng)開胸手術(shù)[11-13]。本研究選取武漢市醫(yī)療救治中心自2010年1月至2014年1月完成的39例耐藥肺結(jié)核患者的手術(shù)資料，其中采用常規(guī)開胸肺切除術(shù)24例，胸腔鏡肺切除術(shù)15例，對比相關(guān)數(shù)據(jù)，探討胸腔鏡肺切除術(shù)治療耐藥肺結(jié)核的可行性及安全性。

資料與方法

一、基本資料

選取武漢市醫(yī)療救治中心自2010年1月至2014年1月手術(shù)治療的39例耐藥肺結(jié)核患者，依據(jù)手術(shù)方式分為常規(guī)開胸肺切除術(shù)組(開胸組，24例)及胸腔鏡肺切除術(shù)組(胸腔鏡組，15例)。其術(shù)前主要臨床癥狀為：反復(fù)咳嗽、咯痰32例，咯血15例，胸痛6例，低熱、盜汗3例；術(shù)前痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性39例，藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)診斷為單耐藥21例，多耐藥7例，耐多藥4例，廣泛耐藥7例。患者術(shù)前均經(jīng)過CT檢查明確了肺部病灶形態(tài)及分布，其中左側(cè)單葉病灶10例，雙葉病灶4例，右側(cè)單葉病灶17例，跨葉病灶8例；毀損肺18例，空洞型肺結(jié)核14例，肺結(jié)核球及肺結(jié)節(jié)樣病灶7例；肺結(jié)核并發(fā)支氣管擴張15例，并發(fā)肺曲菌病8例。39例肺結(jié)核患者均有手術(shù)適應(yīng)證，按病灶范圍、病程、身體狀況及手術(shù)方式對手術(shù)時機進行分類(“LTB-S”法)[14]，其手術(shù)時機均為Ⅰ類。

二、術(shù)前準備

根據(jù)患者病史、用藥史及藥敏試驗結(jié)果選擇調(diào)整抗結(jié)核藥物治療方案，方案制定依據(jù)《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(2009)》[15]。調(diào)整化療方案后繼續(xù)抗結(jié)核藥物治療3～6個月，對肺部病灶有吸收好轉(zhuǎn)、痰菌減少、未見新的播散灶患者認為治療有效，考慮手術(shù)。對并發(fā)其他細菌感染的患者積極控制肺部炎癥、減少痰量，并發(fā)肺曲菌病者給予抗真菌治療[16-17]。

三、手術(shù)方式

依據(jù)病灶范圍采取肺楔形切除、肺段切除、肺葉切除、復(fù)合肺葉切除及全肺切除。依據(jù)術(shù)中粘連情況分為無粘連或輕度粘連，廣泛膜、帶狀粘連及廣泛胼胝樣并緊密粘連(表1)。胸腔鏡手術(shù)對于廣泛粘連常采取三孔法操作，于第7肋間腋中線取1.5 cm 觀察孔，于第4或5肋間腋前線及聽診三角區(qū)取3～6 cm、2 cm主副操作孔，均放置切口保護套，不使用肋骨撐開器。建立觀察孔后如發(fā)現(xiàn)有粘連且單肺通氣后肺不能塌陷，考慮為粘連較廣泛?？山⒅鞑僮骺撞⒎蛛x切口周緣粘連[18]，胸腔內(nèi)建立主操作孔與觀察孔之間的“隧道”，再由觀察孔置入胸腔鏡按由淺入深、先易后難的順序逐步分離胸腔內(nèi)粘連；對膜狀粘連可采取鈍性與銳性分離相結(jié)合的方式進行，帶狀、胼胝樣及緊密粘連以電凝鉤、超聲刀分離。分離過程中注意止血，避免胸腔內(nèi)積血影響視野。對肺門解剖無固定順序，采取“單向式”[19]或逐層解剖的方式進行；肺動、靜脈血管，以及不全葉間裂和支氣管采取內(nèi)鏡下切割縫合器離斷關(guān)閉。兩組均要求對支氣管殘端進行縱隔胸膜、奇靜脈或心包包埋；對漏氣肺組織均需嚴密縫合。術(shù)后置管引流。

表1 手術(shù)方式及術(shù)中粘連情況在兩組患者中的分布(例)

四、術(shù)后處理

兩組治療方案相同，繼續(xù)術(shù)前抗結(jié)核藥物治療方案，積極輔助排痰、保持引流通暢、肺功能鍛煉及對癥支持治療。并發(fā)肺曲菌病者使用抗真菌藥物治療(兩性霉素B、伊曲康唑或伏立康唑)。術(shù)后第1、7、14、30、90天復(fù)查痰涂片檢查結(jié)果，了解痰菌情況。術(shù)后隨訪1～4年。采用數(shù)字評分方法對術(shù)后48 h的患者疼痛程度進行評分(0～10分，0分為無痛，10分為最劇烈疼痛)。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

表2 各觀察指標在開胸組及胸腔鏡組中的比較

結(jié) 果

39例患者中男28例，女11例，平均年齡(32.1±7.9)歲，術(shù)前抗結(jié)核治療時間9～34個月，平均(12.3±6.9)個月。兩組患者均完成了手術(shù)，胸腔鏡組患者無中轉(zhuǎn)開胸；無圍手術(shù)期死亡、支氣管胸膜瘺、結(jié)核分枝桿菌播散等嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。開胸組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥2例(2/24)，其中1例出現(xiàn)術(shù)后排痰乏力，肺復(fù)張不佳及肺部感染，予輔助排痰、纖維支氣管鏡吸痰及調(diào)整抗生素治療后治愈；1例出現(xiàn)室性早搏，并有少量咯血，無循環(huán)功能障礙，抗心律失常治療3 d后復(fù)律，采用止血治療后咯血停止。胸腔鏡組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥1例(1/15)，為輕度肺栓塞，予抗凝血治療后好轉(zhuǎn)。兩組患者在并發(fā)癥發(fā)生率上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Fisher精確概率，P=1.000)。術(shù)后90 d復(fù)查痰涂片檢查結(jié)果，開胸組及胸腔鏡組痰菌陰轉(zhuǎn)率分別為95.8%(23/24)及100.0%(15/15)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Fisher精確概率，P=1.000)。術(shù)后隨訪12～48個月，未見手術(shù)相關(guān)的死亡。兩組在手術(shù)時間、出血量、術(shù)后疼痛程度評分、術(shù)后帶管時間、術(shù)后住院時間及術(shù)后復(fù)查痰涂片檢查結(jié)果方面的比較詳見表2、3。

表3 術(shù)后不同時間痰涂片檢查開胸組及胸腔鏡組中的陽性例數(shù)比較

注 開胸組術(shù)后90 d痰菌復(fù)陽1例,因術(shù)后患者對抗結(jié)核藥物耐受性差,不能堅持使用

討 論

肺結(jié)核的基本病理特征為滲出、干酪樣壞死及其他增殖性反應(yīng)，當滲出性病變波及胸膜時可造成胸腔內(nèi)粘連。耐藥結(jié)核病患者普遍病程長、抗結(jié)核藥物治療時間長，該類患者往往有較廣泛的粘連。本組中廣泛粘連占全部患者例數(shù)的79.5%(31/39)。有文獻提出廣泛粘連、肺門淋巴結(jié)腫大鈣化等因素不適宜進行胸腔鏡手術(shù)或僅能采取胸腔鏡輔助小切口完成[19-20]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷提高，筆者認為其不再是絕對禁忌證。胸腔鏡下分離粘連應(yīng)首先建立操作孔與觀察孔之間的“隧道”，形成腔隙后再在胸腔鏡下分離粘連。操作困難的可建立副操作孔，三孔可相互轉(zhuǎn)換操作，以簡單易操作為原則。由于胸腔鏡手術(shù)時胸腔內(nèi)視野清晰且無死角，處理粘連較常規(guī)開胸手術(shù)更具優(yōu)勢，止血更加徹底，故手術(shù)時間及出血量明顯占優(yōu)。而對于淋巴結(jié)鈣化血管不易分離的患者，可先包膜內(nèi)清除鈣化淋巴結(jié)，再處理血管。對于完全胸膜腔閉鎖、復(fù)合肺葉切除且葉裂難以分離及全肺切除的患者，采取胸腔鏡手術(shù)仍有一定難度，處于摸索階段，建議開胸手術(shù)。本研究胸腔鏡組均完成了手術(shù)且無中轉(zhuǎn)開胸，這與術(shù)前掌握手術(shù)適應(yīng)證、恰當?shù)倪x擇患者有關(guān)。

胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后帶管時間、術(shù)后疼痛方面存在優(yōu)勢[21-22]。在兩組數(shù)據(jù)對比中可以看出在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后傷口疼痛方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，胸腔鏡手術(shù)優(yōu)勢明顯。至于在術(shù)后帶管時間、住院天數(shù)方面兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，主要考慮為患者均為感染性疾病，病程較長、術(shù)中粘連面大，術(shù)中分離粘連后創(chuàng)面大、滲液多、存在肺泡漏及炎癥反應(yīng)重等因素，而不同于腫瘤性疾病患者。

耐藥結(jié)核病患者手術(shù)后易出現(xiàn)支氣管胸膜瘺[23]，胸腔鏡組患者術(shù)后未出現(xiàn)支氣管胸膜瘺，與其術(shù)后胸廓相對完整、不使用肋骨撐開器，患者術(shù)后疼痛輕、能有效咳嗽、術(shù)后恢復(fù)更快、肺組織復(fù)張更好等有關(guān)。而術(shù)后兩組患者在有效抗結(jié)核藥物治療下痰菌陰轉(zhuǎn)率均較高，術(shù)后第1天痰菌陽性考慮為菌陽患者術(shù)后氣道內(nèi)殘留痰液所致，術(shù)后第7天均轉(zhuǎn)為菌陰。

綜上所述，胸腔鏡肺切除術(shù)治療耐藥肺結(jié)核是一種安全、有效的手術(shù)方式，值得推廣。但由于本次研究樣本量較小且非隨機分組，在統(tǒng)計學(xué)的效能上會有一定影響，還需要進行大樣本的隨機對照研究，以進一步給予驗證。

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(本文編輯：王然 李敬文)

Therapeuitic analysis of video-assisted thoracoscopic pneumonectomy for drug-resistant tuberculosis

TANGZhong-wen,NIZheng-yi,ZHOUMi,XUJun.

DepartmentofThoracicSurgeryofWuhanMedicalTreatmentCenter,Wuhan430023,China

NIZheng-yi,Email:nizhengyinzy@163.com

Objective To explore feasibility and safety of video-assisted thoracoscopic pneumonectomy for drug-resistant tuberculosis. Methods Thirty-nine drug-resistant tuberculosis patients with undergoing pneumonectomy from Wuhan Medical Treatment Center between January 2010 and January 2014 were retrospectively analyzed. According to surgical procedures, the patients were divided into conventional thoracotomy surgery group (open group,n=24) and video-assisted thoracoscopic pneumonectomy group (VATS group,n=15). The average duration of operation, intraoperative blood loss, postoperative scores of pain, postoperative chest drainage days, time of hospitalization and the postoperative complications of the two groups were compared. Results Operations of all the 39 patients were successfully performed. The average duration of operation ((217.8±36.7) min and (112.3±37.6) min;t=8.65,P=0.000), intra-operative blood loss ((482.4±139.6) ml and (213.2±95.3) ml;t=6.56,P=0.000) and postoperative scores of pain between the two groups ((7.32±1.14) vs. (4.08±1.04);t=6.01,P=0.000) were statistically different; while the postoperative chest drainage days (9.0±7.3) d vs. (8.0±4.9) d;t=0.47,P=0.643), the time of hospitalization ((14.8±5.1) d and (13.9±4.2) d;t=0.57,P=0.571) and the sputum negative conversion rate 90 days postoperative (100.0% (15/15) vs. 95.8% (23/24); Fisher’s exact test,P=1.000) between the two groups were of no statistical difference. There was no bronchopleural fistula appears in both groups. After a following-up period of 12-48 months, no procedure-related death was observed. Conclusion Video-assisted thoracoscopic lung resection is safe and feasible for drug-resistant tuberculosis patients.

Tuberculosis, pulmonary; Tuberculosis, multidrug-resistant; Thoracoscopes; Thoracotomy; Lung resection; Comparative effectiveness research

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.05.010

430023 武漢市醫(yī)療救治中心胸外科

倪正義，Email：nizhengyinzy@163.com

2016-12-12)