石國帥 成君 夏愔愔 趙飛 張燦有 胡冬梅 陳偉 張慧 王黎霞 鄭媛 廖蘇蘇

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336例初治菌陽肺結核患者膳食狀況調查分析

石國帥 成君 夏愔愔 趙飛 張燦有 胡冬梅 陳偉 張慧 王黎霞 鄭媛 廖蘇蘇

目的 調查分析我國東、中、西部地區(qū)五市(區(qū)、縣)的初治菌陽肺結核患者的膳食狀況及相關影響因素。方法 對2013年7月至2014年6月在廣東省廣州市番禺區(qū)、黑龍江省哈爾濱市五?？h、四川省綿陽市江油市、云南省昆明市東川區(qū)和廣西壯族自治區(qū)百色市平果縣[簡稱“五市(區(qū)、縣)”]結核病防治所就診的初治菌陽肺結核患者685例，采用方便抽樣的方法抽取18歲及以上符合納入條件的患者340例進行面對面問卷調查，收回340份問卷，問卷有效率98.8%(336/340)。調查內容包括患者的基本情況(包括性別、年齡、家庭收入、文化程度、工作性質、吸煙情況等)及膳食攝入情況。以《中國居民膳食指南》推薦成年居民最低每日攝入量作為各類食物攝入不足的參照標準，用簡化的“半定量食物頻率法”估算其診斷前一年各類食物平均每日攝入量。采用多因素非條件logistic回歸分析供熱量食物、供蛋白質食物攝入不足及兩類食物均攝入不足的影響因素。結果 336例患者每日攝入量谷薯類為(334.9±186.3) g、蛋類(31.7±40.1) g、大豆及其制品(35.0±45.2) g，均達到了每日推薦攝入量[(250～400 g), (25～50 g), (30～50 g)]；而魚蝦類[(18.5±28.1) g]、奶及奶制品[(25.2±51.3) g]、畜禽肉類[(160.4±115.5) g]均低于或高于每日最低推薦攝入量最高值[(50～100 g)，300 g，(50～70 g)]，3類食物的平均攝入量與每日推薦攝入量的差異均有統(tǒng)計學意義(t=-20.55，t=-98.12，t=17.52，P值均<0.01)。供熱能食物(谷薯類)攝入不足者占26.5%(89/336)，供蛋白質食物攝入不足者占44.6%(150/336)，供熱量和蛋白質食物均攝入不足者占15.5%(52/336)，100.0%(336/336)的調查對象奶類均攝入不足，90.8%(305/336)調查對象魚蝦類食物攝入不足。多因素非條件logistic回歸分析結果顯示，腦力勞動是蛋白質食物攝入不足的危險因素[β=0.65，Waldχ2=4.52，P=0.034，OR(95%CI)值：1.91(1.05～3.48)]，初中、高中及以上文化程度是熱量食物攝入不足的保護因素[β=-0.89，Waldχ2=5.38，P=0.020，OR(95%CI)值：0.41(0.19～0.87)；β=-0.93，Waldχ2=5.15，P=0.023，OR(95%CI)值：0.40(0.18～0.88)]，年齡≥60歲是供熱量和蛋白質食物均攝入不足的保護因素[β=-0.81，Waldχ2=3.91，P=0.048，OR(95%CI)值：0.45(0.20～0.99)]。結論 五市(區(qū)、縣)初治菌陽肺結核患者中供熱量食物和供蛋白質食物攝入不足者比例都比較高，且存在膳食攝入種類不平衡，不同勞動性質、文化程度及年齡對患者膳食攝入影響不同。

結核，肺； 膳食調查； 膳食療法； 因素分析, 統(tǒng)計學

結核病是我國嚴重的公共衛(wèi)生問題，其發(fā)病率、死亡率均居我國傳染病首位[1]。營養(yǎng)消耗是結核病的一大特點[2]，了解結核病患者膳食攝入水平直接關系到患者的身體健康，是評價其營養(yǎng)狀況的重要基礎。一些研究表明，膳食攝入多樣化可使機體獲得更充分的營養(yǎng)，攝入不足可導致營養(yǎng)不良[3]，而營養(yǎng)不良可使結核病患者體內蛋白質水平低下，病灶修復功能下降，致病灶遷延不愈，甚至擴散[4]。但國內還缺乏結核病患者膳食營養(yǎng)攝入方面跨地區(qū)的研究資料，本研究利用覆蓋我國多地區(qū)的“十二五”國家科技重大專項《結核病流行和干預模式研究》課題資料，分析比較我國中、東、西部五個市(區(qū)、縣)初治菌陽肺結核患者的供熱量和蛋白質食物的攝入情況及影響因素，為結核病患者的膳食指導提供科學參考。

資料和方法

一、研究對象

所有患者均來源于“十二五”國家科技重大專項《結核病流行和干預模式研究》課題資料。從資料中選取2013年7月至2014年6月于廣東省廣州市番禺區(qū)、黑龍江省哈爾濱市五?？h、四川省綿陽市江油市、云南省昆明市東川區(qū)、廣西壯族自治區(qū)百色市平果縣[簡稱“五市(區(qū)、縣)”]的結核病防治所(簡稱“結防所”)就診的初治菌陽肺結核患者685例，采用方便抽樣的方法抽取年齡在18歲及以上的符合納入條件的患者340例。收集所有患者在確診結核病前一年各類食物的平均攝入頻率及每次攝入量，估算出每例患者各類食物的平均每日攝入量。筆者就供熱能類食物(谷薯類)和供蛋白質類食物(畜禽肉類、魚蝦類、蛋類、奶及奶制品、大豆及其制品)的攝入情況進行分析。

二、研究方法

1.患者納入標準及排除標準：(1)納入標準：患者年齡18歲及以上；痰涂片陽性或培養(yǎng)陽性；菌種鑒定為結核分枝桿菌；從未因結核病應用過抗結核藥物治療，或不規(guī)則化療未滿1個月，或正進行標準化療方案規(guī)律用藥而未滿療程。(2)排除標準：罹患精神疾病或其他疾病等無法配合問卷調查；因各種原因無法簽署知情同意書。

2.問卷調查：所有患者開始治療前完成面對面問卷調查。共收集340份問卷，有效問卷為336份(98.8%)。調查內容包括患者的基本情況(包括性別、年齡、家庭收入、文化程度、工作性質、吸煙情況等)及膳食攝入情況。膳食攝入情況調查采用2010年中國慢性病監(jiān)測使用的簡化膳食頻率問卷[5-6]，按大類詢問食物攝入情況，共納入12類食物，包括米面雜糧、薯類(土豆、芋頭、紅薯)、豬肉、牛羊肉、雞鴨鵝等禽肉、水產品、蛋類、奶及奶制品、大豆及豆制品、新鮮蔬菜、新鮮水果和堅果類；食用量詢問借助“食物模型”[7]使量化相對準確。

3.相關定義：(1)食物頻率法[8]：是通過被調查者回憶在指定的一段時期內(如過去一年)攝入某些食物的頻率和攝入量來測量膳食攝入的半定量方法。(2)攝入頻率等級：除魚蝦類食物外，食物頻率分為5個等級：每天吃(4分，7次/周)、每周吃(3分，4～6次/周)、每周吃(2分，1～3次/周)、每月吃(1分，<1次/周)、不吃或極少吃(0分，<1次/月)；魚蝦類食物為>1次/周為4分，>1次/月為2分，不吃或極少吃為0分。(3)攝入不足：按照《中國居民膳食指南》[9](簡稱《指南》)推薦15歲以上居民平衡膳食中各類食物每日最低攝入量作為各類食物“攝入不足”的標準。本研究將谷薯類食物攝入不足定義為供熱能食物攝入不足；將5類供蛋白質食物(畜禽肉類，魚蝦類，蛋類，奶及奶制品類和大豆及其制品)中，有任何4類或5類供蛋白質食物攝入不足者定義為“蛋白質類食物攝入不足”。

4.質量控制：《簡化食物頻率調查表》經課題組專家討論、預實驗、信度和效度檢測后確定，兩次簡化食物頻率調查表調查各類食物攝入量具有較高的相關系數(shù)r=0.57～0.87(P<0.01)，簡化食物頻率調查表與完整的食物頻率問卷調查的食物攝入量的相關系數(shù)在0.32～0.73(P<0.05)之間，說明簡化食物頻率調查表具有較高的重測信度和分析效度。所有調查員經過統(tǒng)一培訓，均為掌握詢問技巧的營養(yǎng)專業(yè)人員，采用一對一詢問，依照“食物模型詢問法”填寫調查對象的食物攝入量。每份問卷完成后，均要由另一名調查員在同一天對問卷進行核查，再由專人對調查問卷實行雙盲錄入。

三、統(tǒng)計學分析

采用EpiData 3.1軟件雙錄入調查結果，應用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，計量資料的比較采用F或t檢驗。單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析為非條件logistic回歸，篩選出有統(tǒng)計學意義，對熱量攝入不足、蛋白質攝入不足和此兩類食物均攝入不足有影響的因素。檢驗水準為α=0.05。

結 果

1. 五市(區(qū)、縣)患者基本情況： 336例患者，年齡18～86歲，平均年齡(51.5±16.6)歲。其中男219例(65.2%)，女117例(34.8%)。患者在診斷后0～63 d內完成調查問卷。五市(區(qū)、縣)患者年齡、家庭收入、文化程度、吸煙情況分布差異有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)，其中番禺區(qū)患者相對年輕，家庭收入較高，吸煙率較低；廣西平果縣患者年齡偏大，家庭年收入偏低且文化程度較高(表1)。

2.五市(區(qū)、縣)患者膳食攝入量情況：表2～3顯示，五市(區(qū)、縣)患者6類食物每日攝入量均值與每日推薦劑量相比，魚蝦類、奶及奶制品每日攝入量均值均低于推薦攝入量最低標準，其攝入不足率分別高達90.8% (305/336)、100.0% (336/336)；畜禽肉類食物每日攝入均值遠高于推薦攝入量的最高值，差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)。但五市(區(qū)、縣)同時也有8.2%～27.1%不等的禽肉攝入不足者，地區(qū)間差異有統(tǒng)計學意義。熱量類食物攝入不足者占所有患者的26.5%(89/336)；蛋白質類食物攝入不足者占44.6% (150/336)；這兩類食物均攝入不足者占15.5% (52/336)。

表1 調查對象人口學特征在五市(區(qū)、縣)的分布情況

續(xù)表1

注 括號外數(shù)值為患者例數(shù)， 括號內數(shù)值為患者“構成比(%)”

表2 調查對象供熱量和供蛋白質食物平均每日攝入量在五市(區(qū)、縣)的統(tǒng)計學分析

注 “-”：均值在推薦攝入量內，無需進行差異性統(tǒng)計學分析

表3 供熱能和供蛋白質食物在五市(區(qū)、縣)患者中攝入不足情況

注 括號外數(shù)值為“攝入不足患者例數(shù)”，括號內數(shù)值為“攝入不足率(%)”；“-”指無需進行統(tǒng)計學分析

3.影響膳食攝入不足的因素：對供熱能類食物、供蛋白質類食物，以及此兩類食物均攝入不足3種情況進行單因素分析顯示年齡對蛋白質類及兩類食物攝入不足有影響,文化程度對熱量類食物攝入有影響，工作性質對蛋白質類食物攝入有影響，因素水平間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。將單因素分析的所有7個變量全部引入多因素logistic回歸分析，啞變量設置及賦值見表4。結果顯示：腦力勞動是蛋白質類食物攝入不足的危險因素，文化程度初中、高中及以上是熱量類食物攝入不足的保護因素，年齡≥60歲是兩類食物均攝入不足的保護因素，見表5、6。

表4 變量賦值情況

表5 五市(區(qū)、縣)患者不同食物種類攝入的單因素分析

注 括號外數(shù)值為“攝入不足患者例數(shù)”，括號內數(shù)值為“攝入不足率(%)”

表6 五市(區(qū)、縣)患者不同食物種類攝入影響因素的多因素logistic回歸分析

注a：為參照組

討 論

本研究調查了我國中、東、西部五市(區(qū)、縣)的336例初治菌陽肺結核患者開始治療前一年的供熱能類和蛋白質類膳食攝入情況，雖然調查數(shù)據(jù)缺少調查患者精確的膳食攝入情況以及臨床預后，但本調查能夠反映跨地區(qū)患者的營養(yǎng)狀況，并能指導臨床改善患者膳食攝入的基礎信息[4]。

本研究發(fā)現(xiàn)，我國五市(區(qū)、縣)的初治菌陽肺結核患者中，谷薯類、蛋類、大豆及其制品平均每日攝入量達到了推薦攝入量，魚蝦類、奶及奶制品明顯低于推薦攝入量，但其他供蛋白質類食物(蛋類、大豆及其制品)達到了推薦攝入量，且畜禽肉類的攝入明顯高于推薦攝入量，它們能否補充魚蝦類和奶及奶制品產生蛋白質的不足及疾病消耗的不足，需要進一步的研究。按照普通居民最低每日攝入量的標準，仍有26.5%(89/336)的患者供熱能食物攝入不足、44.6%(150/336)供蛋白質食物攝入不足、15.5%(52/336)兩類食物均攝入不足，提示相對熱能食物攝入不足，蛋白質攝入不足的情況在結核病患者中更嚴重。如果考慮結核病患者應該比普通成年人攝入更多的熱能和蛋白質，這些結核病患者的攝入不足情況要比本研究報告的更嚴重。

本研究調查的結核病患者除畜禽肉類攝入不足率的地區(qū)差異有統(tǒng)計學意義外，其他熱能類和蛋白質類食物的攝入不足率均沒有明顯的地區(qū)差異。在蛋白質攝入中，各地區(qū)顯示出畜禽類攝入相對充足甚至偏高，但奶類和魚蝦類攝入不足率高達100.0%(336/336)、90.8%(305/336)。提示，對結核病患者膳食指導中應該關注平衡多種蛋白質來源的問題。奶及奶制品和魚蝦類食物不僅提供優(yōu)質蛋白質，而且是重要的供鈣食物，缺鈣能夠導致人體免疫力低下，易發(fā)生感染[10]；同時，結核病灶的鈣化也需要大量鈣的參與，缺鈣會影響結核病灶的鈣化過程，從而導致病情遷延。

有研究表明工作性質、文化程度、年齡是影響膳食攝入的重要因素[11-12]。本研究多因素logistic回歸分析表明，腦力勞動患者蛋白質類食物攝入不足的風險是體力勞動患者的1.91倍，分析原因可能是由于體力勞動者運動量大、消耗增加，致機體需要攝入更多的食物；研究還顯示，文化程度高的患者熱能類食物攝入不足的風險更低，這是因為文化程度高的患者更加關注飲食健康，從而保證了食物攝入充足。本研究也提示年齡≥60歲組是兩類食物均攝入不足的保護因素，其攝入不足的風險是<40歲組的44.5%，可能是中老年患者常并發(fā)其他一些慢性病，多注意均衡飲食及補充高蛋白質食物，更加關注疾病的治愈和養(yǎng)生。這種差異提示我們，在對結核病患者臨床膳食指導中，除結核病本身需求外，還應考慮不同年齡階段的健康和生活需求。

充足的熱能和蛋白質類食物對結核病患者有著重要的臨床意義[13]。蛋白質-能量攝入不足會影響結核病預后，Mupere等[14]在烏干達對747例成年肺結核患者進行的一項回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，伴有蛋白質-能量攝入不足的肺結核患者在治療過程中死亡風險增加70%～80%；還有研究報告顯示，蛋白質-能量攝入不足會延遲抗結核治療反應，肺結核治療過程中輔助營養(yǎng)補充有助于改善患者營養(yǎng)狀況，提高治療效果[15-16]；Jahnavi和Sudha[17]在印度對100例青少年肺結核患者進行的一項隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，給予青少年肺結核患者高熱量高蛋白飲食3個月后可以明顯增加體質量，提高治愈率。充足的熱量攝入是提高機體營養(yǎng)狀態(tài)的前提，肺結核患者熱量攝入必須充足，以滿足機體活動及治療本身的需要，避免蛋白質作為熱源分解而引起貧血及降低患者的免疫力和應激能力[18]。

綜上所述，在治療肺結核患者的同時，應針對患者不同工作性質、文化程度及年齡段進行個體化膳食指導，調整膳食結構，鼓勵膳食品種多樣化，合理搭配食物。應增加魚蝦類、豆類、奶類的攝入頻率，適當減少畜禽肉類食物來源的蛋白質比例，以提高攝入蛋白質的均衡性；增加谷薯類攝入，減少因供能類食物攝入不足而造成的蛋白質分解供能，保證負氮平衡，最終改善患者的營養(yǎng)狀況。

本研究尚存在不足之處。首先，本研究采用的簡化的半定量食物頻率法只能推定測量前一年的多種膳食攝入，而不能直接測量患者的營養(yǎng)狀況，而且1年的回憶時間可能存在較大回憶誤差。此外，因本研究資料來自于“十二五”肺結核發(fā)病影響因素病例對照研究中的患者，導致每個市(區(qū)、縣)結核病患者樣本量偏少，也沒能進一步收集患者的結核病治療和預后情況，因此沒能分析膳食攝入特征與臨床治療預后的關系；希望在今后的研究中，擴大樣本量，增加納入的研究內容，為臨床治療與預后提供參考。

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(本文編輯：孟莉 范永德)

Investigation and analysis on dietary and nutritional status of 336 new bacteriologically confirmed tuberculosis patients

SHIGuo-shuai*,CHENGJun,XIAYin-yin,ZHAOFei,ZHANGCan-you,HUDong-mei,CHENWei,ZHANGHui,WANGLi-xia,ZHENGYuan,LIAOSu-su.

*DepartmentofEpidemiologyandHealthStatistics,SchoolofPublicHealth,PekingUnionMedicalCollege&ChineseAcademyofMedicalSciences，Beijing100730，China

s:CHENGJun,Email:chengjun@chinatb.org;LIAOSu-su,Email:susuliao@ibms.pumc.edu.cn

Objective To investigate the diet status and influencing factors of new bacteriologically confirmed tuberculosis (TB) patients in five cities in the eastern, middle and western areas in China. Methods Three hundred and forty eligible outpatients aged 18 and above diagnosed with new bacteriological positive pulmonary TB from six hundred and eighty five patients in TB dispensaries of Panyu District, Guangzhou City, Guangdong Province, Wuchang County, Harbin City, Heilongjiang Province, Jiangyou City, Mianyang City, Sichuan Province, Dongchuan District, Kunming City, Yunnan Province and Pingguo County, Baise City, Guangxi Zhuang Autonomous Region (namely ‘five cities (districts and counties) ’) were selected using convenience sampling to participate in a face-to-face questionnaire-based survey. Among them, three hundred and forty questionnaires were collected and the valid rate was 98.8% (336/340). The survey included the basic information of the patients (including sex, age, family income, educational level, type of work, smoking, etc.) and dietary intake. We used the minimum daily intake recommended for adults by the “Chinesedietaryguidelines” as the standard to define inadequate intake of various types of food. The simplified semi-quantitative food frequency method was used to estimate the average daily dietary intake a year ago. Multivariate unconditional logistic regression was used to analyze the factors associated with inade-quate intake of calory, protein and both. Results Compared with the daily recommended dose (250-400 g, 25-50 g, 30-50 g), the daily intake of cereal crops (334.9±186.3) g, eggs (31.7±40.1) g, and soybean and its products (35.0±45.2) g achieved the recommended doses, respectively. Fish and shrimp (18.5±28.1) g, milk and dairy products (25.2±51.3) g did not achieve the recommended doses (50-100 g, 300 g). Livestock and poultry meat (160.4±115.5) g was beyond the recommended doses (50-70 g). The differences between the daily intake and recommended dose of the above three types was statistically significant (t=-20.55,t=-98.12,t=17.52,P<0.01). 26.5% (89/336) of the participants had inadequate calorie food (cereal crops) intake. 44.6% (150/336) had inadequate protein intake. There were 15.5% (52/336) of the patients had both calorie and protein inadequate intake. No participants can meet the recommended standard for daily intake of milk. More than 90.8% (305/336) of them had inadequate intake of fish and shrimp. Multivariable unconditional logistic regression analysis showed that brainwork was the risk factor for the inadequate intake of protein (β=0.65,Waldχ2=4.52,P=0.034,OR(95%CI):1.91 (1.05-3.48)), junior middle school, high school and above were the protective factor for the inadequate intake of calorie (β=-0.89,Waldχ2=5.38,P=0.020,OR(95%CI): 0.41 (0.19-0.87);β=-0.93,Waldχ2=5.15,P=0.023,OR(95%CI): 0.40 (0.18-0.88)). The age group (≥60 years) was the protective factor for the inadequate intake of both calorie and protein (β=-0.81,Waldχ2=3.91,P=0.048,OR(95%CI): 0.45 (0.20-0.99)). Conclusion Inadequate calorie and protein intake is prevalent among the new bacteriological positive pulmonary TB patients in the five cities, and the food types of dietary intake is unba-lanced. The dietary intake varies with type of work, educational level and ages.

Tuberculosis, pulmonary; Diet surveys; Diet therapy； Factor analysis, statistics

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.05.015

“十二五”國家科技重大專項(2013ZX10003-004-001)

100730 中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院流行病學與衛(wèi)生統(tǒng)計學系[石國帥(在讀研究生)、鄭媛、廖蘇蘇]；中國疾病預防控制中心結核病預防控制中心國際合作與研究部(成君、趙飛、張燦有、胡冬梅)，統(tǒng)計監(jiān)測部(夏愔愔、陳偉)，主任辦公室(張慧、王黎霞)

成君，Email:chengjun@chinatb.org；廖蘇蘇，Email:susuliao@ibms.pumc.edu.cn

2016-09-15)