車勇 常煒 劉志剛 關(guān)小軍 錢俊鍇 靳永偉 閆曉剛

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肺結(jié)核患者采用不同電視輔助胸腔鏡術(shù)式的臨床及療效分析

車勇 常煒 劉志剛 關(guān)小軍 錢俊鍇 靳永偉 閆曉剛

目的 對肺結(jié)核患者采用不同電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)術(shù)式的臨床及療效進行客觀分析。 方法 回顧分析新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外中心2009年9月至2016年2月實施VATS治療的299例肺結(jié)核患者的臨床資料。其中， 134例行肺葉、肺段或全肺切除術(shù)(簡稱“A組”)，A組患者均確診肺結(jié)核，111例經(jīng)6個月以上規(guī)范抗結(jié)核藥物治療后，效果不佳，病灶局限單側(cè)一肺葉內(nèi)，23例大咯血患者經(jīng)過藥物及栓塞治療無法止血； 96例行肺部分切除術(shù)(簡稱“B組”)，B組患者中82例為術(shù)前臨床影像學(xué)診斷為肺結(jié)核球患者，結(jié)核球直徑>2.5 cm、<5 cm，經(jīng)過規(guī)范藥物治療6個月以上后，療效不佳，14例術(shù)前疑似肺部腫瘤； 69例行胸膜剝脫術(shù)(簡稱“C組”)，均診斷為結(jié)核性胸膜炎，置管引流失敗或無法置管引流，胸部CT掃描提示胸膜增厚，形成包裹性胸膜炎。 結(jié)果 299例實施VATS的患者中， A組手術(shù)平均時間(175.6±63.8) min，術(shù)中平均出血量(415.9±515.7) ml，中轉(zhuǎn)開胸12例(9.0%，12/134)，術(shù)后平均胸管留置時間(3.2±1.5) d，發(fā)生并發(fā)癥10例(7.5%，10/134)。B組患者手術(shù)平均時間(78.6±40.8) min，平均出血量(62.5±107.2) ml，中轉(zhuǎn)開胸2例(2.1%，2/96)，術(shù)后平均胸管留置時間(3.3±1.5) d，發(fā)生并發(fā)癥3例(3.1%，3/96)。C組患者手術(shù)平均時間(103.0±53.4) min，平均出血量(169.5±174.2) ml，中轉(zhuǎn)開胸4例(5.8%，4/69)，術(shù)后平均胸管留置時間(3.0±0.8) d。3組患者平均隨訪20個月，A組中遠期并發(fā)癥有1例，是大咯血患者急診行肺葉切除術(shù)，術(shù)后1個月出現(xiàn)結(jié)核播散，并發(fā)現(xiàn)耐藥感染，根據(jù)藥物敏感性試驗結(jié)果調(diào)整治療2個月后病灶吸收，B組與C組無遠期并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 對于符合上述不同手術(shù)方式適應(yīng)證的肺結(jié)核患者，VATS治療是安全、可行并且療效肯定的選擇。

結(jié)核, 肺； 胸腔鏡； 胸外科手術(shù), 電視輔助； 外科手術(shù), 微創(chuàng)性； 結(jié)果與過程評價(衛(wèi)生保健)

自抗結(jié)核藥物問世后，外科手術(shù)治療肺結(jié)核的主導(dǎo)地位逐漸下降，但是隨著時代的發(fā)展，盡管抗結(jié)核藥物不斷更新研發(fā)，外科手術(shù)仍在肺結(jié)核的治療中占有重要的地位[1-3]。電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery， VATS)已逐步應(yīng)用到肺結(jié)核的治療中，相繼有國內(nèi)外學(xué)者研究了VATS在肺結(jié)核治療中的應(yīng)用，表明選擇合適的肺結(jié)核患者可以實施VATS[4-5]。筆者對我院2009年9月至2016年2月使用胸腔鏡手術(shù)治療的肺結(jié)核患者進行回顧分析。

資料和方法

一、患者資料及分組

2009年9月至2016年2月，新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外中心對299例肺結(jié)核患者采用胸腔鏡手術(shù)治療。其中男163例，女136例；年齡最小12歲，最大68歲，平均(32.3±15.2)歲；均經(jīng)過病理學(xué)檢查確診為肺結(jié)核。筆者2015年報道了182例采用VATS治療肺結(jié)核患者的情況[6]，本組299例中包括其中的182例(本組299例中包括文獻[6]中的182例，以便進行綜合分析)。

筆者根據(jù)手術(shù)方式和手術(shù)適應(yīng)證的不同，將VATS治療肺結(jié)核的患者分為3組：A組，行肺葉、肺段或全肺切除術(shù)，共計134例；B組，行肺部分切除術(shù)，共計96例；C組，行胸膜剝脫術(shù)，共計69例。A組患者均在術(shù)前由內(nèi)科確診肺結(jié)核，111例經(jīng)過6個月以上抗結(jié)核藥物治療后，效果不佳，且病灶位于單側(cè)一肺葉內(nèi)、其他肺葉內(nèi)無活動性病灶；23例為咯血患者，藥物止血和選擇性支氣管動脈栓塞術(shù)治療無效，為確?；颊呱踩?，實施急診肺葉切除術(shù)。B組中82例為術(shù)前臨床影像學(xué)診斷為肺結(jié)核球患者，結(jié)核球最大直徑>2.5 cm但是<5 cm，經(jīng)過規(guī)范藥物治療6個月以上仍然療效不佳；14例術(shù)前疑似肺部腫瘤。C組患者臨床均診斷為結(jié)核性胸膜炎，置管引流失敗或無法置管引流，胸部CT掃描提示胸膜增厚，形成包裹性胸膜炎。A、B組臨床特征見表1。

表1 不同臨床特征在A組與B組患者中的分布

注 FEV1：第1秒用力呼氣容積；MVV：最大通氣量；MTB：結(jié)核分枝桿菌

C組患者中，男45例，女24例，平均年齡(26.8±9.4)歲，病程(1.9±0.6)個月，術(shù)前用藥時間(15.1±9.5) d，痰涂片及痰培養(yǎng)均為陰性，無并發(fā)癥。

二、手術(shù)方法

均行靜脈復(fù)合麻醉，雙腔氣管插管。(1)A組均行解剖性肺葉、肺段或全肺切除術(shù)。共134例，其中肺葉切除124例，肺段切除8例，全肺切除2例。使用單孔或單操作孔48例，使用常規(guī)3個切口手術(shù)86例。單孔選擇腋前線與腋后線之間第5肋間4 cm 切口。單操作孔鏡頭孔取在腋后線第7肋間或第8肋間，主操作孔取在腋前線第3～5肋間，中上葉切除切口略偏上，下葉切除略偏下，主操作孔置切口牽開固定器。(2)B組共96例，其中有37例行單孔或單操作孔完成，見表2。(3)C組均是常規(guī)3個切口完成，手術(shù)方法是先行B超定位，明確包裹腔范圍，確定3個切口的位置，最好為三角形，且互相間隔一段距離，3個口切開至胸膜腔后，先用手指分離，并將3個切口內(nèi)胸膜腔貫通形成一個空間，置入鏡頭進行操作。

表2 不同切口類型與術(shù)式在A組與B組患者中的應(yīng)用情況

結(jié) 果

一、299例肺結(jié)核患者手術(shù)情況

均采用VATS技術(shù)完成各種術(shù)式治療，治療時患者各類具體情況見表3。

二、圍手術(shù)期并發(fā)癥情況

本組患者圍手術(shù)期發(fā)生并發(fā)癥共計14例，占4.7%。其中A組并發(fā)癥10例，占7.5%(包括肺膨脹不良7例，持續(xù)漏氣時間超過2周2例，急性缺血性腦卒中1例)；B組并發(fā)癥3例，占3.1%(1例術(shù)后出血，2例肺膨脹不良)；C組并發(fā)癥1例，占1.4%，為局限性殘腔。肺不張和肺膨脹不良多為術(shù)后排痰不利所致，經(jīng)支氣管鏡吸痰、排痰等綜合治療均能治愈出院；漏氣時間過長的2例患者是由于術(shù)中超聲刀切肺裂的范圍過大，最后也能好轉(zhuǎn)出院；急性缺血性腦卒中的1例患者出現(xiàn)在術(shù)后第10天，經(jīng)查為先天性腦血管畸形，經(jīng)搶救治療后好轉(zhuǎn)出院。

三、隨訪

分別對3組患者進行門診隨訪、電話隨訪，隨訪時間10個月至6年，平均隨訪時間20個月。A組中發(fā)生遠期并發(fā)癥1例，該患者因大咯血而急診行肺葉切除術(shù)，術(shù)后1個月出現(xiàn)結(jié)核播散，并發(fā)現(xiàn)為耐藥結(jié)核分枝桿菌感染，根據(jù)藥物敏感性試驗結(jié)果調(diào)整化療方案治療2個月后病灶吸收。B組與C組患者中無遠期并發(fā)癥發(fā)生。

討 論

一、手術(shù)患者的選擇。

表3 VATS技術(shù)治療時患者各類情況在A、B、C組中的分布

本組患者中A組134例實施了肺葉、肺段及全肺切除術(shù)，其中111例臨床確診為肺結(jié)核，并經(jīng)過了規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療，用藥時間為(8.1±5.7)個月，藥物治療后失敗，所以實施了肺葉、肺段及全肺切除術(shù)。此類患者，對于局限于肺葉的干酪性、空洞性、肺曲霉菌病灶、結(jié)核性支氣管擴張、支氣管結(jié)核均應(yīng)實施肺葉切除術(shù)；對于較大的結(jié)核球(最大徑>5 cm)，可行肺段切除術(shù)，最大程度地保護患者肺功能；單側(cè)肺毀損患者應(yīng)行全肺切除術(shù)。A組中23例咯血患者，術(shù)前臨床確診為肺結(jié)核，因藥物及選擇性支氣管動脈栓塞術(shù)無法控制咯血，故采用了VATS技術(shù)治療；其中1例為耐多藥肺結(jié)核，術(shù)后余肺病灶播散，根據(jù)藥物敏感性試驗結(jié)果調(diào)整藥物化療方案治療后治愈；對于肺結(jié)核并發(fā)大咯血且保守治療無法控制的患者，筆者認為應(yīng)積極采取肺葉切除術(shù)，降低因咯血窒息的死亡率。A組患者術(shù)后痰菌均為陰性。B組中96例均為結(jié)核球患者，實施了VATS肺部分切除術(shù)。筆者認為，最大徑>2.5 cm但是<5 cm的肺結(jié)核球患者，或疑似肺部腫瘤的患者應(yīng)進行VATS肺部分切除術(shù)。C組患者進行了VATS胸膜剝脫術(shù)，首先應(yīng)把握病程及手術(shù)指征[7-8]，對于病程超過3個月、胸膜增厚明顯、肋間隙狹窄、胸廓畸形的患者則不宜選擇腔鏡手術(shù)。術(shù)前應(yīng)行B超定位標記包裹性膿腔范圍，根據(jù)范圍選擇切口，從理論上講只要能保證一定操作空間及腔鏡視野，開胸術(shù)能完成的手術(shù)操作VATS技術(shù)也可以完成[9-10]。

近年來有國內(nèi)外的學(xué)者分析了外科手術(shù)治療肺結(jié)核的療效，Marrone 等[11]的Meta分析顯示，外科手術(shù)在藥物不能控制進展的肺結(jié)核患者的治療中，可以提供很大的益處，外科手術(shù)切除可以減輕肺結(jié)核患者體內(nèi)的活動性結(jié)核分枝桿菌負荷，并減少因藥物滲透原因?qū)е碌闹委熇щy。

二、VATS肺結(jié)核手術(shù)的操作體會及難點

A組和B組粘連較重的患者分別占68.7%和49.0%，說明肺結(jié)核患者都有不同程度粘連，這些粘連導(dǎo)致了本組患者手術(shù)時間較長，出血量較多。同時也說明，粘連不是VATS的禁忌證，而且在肺葉切除和肺部分切除組中分別有35.8%和38.5%的患者是在單孔或單操作孔下完成的；說明肺結(jié)核患者不僅能在常規(guī)切口下完成，而且部分手術(shù)條件較好的患者還可以在更加微創(chuàng)的單孔或單操作孔下完成。從中轉(zhuǎn)開胸的原因來看，除了常見的出血原因外，嚴重粘連和肺門淋巴結(jié)鈣化也是最常見的原因，而這也恰恰是肺結(jié)核開展VATS技術(shù)的難點，如何做好術(shù)前評估，把握手術(shù)指征就顯得尤為重要。

本研究臨床數(shù)據(jù)表明，部分肺結(jié)核有外科治療指征患者是可以采用VATS技術(shù)治療的，其優(yōu)勢不亞于肺部其他疾病的微創(chuàng)治療[6，12]。文獻[13-15]總結(jié)了開展VATS技術(shù)治療肺結(jié)核的情況，提出對于需要肺葉切除術(shù)的肺結(jié)核患者，選擇VATS技術(shù)是由于較開胸手術(shù)具有切口小、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少及手術(shù)操作時間短等優(yōu)點。同其他疾病一樣，肺結(jié)核的微創(chuàng)外科診治有其局限性，不能代替所有的肺結(jié)核手術(shù)方式。由于結(jié)核性滲出及淋巴結(jié)腫大的病理進程，導(dǎo)致粘連及肺門淋巴結(jié)鈣化也同樣困擾著肺結(jié)核微創(chuàng)手術(shù)的進一步開展；本組中轉(zhuǎn)開胸患者中77.8%(14/18)的原因就是由于嚴重粘連和肺門淋巴結(jié)鈣化(表3)。但隨著腔鏡技術(shù)的逐漸成熟，這些原本為禁忌證的問題，也在逐步解決，由絕對禁忌證轉(zhuǎn)為相對禁忌證。

本研究證明，能夠使用VATS技術(shù)開展的肺結(jié)核外科術(shù)式有肺葉切除術(shù)、肺段切除術(shù)、全肺切除術(shù)、肺部分切除術(shù)、氣管和支氣管手術(shù)、胸膜剝脫術(shù)，以及胸腔鏡活檢術(shù)；尚不宜采用VATS技術(shù)的肺結(jié)核手術(shù)有胸廓成形術(shù)和胸壁結(jié)核手術(shù)。禁忌證有嚴重粘連，特別是伴有胸膜增厚、肋間隙狹窄、胸廓畸形者。肺門淋巴結(jié)鈣化，如果其與血管粘連致密則為禁忌，如果僅與支氣管粘連致密，則可以嘗試使用VATS技術(shù)治療。

胸膜腔粘連對于每位術(shù)者都是一個挑戰(zhàn)，首先應(yīng)考慮如何置入胸腔鏡獲得滿意的視野和充分的暴露。筆者的體會是：先開3個腔鏡孔到達胸膜腔，進入一個手指對粘連進行分離，從而使3個切口的胸膜腔貫通，形成一定空間，這時再置入胸腔鏡；如果手指分離困難，證明粘連較嚴重，則需要立即中轉(zhuǎn)開胸。分離粘連最好先分離粘連較輕的部位，往往病灶周圍粘連較重，縱隔面粘連較輕，要特別注意胸腔內(nèi)的解剖標志，左側(cè)是主動脈弓和降主動脈，因主動脈弓下即是肺門區(qū)，右側(cè)是上腔靜脈和奇靜脈，奇靜脈之下是肺門區(qū)，有的病灶部位和胸腔粘連致密，分離困難，也可考慮先處理肺門再分離粘連；胸腔鏡分離粘連的優(yōu)勢在于視野沒有死角，分離更加精準。

肺結(jié)核患者多伴有肺門淋巴結(jié)腫大，病程較長者可有淋巴結(jié)鈣化，給手術(shù)帶來一定困難。處理鈣化淋巴結(jié)，如果沿包膜直接分離往往比較困難，可考慮切開淋巴結(jié)，清除壞死組織，再行分離；如果淋巴結(jié)緊鄰支氣管壁可沿支氣管壁行銳性分離；如果與血管壁粘連較緊密，要慎重判斷，必要時中轉(zhuǎn)開胸。

無論胸腔粘連還是肺門淋巴結(jié)鈣化，對于術(shù)者來講控制手術(shù)時間也是非常必要的，手術(shù)麻醉時間過長達不到微創(chuàng)效果。因此，如果預(yù)計手術(shù)時間過長，要及時中轉(zhuǎn)開胸。

VATS技術(shù)治療肺結(jié)核手術(shù)指征的把握及術(shù)前術(shù)后的藥物治療要求[16]，與開胸肺結(jié)核手術(shù)是一樣的，只需正確把握其適應(yīng)證及禁忌證，其手術(shù)操作方法與其他腔鏡手術(shù)并沒有很大的區(qū)別。而由于肺結(jié)核患者往往體質(zhì)弱、免疫力差，只要有指征，更應(yīng)該首選微創(chuàng)方法，減少開胸手術(shù)的創(chuàng)傷打擊。

[1] Shiraishi Y, Nakajima Y, Katsuragi N，et al. Resectional surgery combined with chemotherapy remains the treatment of choice for multidrug-resistant tuberculosis. J Thorac Cardiovasc Surg, 2004, 128(4):523-528.

[2] Sihoe AD，Shiraishi Y, Yew WW. The current role of thoracic surgery in tuberculosis management. Respirology, 2009, 14(7):954-968.

[3] Takeda S, Maeda H, Hayakawa M, et al. Current surgical intervention for pulmonary tuberculosis. Ann Thorac Surg. 2005，79(3):959-963.

[4] Yim AP. The role of video-assisted thoracoscopic surgery in the management of pulmonary tuberculosis. Chest，1996，110(3):829-832.

[5] Weber A, Stammberger U, Inci I, et al. Thoracoscopic lobectomy forbenign disease-a single centre study on 64 cases. Eur J Cardiothorac Surg，2001，20(3):443-448.

[6] 車勇，劉志剛，常煒，等.經(jīng)電視胸腔鏡手術(shù)治療182例肺結(jié)核的療效分析.中國防癆雜志,2015,37(9):981-983.

[7] Marks DJ, Fisk MD, Koo CY, et al. Thoracic empyema: a 12-year study from a UK tertiary cardiothoracic referral centre. PLoS One, 2012，7(1): e30074.

[8] 金明華，王偉，王傳慶，等, 電視胸腔鏡膿胸廓清術(shù)治療結(jié)核性膿胸. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2012,12(6): 524-526.

[9] 劉志剛，常煒，車勇，等. 電視胸腔鏡與開胸手術(shù)治療早期結(jié)核性包裹性胸膜炎的患者對照研究. 中國胸心血管外科臨床雜志,2016,23(12):1128-1131.

[10] 董雅坤，謝蘭品，朱桂云，等. 胸腔鏡治療結(jié)核性包裹性胸膜炎的療效及對凝血功能的影響. 血栓與止血學(xué),2015,21(2):103-104.

[11] Marrone MT, Venkataramanan V, Goodman M, et al. Surgical interventions for drug-resistant tuberculosis: a systematic review and meta-analysis. Int J Tuberc Lung Dis，2013，17(1):6-16.

[12] 周逸鳴，姜格寧，朱余明，等. 單中心連續(xù)2000例全胸腔鏡肺葉切除中轉(zhuǎn)開胸分析. 中華心胸血管外科雜志, 2013, 29(8):477-479.

[13] Huang CL, Zhang W, Ni ZY, et al. Efficacy of video-assisted thoracoscopic surgery for 29 patients with tuberculosis-destroyed lung. Int J Clin Exp Med，2015，8(10):18391-18398.

[14] Han Y, Zhen D, Liu Z, et al. Surgical treatment for pulmonary tuberculosis is video-assisted thoracic surgery better than thoracotomy? J Thorac Dis，2015，7(8):1452-1458.

[15] Tseng YL, Chang JM, Liu Yset，et al. The role of video-assisted thoracoscopic therapeutic resection for medically failed pulmonary tuberculosis. Medicine (Baltimore), 2016,95(18):e3511.

[16] 唐神結(jié). 結(jié)核病臨床診治進展年度報告(2013). 北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.

(本文編輯：范永德)

Analysis of clinical and efficacy of treatment with different procedures of video-assisted thoracoscopic surgery in patients with pulmonary tuberculosis

CHEYong,CHANGWei,LIUZhi-gang,GUANXiao-jun,QIANJun-kai,JINYong-wei,YANXiao-gang.

TheCenterofThoracicSurgery，ChestHospitalofXinjiangUyghurAutonomousRegion，Urumqi830049，China

CHEYong,Email: 13999872420@163.com

Objective To analyze the clinical and efficacy of treatment with different procedures of video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) in patients with pulmonary tuberculosis. Methods We analyzed retrospectively the clinical data of treatment by VATS in 299 cases with pulmonary tuberculosis admitted in Chest Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region during Sep. 2009 to Feb. 2016. 134 cases with pulmonary tuberculosis were conducted lobectomy, segmentectomy and pneumonectomy as group A including 111 cases poor efficacy underwent antituberculous therapy for 6 months and lesion located in one unilateral lobe, and 23 cases with massive hemoptysis and poor response underwent therapy with drugs and embolization. 96 cases were conducted partial pulmonary resection as group B including 82 cases with tuberculoma (diameter ranged from 2.5 to 5 cm) poor efficacy underwent antituberculous therapy for 6 months and the other 14 cases suspected with malignant tumor. 69 cases with tuberculous pleurisy were conducted pleural stripping as group C including tube drainage failed or could not be drained, and pleural thickening and encysted pleurisy showed in CT imaging. Results Of 299 cases conducted by VATS, average operation time, average intraoperative bleeding and drainage tube duration were (175.6±63.8) min, (415.9±515.7) ml and (3.2±1.5) d in Group A, respectively. There were also converted to thoracotomy in 12 cases (9.0%，12/134), and complications in 10 cases (7.5%，10/134). Average operation time, average intraoperative bleeding and drainage tube duration were (78.6±40.8) min, (62.5±107.2) ml and (3.3±1.5) d in Group B, respectively. There were also converted to thoracotomy in 2 cases (2.1%，2/96), and complications in 3 cases (3.1%，3/96). Average operation time, average intraoperative bleeding and drainage tube duration were (103.0±53.4) min, (169.5±174.2) ml and (3.0±0.8) d in Group C, respectively. There were also converted to thoracotomy in 4 cases (5.8%，4/69). Average follow up was 20 months in the three groups. In group A, there was mid- and long-term complication of tuberculosis dissemination occurred one month later in one case which conducted lobectomy due to massive hemoptysis and emerged with drug resistance and the lesion absorption underwent new antituberculous therapy regime according to the drug susceptibility testing. No long-term complication found in Group B and Group C. Conclusion VATS is a safe, feasible and effective technique in the treatment of patients with pulmonary tuberculosis conducted different surgical procedures according to the indication.

Tuberculosis, pulmonary； Thoracoscopes； Thoracic surgery, video-assisted； Surgical procedures, minimally invasive； Outcome and process assessment (health care)

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.05.011

國家衛(wèi)生計生委醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展研究中心項目(w2014RQ21)

830049 烏魯木齊，新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院胸外中心

車勇，Email：13999872420@163.com

2017-03-17)