劉芳+姚立群+陳金輝

【摘要】目的：系統(tǒng)評價認知訓(xùn)練對卒中后認知功能障礙的療效。方法：嚴格按照循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評價方法，收集所有認知訓(xùn)練對卒中后認知功能障礙的臨床隨機對照試驗研究文獻，并對納入的研究逐個進行質(zhì)量評價，而后采用RevMan50軟件進行Meta分析。結(jié)果：7個研究共368例患者符合納入標準。Meta分析結(jié)果顯示：PSCI患者的MMSE評分（MD）=542，95%CI=（316，768），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<005）；BI評分（MD）=1117，95%CI=（440，1794），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<005）。結(jié)論：認知訓(xùn)練可有效改善卒中后認知功能障礙患者的認知功能和日常生活能力。

【關(guān)鍵詞】認知訓(xùn)練；腦卒中；認知功能障礙；系統(tǒng)評價

【中圖分類號】R493【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2017）08-0078-05

Abstract：Objective We conducted a meta-analysis to evaluate the efficacy of cognitive training on post-stroke cognitive impairment.Methods Randomized controlled trials （RCTs） comparing cognitive training with no cognitive training in addition to either medicine or rehabilitation were identified from Database. Meta-analyses were conducted for the eligible RCTs.Results Seven trials with a total of 368 patients met inclusion criteria. Pooled random-effects estimates of the change in the Mini-Mental State Examination were calculated for the comparison of cognitive training with no cognitive training in addition to medicine or rehabilitation. Following intervention with cognitive training， the merged mean difference （MD） was 5.42 （95% CI [3.16，7.68]，P<0005）. For the comparison of cognitive training with no cognitive training in addition to medicine or rehabilitation groups， the Barthel Index MD was 1117，95% CI=（440，17.94），（P<005）. Overall， the study quality was rated as moderate based on the Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Intervention：Part 2：8.5.Conclusion This meta-analysis suggests that cognitive training had positive effects on cognitive function and Activities of daily living of post-stroke cognitive impairment patient.

Keywords：Cognitive Function； Meta-Analysis； Cognitive Function； Stroke

腦卒中后導(dǎo)致一系列軀體、認知、行為和情感等障礙，其中卒中后認知功能障礙（post-stroke cognitive impairment， PSCI）的發(fā)生率很高，卒中后3個月認知功能障礙的發(fā)生率為218%～500%[1-2]。Sundar等報道卒中后3個月認知功能損害的發(fā)病率為317%[3-4]。認知障礙不但影響病人的社會適應(yīng)能力，而且影響腦卒中患者的全面康復(fù)。國內(nèi)外對認知障礙的治療主要有藥物、高壓氧、康復(fù)訓(xùn)練等?？祻?fù)訓(xùn)練是根據(jù)患者腦部病變部位，評估存在障礙的認知功能域及嚴重程度，制定針對性康復(fù)干預(yù)方案，以達到再次學(xué)習(xí)、提高應(yīng)用水平等目的。認知訓(xùn)練是PSCI康復(fù)訓(xùn)練的重要組成部分，而目前關(guān)于PSCI患者認知訓(xùn)練效果的文獻報道較多，本系統(tǒng)評價旨在評價認知訓(xùn)練對PSCI患者認知功能的效果，為實施認知訓(xùn)練尋找證據(jù)。

1資料與方法

11文獻納入和排除標準

111研究類型所有涉及認知訓(xùn)練治療卒中后認知功能障礙的隨機對照試驗（Randomized Controlled Trial，RCT），語言僅限于中文和英文。

112研究對象所有納入對象均符合1995年第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦血管病診斷標準，并經(jīng)CT或MRI證實；采用認知功能評定量表結(jié)合臨床綜合判斷是否存在認知功能障礙；認知功能障礙必須發(fā)生在腦血管病變之后；病情穩(wěn)定，意識清醒。排除標準包括文盲、嚴重視力或聽力障礙、既往有精神病史、大量飲酒或濫用藥物及其他病前即已知存在認知障礙或可疑認知障礙患者。

113干預(yù)措施干預(yù)組在常規(guī)治療與康復(fù)治療或者藥物治療基礎(chǔ)上進行認知訓(xùn)練，對照組采用常規(guī)治療與康復(fù)治療或者藥物治療且未進行認知訓(xùn)練。實施認知訓(xùn)練時，依據(jù)認知功能評定結(jié)果確定患者認知功能受損的領(lǐng)域，針對不同領(lǐng)域的功能障礙采用相應(yīng)的、特定的干預(yù)措施。認知訓(xùn)練方法主要包括注意力訓(xùn)練、定向力訓(xùn)練、視覺空間結(jié)構(gòu)能力訓(xùn)練、記憶訓(xùn)練、計算力訓(xùn)練、執(zhí)行功能和解決問題能力訓(xùn)練和言語與交流能力訓(xùn)練。

114結(jié)局指標用簡易精神狀態(tài)評定量表（the Mini-Mental State Examination，MMSE）評定評價患者的認知功能和用Barthel指數(shù)（Barthel Index，BI）評定患者的日常生活活動能力。

12檢索策略本系統(tǒng)評價檢索了中文/英文公開發(fā)表的RCT。中文關(guān)鍵詞：“卒中/腦卒中/腦血管意外/中風(fēng)/腦梗塞/腦梗死/腦中風(fēng)、認知障礙/癡呆、認知訓(xùn)練/認知康復(fù)訓(xùn)練/認知干預(yù)/康復(fù)訓(xùn)練/認知治療/康復(fù)治療”，計算機檢索CNKI、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫。英文關(guān)鍵詞：“stroke/CVA/cerebrovascular accident/cerebral infarction/intracerebral hemorrhage/cerebral embolism/Vascular accident/Apoplexy、cognitive impairment 、cognitive、rehabilitation/ Rehabilitation/ rehabilitation training”，計算機檢索Cochrane圖書館、PubMed、MEDLINE。檢索從數(shù)據(jù)庫建立開始至2013年6月31日。檢索詞分目標疾病和干預(yù)措施兩大部分，并根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫調(diào)整。所有檢索策略通過多次預(yù)檢索后確定。所有關(guān)于認知訓(xùn)練干預(yù)卒中后認知功能障礙的患者的隨機對照試驗（RCT）。手工檢索《中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志》、《中國實用神經(jīng)疾病雜志》等，以及未發(fā)表的研究和會議資料。并用Google Scholar等搜索引擎在互聯(lián)網(wǎng)上查找相關(guān)文獻，追查已納入文獻的參考文獻，與本領(lǐng)域?qū)＜?、通訊作者等?lián)系以獲取以上檢索未發(fā)現(xiàn)的相關(guān)信息。如試驗報告不詳或資料缺乏，通過信件與作者進行聯(lián)系獲取。

13文獻篩選和資料提取由2位研究者獨立閱讀文獻題目，再閱讀相關(guān)文獻摘要，如為隨機對照試驗則閱讀全文，分類評價符合納入標準的文獻。而后2位研究者交叉核對納入試驗的結(jié)果，對有分歧而難以確定其是否納入的試驗通過討論或由第3位研究者決定其是否納入。缺乏的資料通過電話或信件與作者進行聯(lián)系予以補充。資料提取方法：首先，通過自行設(shè)計的“資料提取表”采集納入文獻的基本信息及數(shù)據(jù)，包括文獻名稱、作者、病例數(shù)、年齡、試驗設(shè)計方法學(xué)特點（包括隨機方法、盲法、隨機分配方案是否隱藏等）、具體訓(xùn)練措施、療程、是否有脫落病例、主要結(jié)局指標、有無隨訪等，并對文獻進行編號登記。

14質(zhì)量評價文獻質(zhì)量評價方法采用Cochrane系統(tǒng)評價手冊文獻質(zhì)量評價標準，由兩位研究者對符合納入標準的文獻進行評價：①采用何種隨機分配方法；②是否進行分配隱藏；③是否采用盲法，對哪些人實施了盲法；④有無失訪或退出，是否采用意向性分析。如果所有4條質(zhì)量評價標準均完全滿足，則該研究存在偏倚的可能性最小，評為A級；如果其中任何一條或多條質(zhì)量評價標準僅為部分滿足，或不清楚，則該研究存在中等程度偏倚的可能性，評為B級；如果其中任何一條或多條質(zhì)量評價標準完全不滿足，即未采用或不正確，則該研究存在高度偏倚的可能性，評為C級。如遇分歧通過討論或請第三位研究者協(xié)助解決。

15統(tǒng)計分析采用RevMan50軟件進行分析。計數(shù)資料采用比值比為療效分析統(tǒng)計量，計量資料采用加權(quán)均數(shù)差或標準化均數(shù)差為療效分析統(tǒng)計量，各效應(yīng)量均以95%CI表示。當(dāng)各研究間有統(tǒng)計學(xué)同質(zhì)性（P>01，F(xiàn)<50%）時，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析；如各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P<01，F(xiàn)>50%），分析其異質(zhì)性來源，對可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進行亞組分析，若亞組之間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性而無臨床異質(zhì)性時，采用隨機效應(yīng)模型進行分析。用敏感性分析來判斷結(jié)果的穩(wěn)定性和可靠性。如兩組間異質(zhì)性過大或無法找尋數(shù)據(jù)來源時，采用描述性分析。

2結(jié)果

21文獻檢索結(jié)果初檢到相關(guān)文獻291篇，根據(jù)納入標準，閱讀題目和摘要排除非隨機對照試驗、非臨床研究文獻，初篩得到33篇文獻，再通過閱讀全文排除，最終納入7個研究。共計368例患者。納入文獻的基本特征見表1。

22方法學(xué)質(zhì)量評價根據(jù)Cochrane Reviewers Handbook質(zhì)量評價標準對RCT進行質(zhì)量評價，結(jié)果納入的7篇RCT方法學(xué)質(zhì)量大多為中等，由于認知訓(xùn)練很難做到病人、干預(yù)者的盲法。納入研究都提及隨機分組，但只有3項研究[5，7，10]詳細描述了隨機的具體方法，1項研究[10]有描述評價者盲，所有研究都沒有描述分配隱藏。具體評價指標和結(jié)果見表2。

23Meta分析結(jié)果

231認知訓(xùn)練后兩組患者MMSE評分比較納入的研究中有6項[5-9，11]研究結(jié)果為MMSE總分，進行合并后兩組患者MMSE評分比較顯著性檢驗：平均差（MD）=542，95%CI=（316，768），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<005）（見圖1）；納入的研究中有1項研究[10]僅報告的MMSE的各維度分無法與其他研究合并。232認知訓(xùn)練后兩組患者BI評分比較納入的研究中有5項[5，6，8，9，11]研究結(jié)果為BI評分，進行合并后兩組患者BI評分比較顯著性檢驗：平均差（MD）=1117，95%CI=（440，1794）差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<005）。見圖2。

3討論

31結(jié)果分析本系統(tǒng)評價顯示，認知訓(xùn)練組與對照組相比，PSCI患者的MMSE評分和BI評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<005），提示認知訓(xùn)練在改善PSCI患者認知功能和日常生活能力方面均有效。原因可能與下列因素有關(guān)：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有可塑性，研究發(fā)現(xiàn)腦卒中后紋狀體周圍存在神經(jīng)發(fā)生，能不斷地產(chǎn)生新的神經(jīng)元[12]。②認知訓(xùn)練在促進大腦病灶周圍和對側(cè)的神經(jīng)功能重組方面有非常重要的作用，通過認知訓(xùn)練的重復(fù)多感覺刺激可促進功能性神經(jīng)通路的形成，鞏固新建突觸或新啟用突觸的效率[13-14]。③認知訓(xùn)練可通過增加大腦皮層的傳入信息，使腦皮質(zhì)增厚，樹突分支增加，大量的軸突和細胞體產(chǎn)生，增加神經(jīng)元的體積和密度[15]。此外，認知訓(xùn)練可增強患者的定向能力、視覺空間分辨力、發(fā)揮代償記憶、加強分析處理問題能力等，有利于患者掌握特定的技巧與技術(shù)，從而促進功能活動的康復(fù)[14，16]。

32本系統(tǒng)評價的局限性及建議本研究納入文獻在樣本上和方法學(xué)上存在異質(zhì)性，研究對象卒中后認知障礙程度不同，干預(yù)持續(xù)時間不統(tǒng)一，有4周、8周和12周不等，頻率不同，這些都是導(dǎo)致異質(zhì)性的可能原因。此外，由于只檢索了公開發(fā)表的中、英文文獻，可能存在文獻收錄不全。但所有結(jié)果的趨勢一致，認知訓(xùn)練對PSCI患者在改善認知功能和日常生活活動能力方面的效果已得到肯定，建議今后的研究應(yīng)側(cè)重于認知訓(xùn)練的最佳形式、最佳持續(xù)時間與頻率、與其他認知功能障礙治療的最佳結(jié)合、成本效益比、利害沖突等。同時大部分研究方法學(xué)質(zhì)量為B級，因此今后的臨床研究應(yīng)注意采用正確的隨機方法、分配隱藏方案及盲法，報告失訪情況，以減少選擇性、實施性、測量性等各種偏倚；同時應(yīng)開展大樣本、多中心、具有統(tǒng)一測量工具和統(tǒng)一結(jié)局指標的隨機對照試驗。參考文獻

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（收稿日期：2017-02-14編輯：程鵬飛）