陳曉琦　洛若愚　皮潔　賈勝楠

[摘要]腹壁子宮內(nèi)膜異位癥（abdominal wall endometriosis，AwE）是一種特殊類型的盆腔外子宮內(nèi)膜異位癥，最常見于剖宮產(chǎn)術后切口瘢痕處，目前臨床尚無統(tǒng)一的診治標準。其臨床表現(xiàn)主要為切口瘢痕周圍出現(xiàn)圓形或橢圓形的實性腫塊及與月經(jīng)相關的周期性漸進性疼痛等。診斷需詳細詢問病史，并結合臨床表現(xiàn)及相關的輔助檢查。藥物治療以甾體類激素、消炎藥物為主，但臨床療效差。局部病灶切除術是I臨床上常用的治療AWE的有效手段。AWE雖是良性疾病但卻會出現(xiàn)如復發(fā)、甚至惡變的惡性行為。

[關鍵詞]腹壁子宮內(nèi)膜異位癥；發(fā)病機制；診治；轉歸

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EM）是指具有活性的子宮內(nèi)膜腺體和間質出現(xiàn)在子宮腔外的部位，是育齡期婦女的常見病。AWE是最常見的盆腔外子宮內(nèi)膜異位癥，是剖宮產(chǎn)術后遠期并發(fā)癥之一。隨著我國剖宮產(chǎn)率的上升，AWE的發(fā)病率也增高，逐漸受到臨床醫(yī)生的重視。雖然結合臨床表現(xiàn)和輔助檢查不難診斷AWE，但目前尚缺乏統(tǒng)一的診治標準。本文就其病因、臨床表現(xiàn)、治療、復發(fā)及預防等方面予以綜述。

1.AWE的發(fā)病率和病因

1.1AWE的發(fā)病率

Meyer于1903年報道了首例腹壁瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥。1956年婦科文獻中就有關于剖宮產(chǎn)術后腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的相關報道。近年來剖宮產(chǎn)術后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率呈上升趨勢，為0.03%～1.73%。

1.2AWE的病因

1885年Von Rokitansky教授首次提出子宮內(nèi)膜異位癥，迄今為止，其發(fā)病機制尚未闡明?，F(xiàn)普遍認為是多種因素相互協(xié)同作用，相關學說包括：種植學說（經(jīng)血逆流及醫(yī)源性種植）、體腔上皮化生學說、免疫學說等?，F(xiàn)研究傾向認為AWE是一種醫(yī)源性的子宮內(nèi)膜異位癥，即手術操作時將子宮內(nèi)膜碎片種植于切口，在激素的影響下內(nèi)膜細胞不斷增殖，進而形成異位病灶。此外，AWE還可見于羊膜腔穿刺、闌尾切除術和疝氣修補術后。研究證明，不同時期的子宮內(nèi)膜種植能力不相同，其順序依次為月經(jīng)前期>間歇期>分泌期>早期妊娠>晚期妊娠。雖剖宮產(chǎn)時帶至切口的內(nèi)膜碎片并不少見，但腹壁內(nèi)異癥的發(fā)生率卻并不高。祝洪瀾等報道94例腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥患者，發(fā)現(xiàn)其中哺乳期>6個月的38例患者潛伏期較長，提示體內(nèi)低雌激素水平不利于異位內(nèi)膜增長，有助于減少AWE的發(fā)生。故認為AWE的發(fā)病可能與諸多因素相關，因此對于該病的病因仍待進一步研究。

2.診斷

目前臨床尚無統(tǒng)一的診斷標準，應根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)，結合輔助檢查明確診斷，但術后病檢仍是確診的金標準。此外，尚需與腹壁切口疝、瘢痕肉芽腫、血管瘤、腹壁纖維瘤、淋巴瘤、甚至腹壁惡性腫瘤等疾病相鑒別。

2.1臨床特點

AWE常見于20～40歲的育齡期女性，潛伏期長短不一，可從數(shù)月到數(shù)年不等，大多繼發(fā)于剖宮產(chǎn)術后24～60個月。研究顯示橫切口AWE的發(fā)生率高于縱切口，且病灶大多位于切口右側。患者常以剖宮產(chǎn)切口部位或周圍出現(xiàn)腫塊或周期性切口部位疼痛就診。少數(shù)患者可表現(xiàn)為痛經(jīng)、性交痛及腹壁包塊出血等。病灶可侵及皮膚、皮下脂肪、肌肉、筋膜，可局限于脂肪層，也可位于腹直肌鞘前后，但較少侵入腹膜。腫塊與周圍組織粘連緊密，活動度差。巨檢可見切口處或周圍觸及質硬的包塊，大小不等，邊界不清，活動度差，可有輕度的觸痛。

2.2輔助檢查

目前認為彩色超聲是AWE最常用的輔助檢查手段。對于腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的患者，可以采用腹部探頭結合高頻探頭檢查腹部情況。陳小燕等認為超聲結合高頻超聲對AWE的診斷準確率高達95.2%。典型超聲圖像表現(xiàn)為腫塊內(nèi)部回聲不均勻、無包膜、形狀不規(guī)則，脈沖多普勒提示腫塊內(nèi)部顯示點狀血流信號，為低速高阻血流頻譜。CT、MRI可確定病灶的囊實性及浸潤深淺，可協(xié)助排除血管瘤、腹壁纖維瘤、腹壁疝、異物肉芽腫等疾病。但因其價格昂，臨床較少用于AWE的診斷。當腹壁包塊直徑>4em時，MRI對術前評估及手術方式的選擇是必要的。腫塊穿刺活檢術是指在超聲引導下對包塊進行穿刺并行病理學檢查，此方法雖可以術前排除惡性，但可能增加復發(fā)和轉移的風險，故臨床上仍存在爭議。血CA-125常用來輔助診斷EM，但研究顯示血CA-125對AWE的診斷價值不大。

2.3病理診斷

AWE的病理特點為異位內(nèi)膜的周期性出血及其周圍組織的纖維性增生。病灶切面呈現(xiàn)灰白色，顯微鏡下可見少許子宮內(nèi)膜腺體、基質或增生的纖維組織或含鐵血黃素的巨噬細胞。極少的腹壁子宮內(nèi)膜異位癥可發(fā)生組織學變化，甚至癌變。

3.治療

3.1藥物治療

藥物治療以性激素類藥物為主，常用藥物有促性腺激素釋放激素激動劑（Gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRH-a）、口服避孕藥、米非司酮等。AWE異位病灶內(nèi)反復出血，與周圍組織致密粘連，導致藥物難以到達病灶發(fā)揮藥效，故臨床藥物治療效果差。有學者認為甾體激素藥物治療腹壁子宮內(nèi)膜異位癥較其他類型內(nèi)異癥臨床療效差。GnRH-a可以起閉經(jīng)、潮熱、煩躁等低雌激素類不良反應，不能長期使用，停藥后容易導致疾病復發(fā)?，F(xiàn)臨床上常于術前或術后輔助藥物治療。術前用藥可控制癥狀，局限腹壁包塊，有利于手術治療，但同時也可能使微小病灶萎縮致使手術無法完整切除而導致病灶復發(fā)。術后輔助用藥主要目的是控制殘留病灶，減少復發(fā)。蔣玉等對病灶切除術后的83例腹壁子宮內(nèi)膜異位癥患者給予促性腺激素釋放激素激動劑類藥物或口服孕三烯酮藥物治療，隨訪2年期間無一例復發(fā)。

3.2手術治療

病灶切除術是目前臨床上最常用的有效治療手段。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、超聲檢查及術中情況將AWE分為3型，分別為：皮下脂肪型、前鞘肌肉型、腹膜型，以期指導麻醉方式及手術切除范圍。

3.2.1皮下脂肪型 此型患者病灶表淺，且局限于皮下脂肪層，大多表現(xiàn)為切口瘢痕周圍周期性疼痛的進行性增大包塊，且經(jīng)期疼痛明顯，但一般不影響生活。巨檢時可觸及腹壁切口周圍觸痛性包塊，與周圍組織粘連，活動度差，且界限不清，腹肌收縮時疼痛不加重。B超及術中探及包塊均位于皮下脂肪層內(nèi)?；颊吲R床癥狀一般較輕，術中病灶切除范圍小，一般切除病灶周圍正常組織1～2cm，較容易徹底切除病灶。術前無需胃腸道準備，故可行局部麻醉或腰椎麻醉。

3.2.2前鞘肌肉型 此型患者病灶累及前鞘及肌肉，位置較深，臨床表現(xiàn)常以與月經(jīng)周期相關的切口瘢痕疼痛為主，且腹壁肌肉活動后疼痛加重。查體時早期腹壁包塊不明顯，包塊周圍壓痛明顯，且腹肌活動后疼痛加重。疼痛與月經(jīng)周期明顯相關，經(jīng)前期及月經(jīng)期較重，月經(jīng)后疼痛略有減輕，可影響部分患者的工作及生活。B超及術中可見包塊位于腹直肌中。對于此型患者，一般選用椎骨內(nèi)麻醉，因病灶位置及侵及組織深度不同，術中常難以完整切除病灶，原則上應切除病灶周圍至少0.5cm的正常組織。術中切除組織過多容易導致切口張力較大，存在切口愈合困難或切口疝形成的風險。故術前應充分評估患者的包塊大小、位置，同時可聯(lián)合藥物治療以期局限病灶，利于術中切除，但尚存在微小病灶殘留導致復發(fā)的風險。此外，術中還可采用生物材料代替肌肉組織，從而減少切口張力，防止術后疝氣形成。目前常用的補片有聚丙烯補片、聚酯補片和聚四氟乙烯補片等。術中補片大小合適，用絲線縫合固定，但對于需行補片修補的腹壁缺損大小，目前尚存在爭議。

3.2.3腹膜型 腹膜型患者臨床上少見，此型患者病灶累及腹膜，臨床癥狀和體征多不典型，部分患者累及多層腹壁時可出現(xiàn)類似前鞘肌肉型的臨床表現(xiàn)。研究表明，此型患者可同時合并有盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，大多于活動后疼痛明顯加重，于月經(jīng)后略有緩解。查體時大多患者切口瘢痕周圍壓痛比較明顯，部分患者查體無異常，或僅存在輕微的腹壁壓痛。當包塊較大時，可觸及質硬結節(jié)，與周圍組織關系密切。研究表明，AWE合并盆腔內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生率為14.3%-26.0%。MRI可初步評估盆腔臟器是否受累，因此對病情復雜者術前可聯(lián)合使用，以便對合并盆腔內(nèi)異癥患者早期行腹腔鏡診斷和治療。對于腹膜病灶過大，術后缺損嚴重的患者，可行生物補片或皮瓣移植。術后可輔助用藥，控制異位病灶，減少疾病的復發(fā)。

3.3其他治療

近年來，超聲消融技術逐漸應用于AWE的治療，該技術是將超聲波通過體外聚焦方式作用于體內(nèi)的病變組織，使局部組織內(nèi)溫度升高，導致靶組織凝固性壞死。其具有創(chuàng)傷小、時間短等優(yōu)勢。左巧富研究顯示超聲消融技術治療腹壁子宮內(nèi)膜異位癥在短期內(nèi)是安全有效的，但因病例少，其遠期療效尚待進一步研究。此外，有研究者報道電化學治療AWE有一定優(yōu)勢，但其安全性和有效性仍需大樣本的研究證實其療效。

4.復發(fā)與惡變

文獻報道，病灶較大、位置較深的患者術后容易復發(fā)，可能與術中病灶不易清除有關。袁蕾等對151例AWE患者行病灶切除術治療，術后53例輔助藥物治療，88例未給予藥物治療，隨訪期間，藥物治療組2例復發(fā)，復發(fā)率顯著低于未用藥組，提示AWE術后輔助藥物治療可降低復發(fā)率。韓小燕等報道38例腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥患者均行術前B超、均于月經(jīng)期剛結束行手術治療，且切除范圍超出病灶邊緣至少0.5～1cm，其中27例患者術后輔助用GnRH-a藥物預防復發(fā)，隨訪期間所有患者均無復發(fā)。由此可見，術前根據(jù)B超確定病灶范圍和深度，術中盡量完整切除病灶，術后輔助GnRH-a藥物，對預防復發(fā)有一定作用。

AWE的惡變率不到1%，Matsuo等于1998年報道第一例切口內(nèi)膜異位癥惡變?yōu)橥该骷毎?。雖然AWE惡變率較低，但術后均應常規(guī)送病檢。對于以下情況應警惕惡變：（1）腫塊直徑>10cm，或短期內(nèi)明顯增大；（2）疼痛呈持續(xù)性或進展性加重；（3）輔助檢查為實性或乳頭狀結構，且B超提示病灶周圍血流豐富，阻力指數(shù)低；（4）血清CA-125顯著升高（>200U/mL）。

5.預防

（1）宣傳自然分娩的優(yōu)點，并嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，減少社會因素性的剖宮產(chǎn)率；（2）剖宮產(chǎn)術時應嚴格規(guī)范操作，盡量保護好切口周圍，防止官腔內(nèi)容物溢出及減少子宮內(nèi)膜種植的機會；（3）官腔操作的器械及物品均不可重復使用；（4）縫合子宮時應注意不可穿透子宮內(nèi)膜層；（5）術后積極母乳喂養(yǎng)，降低體內(nèi)雌激素水平，對AWE的預防可能有益；（6）嚴格掌握手術時機，盡量減少不必要的宮腔操作。

6.小結

腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的診斷需結合病史、臨床表現(xiàn)及相關的輔助檢查，病檢仍是確診的金標準。目前臨床治療方法多種，藥物治療效果不佳，病灶切除術仍是臨床上最常用的有效治療手段。近年來，超聲消融和電化學治療已應用于AWE的治療，但其遠期療效仍需進一步探討。術后輔助藥物治療可降低AWE的復發(fā)率。此外，雖AWE的惡變率較低，但仍需警惕。因AWE與剖宮產(chǎn)關系密切，而我國的剖宮產(chǎn)率還未得到有效的控制，故應嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，規(guī)范術中操作，同時提高臨床醫(yī)生對腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的認識，以期有效預防AWE的發(fā)生。