危志強(qiáng) 曹娟 李海濤 許琴 印荻 周長菊 章旭

·論著·

單中心住院患者急性腎損傷臨床特點(diǎn)的分析

危志強(qiáng) 曹娟 李海濤 許琴 印荻 周長菊 章旭

目的 了解江蘇省泰興市人民醫(yī)院成年住院患者(年齡>18歲)急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)的流行病學(xué)、病因構(gòu)成、臨床診治情況及預(yù)后，為該疾病防治提供依據(jù)。方法 通過調(diào)查2013年3月及2013年7月泰興市人民醫(yī)院住院患者，根據(jù)國際腎臟病學(xué)會(International society of Nephrology,ISN)-AKF“0 by 25”的篩選標(biāo)準(zhǔn)，篩檢出AKI患者，進(jìn)行橫斷面調(diào)查。結(jié)果 觀察期間共有住院患者7 313例次，其中148例患者存在AKI,發(fā)病率為2.0%，其中院外獲得AKI 61例，院內(nèi)獲得AKI 87例；總病死率為0.3%，其中AKI病死率為13.6%。老年93例(占62.8%)。僅有5例(3.4%)患者在腎臟內(nèi)科就診。腎前性因素(60.8%)及腎性因素(27.0%)是導(dǎo)致AKI發(fā)生的主要原因，腎性因素方面，以感染(27.7%)和藥物(37.7%)為主。能及時正確診斷者57例(38.5%)，漏診81例(54.7%)，延誤診斷者10例(6.8%)。僅12例(8.1%)患者請腎臟科會診。病情平穩(wěn)出院僅有88例(59.5%)，60例(40.5%)死亡或放棄治療出院。在隨訪1年中，10例失訪，死亡35例(39.8%)。Logistic回歸分析提示，影響預(yù)后的危險因素為：年齡(OR=5.409, 95%可信區(qū)間: 2.203～39.256)、合并多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS) (OR=16.352, 95%可信區(qū)間:5.291～86.256)和感染(OR=12.354, 95%可信區(qū)間: 3.2651～66.128)。結(jié)論 AKI在泰興市人民醫(yī)院住院患者中發(fā)病率高，病死率高，關(guān)注度低，臨床以老年、存在基礎(chǔ)疾病及使用腎臟損害藥物的人群為主，多分布在腎臟內(nèi)科以外的臨床科室，大部分AKI患者未獲得?？漆t(yī)師的診療指導(dǎo)，年齡、合并MODS和感染為影響死亡的危險因素，總體預(yù)后較差。

急性腎損傷；流行病學(xué)；臨床特點(diǎn)

急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)是一種具有多種可能病因和臨床癥狀的復(fù)雜臨床綜合征。據(jù)研究發(fā)現(xiàn)[1～2]，AKI的人群發(fā)生率在6/10 000～50/10 000，住院患者當(dāng)中可達(dá)3.38%，其中存在嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病(如急性心肌梗死、心臟手術(shù)以及重度感染等)高危住院患者高達(dá)10%～25%。而且AKI院內(nèi)病死率高(30%～70%)，存活的AKI患者中有35%～71%患者存在慢性腎損害，17%的患者1年內(nèi)進(jìn)展至終末期腎臟疾病(end stage of renal disease，ESRD)[2]。本研究通過對住院AKI患者的病因、臨床特征等進(jìn)行橫斷面調(diào)查，分析AKI的發(fā)病情況、病因、預(yù)后及死亡危險因素等，以進(jìn)一步提高對AKI的臨床診治水平，為防治提供參考。

對象與方法

一、研究對象

2013年3月及2013年7月江蘇省泰興市人民醫(yī)院住院患者，根據(jù)血肌酐檢查結(jié)果，篩檢出AKI患者，進(jìn)行橫斷面調(diào)查。具體篩選方式則依據(jù)國際腎臟病學(xué)會(International society of Nephrology,ISN)-AKF “0 by 25”(至2025年無一例AKF病人得不到合理治療)所提出的篩選條件[3～5]：①48 h內(nèi)血肌酐上升≥26.5 μmol/L；②7 d內(nèi)血肌酐上升>50%；③住院期間血肌酐上升≥26.5 μmol/L；④住院期間血肌酐上升>50%；⑤住院期間血肌酐下降≥26.5 μmol/L；⑥住院期間血肌酐下降>50%。其中符合條件1或者條件2的視為院內(nèi)獲得性AKI；符合條件5或條件6的視為院外獲得性AKI。

二、方法

收集患者的臨床資料，包括患者的性別、年齡、病史、基礎(chǔ)疾病、住院時間及費(fèi)用、少尿情況、慢性腎臟病情況、腎損害藥物使用情況及血液凈化方案、診斷及時性、是否請腎內(nèi)科會診、電話隨訪等，了解其病因、死亡的危險因素及預(yù)后等。

三、病因分類

AKI分為腎前性、腎實(shí)質(zhì)性和腎后性。腎前性是由于各種病因?qū)е履I臟血流灌注不足而引起的功能性腎損傷；腎后性是由尿路梗阻引起的腎損傷；排除腎前性和腎后性因素后腎實(shí)質(zhì)性AKI即成立。

四、診斷與治療

查閱出院病歷，符合以下情況者視為及時準(zhǔn)確診斷：病歷首頁有以下任意一種診斷：急性腎損傷、急性腎功能不全、急性腎衰竭、慢性腎臟病基礎(chǔ)上急性加重、慢性腎功能不全基礎(chǔ)上急性加重；病歷首頁無上述診斷，但是病程記錄中有如上任意一種診斷；首頁、病程均無上述診斷，但是病程記錄中提到血肌酐的升高，需關(guān)注腎功能變化。以下情況視為漏診：首頁、病程均無上述診斷，且病程中未關(guān)注血肌酐的升高、腎功能的變化。此外，記錄發(fā)生AKI后是否請腎內(nèi)科會診，以及達(dá)到AKI的血肌酐診斷標(biāo)準(zhǔn)至病歷中診斷AKI的天數(shù)[5]。

五、預(yù)后

短期預(yù)后：觀察起點(diǎn)為AKI患者入院后24 h或院外獲得性AKI發(fā)生后24 h，觀察終點(diǎn)為患者出院或院內(nèi)死亡；根據(jù)患者出院時情況分為疾病已愈或病情平穩(wěn)、醫(yī)生建議出院，死亡，家屬放棄治療、堅持出院，回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療。長期預(yù)后：觀察起點(diǎn)為AKI患者出院后1個月；觀察終點(diǎn)為腎功能正常，腎功能異常再次入院，脫離透析，未脫離透析，死亡[5]。

六、統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0軟件包進(jìn)行描述性分析，死亡的相關(guān)影響因素分析采用二分類Logistic回歸分析，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料

住院患者7 313例次，其中148例患者存在AKI,發(fā)病率為2.0%，其中院外獲得AKI 61例(41.2%)，院內(nèi)獲得AKI 87例(58.8%)；總病死率為0.3%。148例患者中老年人93例(62.8%)，中青年55例(27.2%)；男女比例為2.2∶1.0。內(nèi)科患者107例(72.3%)，其中主要分布科室為呼吸科(18.6%)、ICU(13.8%)、神經(jīng)內(nèi)科(13.8%)及心內(nèi)

科(11.2%)；外科41例(27.7%)，以普外科(26.7%)、泌外科(19.5%)、神經(jīng)外科(17.0%)、胸外科(8.3%)為主。

二、病因分析

148例AKI患者中，腎前性AKI 90例(60.8%)，腎實(shí)質(zhì)性AKI 40例(27.0%)，腎后性AKI 18例(12.2%)。90例腎前性AKI患者中血容量不足68例，心搏出量下降14例，周圍血管擴(kuò)張或者腎臟血管收縮等導(dǎo)致腎臟低灌注8例。40例腎實(shí)質(zhì)性AKI患者中，感染11例(27.7%)，藥物性15例(37.7%)，其他不明原因(排除腎前性、腎后性因素以及可能腎性因素)14例(34.6%)。

三、診治情況

148例患者中能及時正確診斷者57例(38.5%)，漏診81例(54.7%)，延誤診斷者10例(6.8%)。腎臟科本科患者5例(3.4%)，已請腎內(nèi)科會診12例(8.1%)，未請腎內(nèi)科會診131例(88.5%)。

四、預(yù)后

148例患者中疾病已愈或病情平穩(wěn)，醫(yī)生建議出院88例(59.5%)，死亡3例(2.0%)，家屬放棄治療、堅持出院46例(31.1%)，回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療11例(7.4%)。余145例患者隨訪1年中，10例失訪，獲得隨訪的135例患者中，腎功能正常63例(46.7%)，腎功能異常再次入院12例(8.9%)，維持性血液透析2例(1.5%)，脫離透析3例(2.2%)，死亡55例(40.7%)。觀察期間住院患者總病死率為0．3%，其中AKI患者病死率為13.6%。

五、死亡相關(guān)因素分析

以年齡、院內(nèi)獲得性AKI、血肌酐水平、合并多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)、感染為自變量(表1)，以AKI患者是否死亡為因變量(死亡=1，未死亡=0)進(jìn)行二分類Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、合并MODS和感染進(jìn)入回歸方程(P<0.05)，見表2。

表1 變量賦值表

討 論

AKI是全球性疾病，但常常被忽略，是致死性疾病。在住院患者和社區(qū)人群中,AKI是很常見、非常嚴(yán)重的臨床綜合征,病因復(fù)雜、臨床癥狀危重、病死率高,腎功能恢復(fù)差。2015年薈萃分析[6]提示住院患者中由改善全球預(yù)后組織(Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO)標(biāo)準(zhǔn)所定義的AKI發(fā)病率為21%。需要透析支持的AKI患者總體比例小(占所有住院患者的2%，占所有AKI患者的11%)，但有12%的住院患者達(dá)到KDIGO定義的AKI I期標(biāo)準(zhǔn)(占所有AKI病例的80%)。另外，嚴(yán)重的AKI患者(如KDIGO標(biāo)準(zhǔn)Ⅲ期或需要透析的患者)具有較高的病死率(分別達(dá)到42%和46%)。由于AKI是常見的急危重癥,在普通住院患者中AKI的發(fā)病率為3%～5%；而ICU中AKI的發(fā)病率為10.8%～67%[7]。本研究結(jié)果顯示，AKI發(fā)病率為2.03%，AKI病死率為13.6%，均略低于國外報道，考慮與地域差異、人種有別等有關(guān)；此外，因樣本量有限，且為單中心研究，對結(jié)果有所影響。研究發(fā)現(xiàn)，AKI患者中老年人比例較大，考慮原因：隨著年齡增大，腎功能生理性減退，自身儲備和代償能力下降，遭到外來因素打擊后更容易發(fā)生失代償[8-9]；中老年人在藥物轉(zhuǎn)運(yùn)、代謝及排泄過程中，腎臟中毒反應(yīng)發(fā)生率是中青年人的2.5倍[10]。國際上關(guān)于AKI預(yù)后的研究相當(dāng)多的結(jié)果是75歲為研究節(jié)點(diǎn),年齡大于75歲是AKI患者住院病死率増加的獨(dú)立危險因素[11]。因此，對于老年患者，尤其年齡大于75歲的患者，應(yīng)充分評估其腎功能，避免使用腎毒性藥物及其他誘發(fā)加重AKI的因素。

表2 AKI死亡的相關(guān)影響因素的Logistic回歸分析

本研究結(jié)果顯示，院內(nèi)獲得性AKI主要分布科室為呼吸科、ICU、神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、普外科等，占住院總AKI患者的80%以上，考慮與上述科室老年、危重癥、腎毒性藥物使用、大量丟失體液等患者居多有關(guān)。同時我們發(fā)現(xiàn)，AKI患者主要發(fā)生及診治科室非腎臟內(nèi)科，且發(fā)生AKI后，僅38.5%能及時正確診斷，大部分患者未得到專業(yè)診療指導(dǎo)；且54.7%AKI患者被漏診，提示臨床科室對AKI的認(rèn)識不足、警惕性不高。

本研究結(jié)果顯示，院內(nèi)獲得性AKI患者中腎實(shí)質(zhì)性AKI所占比例為27.0%，導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)AIK的病因以藥物和感染為主，與文獻(xiàn)報道相似[12]。腎臟是人體代謝與排泄的重要器官，具有血流豐富、腎小管吸收及分泌功能、髓質(zhì)逆流倍增可使溶質(zhì)濃度升高等生理特點(diǎn)，易受到藥物毒性作用。感染尤其是膿毒血癥可通過血流動力學(xué)變化、內(nèi)毒素、炎性遞質(zhì)及對其他器官的影響導(dǎo)致AKI的發(fā)生；而腎臟是敏感的器官，腎毒性藥物對腎臟的損傷極大。因此，在臨床用藥中醫(yī)生應(yīng)充分認(rèn)識藥物的腎臟損害及藥物毒性，慎用該類藥物，以減少藥物性AKI的發(fā)生。

國外多中心AKI研究報道[13],AKI的病因腎前性占21%，而本研究結(jié)果顯示，腎前性AKI占全部AKI的60.8%，且發(fā)病原因以低心排出量為主，分析原因?yàn)楸窘M患者中老年人比例偏高，其腎功能儲備差，合并心肺疾病患者較多，易因營養(yǎng)不良、感染、手術(shù)等原因出現(xiàn)腎血流灌注不足。臨床工作中，應(yīng)加強(qiáng)科室間合作，對合并心肺疾病的老年高?；颊呒右灾匾?，盡量避免腎損害因素，在手術(shù)術(shù)前、術(shù)后對住院的危重患者需密切觀察,積極請腎臟?？漆t(yī)師會診,是降低醫(yī)源性AKI的重要手段。

目前國際上關(guān)于AKI的流行病學(xué)調(diào)查均顯示，AKI患者患病率和短期、長期病死率均較高,腎功能恢復(fù)率低,并且沒有特殊的治療可逆轉(zhuǎn)AKI的治療經(jīng)過[14-15]。本研究顯示，隨訪1年，僅46.2%AKI患者腎功能恢復(fù)正常，長期病死率高。國內(nèi)其他單中心前瞻性研究也證實(shí)MODS是AKI患者90 d病死率的獨(dú)立危險因素[16]。本研究回歸分析結(jié)果顯示，合并高齡、MODS、感染是AKI患者死亡的危險因素。無論是急性嚴(yán)重感染及嚴(yán)重創(chuàng)傷等導(dǎo)致的MODS，還是慢性疾病終末期發(fā)生的MODS，均對AKI患者的預(yù)后有明顯的負(fù)面影響。

本中心研究提示AKI在我院住院患者中發(fā)病率高，病死率高，關(guān)注度低，臨床以老年、存在基礎(chǔ)疾病及使用腎臟損害藥物的人群為主，多分布在腎臟內(nèi)科以外的臨床科室，大部分AKI患者未獲得?？漆t(yī)師的診療指導(dǎo)，總體預(yù)后較差。但因樣本量小，且為回顧性研究，故研究結(jié)果有待進(jìn)一步證實(shí)。

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Clinical features of acute kidney injury in single center in-patients

WEIZhi-qiang,CAOJuan,LIHai-tao,XUQin,YINDi,ZHOUChang-ju,ZHANGXu.

TaixingPeople’sHospital,TaizhouClinicalResearchCenterofNephrology,Taixing225400,China

ZHANGXu,E-mail:dr.zhangxu@aliyun.cn

Objective To investigate the epidemiology, etiology, clinical diagnosis and treatment of acute kidney injury (AKI) in adult patients, in Taixing People's Hospital of Jiangsu Province, to provide a basis for the prevention and treatment of AKI.Methods A cross-sectional study was conducted on AKI patients, according to the screening criteria of International society of Nephrology (ISN)-AKF "0 by 25", admitted to this hospital from March 2013 to July 2013.Results 148 patients, including 61 cases out of hospital and 87 cases in hospital respectively, were diagnosed as having AKI (2.0%). The total mortality rate was 0.3%, and the mortality rate of AKI was 13.6%. The old patients accounted for 62.8%. Only 3.4% patients suffered from AKI were treated in Department of Nephrology. Prerenal fators (60.8%) and renal factors (27.0%) as the main factors caused AKI. Meanwhile, infection (27.7%) and drug (37.7%) were main renal factors. Only 38.5% patients were diagnosed timely, 54.7% were missed, while 6.8% were delayed. 8.1% patients got consultation. There were only 59.5% discharged from hospital, and 40.5% died or abandoned. After one-year follow-up, 10 patients lost to follow-up and 39.8% patients died (41.2%). Logistic regression analysis showed that age (OR=5.409, 95%CI: 2.203-39.256), multiple organ dysfunction syndrome (MODS) (OR=16.352, 95%CI: 5.291-86.256) and infection (OR=12.354, 95%CI: 3.2651-66.128) were risk factors for prognosis.Conclusions The incidence and mortality of AKI in inpatients are high, especially in elderly patients and those with basic diseases and given renal toxicity drugs. These patients are mainly distributed in clinical departments apart from the department of nephrology, and most of them did not receive specialist diagnosis and treatment guidance. Age, combined MODS and infection are risk factors for the death of AKI patients, and the overall prognosis is poor.

Acute kidney injury; Epidemiology; Clinical feature

10.3969/j.issn.1671-2390.2017.03.008

225400 江蘇省泰興市人民醫(yī)院腎內(nèi)科 泰州市腎臟病臨床研究中心

章旭，E-mail:dr.zhangxu@aliyun.cn

2016-05-06

2017-03-02)